Boala Sever - Apofizita calcaneana

Boala Sever sau apofizita calcaneana reprezinta o inflamatie dureroasa a apofizelor calcaneene. Este clasificata alaturi de osteocondrozele nonarticulare ale copilului si adolescentului. Etiologia durerii in boala Sever este considerata a fi trauma repetitiva a structurilor apofizare slabite, indusa de presiunea exercitata de tendonul lui Achille asupra insertiei sale. Acest fenomen determina un tablou clinic de durere de calcai la un copil in crestere activa, care se agraveaza la activitate.

Durerea de calcai, diferita de cea a adultului, este foarte comuna la copii. La acei copii care experimenteaza aceasta durere cea mai frecventa cauza este o tulburare in dezvoltarea zonei posterioare a calciiului, locul de unde se prinde tendonul lui Achille. Aceasta este cunoscuta drept boala Sever sau apofizita calcaneana - inflamatia platoului de crestere. Este frecventa intre virstele 10 si 14 ani.

Cand se naste copilul cele mai multe oase sunt inca cartilaginoase, cu cateva centre de osificare. Cand calcaiul incepe sa se transforme in os apar citeva zone de osificare. Acestea se extind pentru a umple si reinlocui cartilajul. O zona se afla in centrul calcaneului si a doua in partea posterioara. Aceste doua zone prezinta cartilaj intre ele. La virsta de 16 ani, cind cresterea este aproape completa, cele doua zone osoase fuzionaza. Boala Sever este considerat a se datora distructiei sau tulburarii acestei zone de crestere.

Durerea este resimtita in spatele calcaiului. Este ameliorata cind copilul nu este activ si devine dureroasa in timpul sportului. Palparea posterioara a calciiului este dureroasa. Alergatul si saritul determina agravarea simptomelor. Unul sau ambele calciie pot fi afectate.

Daca simptomele sunt severe se indica administrare de antiinflamatoare nonsteroidiene. In cazuri severe membrul inferior poate fi imobilizat in ghips pentru 2-6 saptamini pentru a-i permite vindecarea. Boala Sever este autolimitanta iar simptomele vor disparea cind cele doua centre de osificare ale calcaneului vor fuziona.

Patogenie

Apofiza calcaneana se dezvolta ca un centru independent de osificare. Apare la baietii de 9-10 ani si fuzioneaza la 17 ani, apare la fete la virste putin mai mici. In timpul cresterii rapide din jurul pubertatii, apofiza pare a fi slabita datorita cresterii calcificarii cartilajului. Microfracturile sunt considerate a apare datorita impartirii stresului, conducind la progresia normala a vindecarii fracturii.
Aceasta teorie explica tabloul clinic si aspectul radiografic al resorbtiei, fragmentarii si sclerozei ridicate, conducind la o eventuala uniune. Radiografiile care arata fragmentarea apofizei nu sunt diagnostice deoarece exista multipli centri de osificare in apofiza normala. Totusi gradul de afectare la copiii care prezinta simptomele clinice ale bolii Sever par a fi mai pronuntate.

Cauze si factori de risc

Boala Sever este considerate a fi cauzata de rezistenta scazuta la impartirea fortelor la interfata de crestere osoasa. Studiile indica ca apofizele de tractiune au o mai mare compozitie de fibrocartilaj decit epifizele care sunt subiectul unei incarcari axiale mai mari de greutate si sunt compuse mai ales din cartilaj hialin. Anatomia apofizei calcaniene imprumuta stres semnificativ datorita orientarii sale verticale si a directiei de tragere de pe grupa puternica de muschi gastrocemieni.

Semne si simptome

Boala Sever apare mai frecvent la baietii de 10-12 ani. Prezentarea clinica tipica apartine unui copil activ fizic care acuza durere in calcii, agravata de sport, mai ales de sporturile care implica alergatul si saritul. Debutul este de obicei gradat. Frecvent durerea este ameliorata de repaus. Cind durerea continua la practicarea sporturilor si activitatile zilnice ale pacientului este indicata consultatia medicala.

Examen fizic:
Depinde de severitatea si durata afectarii. Afectarea bilaterala este prezenta la aproximativ 60% dintre cazuri. Cei mai multi pacienti experimenteaza durere la palparea profunda a tendonului lui Achille si durere la ridicarea activa a halucelui. Dorsiflexia fortata a gleznei este inconfortabila si este ameliorata de pozitia equinus pasiva. Tumefierea poate fi prezenta dar este de obicei usoara. In cazurile de lunga durata copilul poate prezenta marirea de dimensiune a calcaneului.

Evolutia bolii:
Desi nu sunt recunoscute exista sechele pe termen lung ale bolii Sever netratate. Boala Sever determina durere care limiteaza activitatile sportive, iar lasata netratata poate limita chiar si activitatile fizice zilnice simple.

Diagnostic

Studii imagistice:
Radiografia demonstreaza scleroza extinsa si fragmentarea apofizelor calcaneene. Aceste elemente observate sunt nespecifice si prezente la pacientii sanatosi. Evaluarea radiografica este benefica pentru a exclude fractura sau o tumora rara.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: patologia tendonului lui Achille, fractura calcaneana, osteomielita, fuziunea tarsului.

Tratament

Pe masura ce copilul devine implicat in activitatile sportive de la virste fragede creste incidenta sindroamelor de suprautilizare mecanica a oaselor si articulatiilor. Cind apare boala Sever determina limitarea dureroasa a activitatilor sportive ale pacientului si ingrijoreaza parintii.
Tratamentul doreste reducerea durerii si a restrictiilor fizice, precum si prevenirea recurentei. Este necesara de obicei limitarea activitatilor fizice. La pacientii cu simptome care nu sunt indeajuns de severe pentru a indica restrictia activitatilor sportive si purtarea unor pantofi speciali cu toc, participarea la programe de exercitii de intindere si administrarea judicioasa a antiinflamatoarelor nesteroidiene, reduc normal simptomele si permit continuarea participarii. Daca simptomele se agraveaza se va indica modificarea activitatilor.