Boala renală cronică diabetică

Boala renală cronică diabetică (BRCD) se definește ca prezența albuminuriei (excreție crescută de albumină), reducerea ratei de filtrare glomerulare sau existența altor anomalii structurale sau funcționale renale, pe o perioadă de minimum 3 luni, diagnosticată la un pacient cu diabet zaharat. Boala poate progresa către insuficiență renală cronică, moment în care se ia considerare supleerea renală sau transplantul renal.

Boala renală cronică face parte din categoria complicațiilor microvasculare, prezentă la 20-40% dintre pacienții diabetici după aproximativ 10 ani de la apariția afecțiunii de bază. S-a observat o asociere importantă cu retiopatia diabetică în cazul pacienților cu diabet zaharat tip 1 comparativ cu tipul 2, la care prezența retinopatiei prezintă o specificitate moderată pentru BRCD. (1, 2, 3)

Clasificarea bolii renale cronice în funcție de rata de filtrare glomerulară și de nivelul albuinuriei (Ghid KDIGO 2012) (8):

Factori de risc

Principala cauză de apariție a bolii renale cronice diabetice o reprezintă hiperglicemiile cronice necontrolate, acestea producând complicații prin următoarele mecanisme:

• Activarea căii poliol în urma căreia se formează sorbitol, edem celular și apare apoptoza
• Activarea proteinkinazei C ce produce multiple efecte adverse la nivelul vaselor
• Producție intracelulară crescută de produși finali de glicozilare avansată
• Activarea căii hexozaminei cu producerea de substanțe proinflamatoare TGF-α și PAI-1.

Un alt factor de risc important pentru BRCD îl reprezintă hipertensiunea arterială și implicit hipertensiune intraglomerulară și hiperfiltrare glomerulară. Această situație este mai des întâlnită în cazul diabetului zaharat non-insulinodependent.

Alți factori de risc:

• Sexul masculin
• Vârsta înaintată
• Fumatul
• Etnia – afro-americanii și indigenii prezintă risc de 3-6 ori mai crescut de a dezvolta comaplicația în comparație cu caucazienii. (1, 2, 3, 4, 5)

Diagnostic

Diagosticul bolii renale cronice diabetice se pune pe baza a trei criterii:

• Microalbuminurie asociată cu retinopatie diabetică proliferativă – microalbuminuria se definește ca excreția urinară de albumină/24h între 30-300mg/24h sau raportul albumină/creatinină urinară (RAC) determinat din urina spontană între 20-200 mg/g creatinină. Este de reținut faptul că RAC reprezintă o metodă simplă de determinare care poate totodată să dea rezultate fals pozitive sau negative, în funcție de concentrația urinei, fapt pentru care sunt necesare minimum 3 valori patologice în 3-6 luni pentru a putea afirma prezența albuminuriei.
• Proteinurie - rata de eliminare urinară a albuminei >300 mg/24h, sau RAC > 200 mg/g reatinină, indiferent de rata de filtrare glomerulară
• Rata de filtrare glomerulară eRFG < 60 ml/min/1,73 m2, indiferent de rata de eliminare urinară a albuminei.

Având în vedere o evoluție a diabetului zaharat de minimum 10 ani, prezența retinopatiei diabetice proliferative, a albuminuriei în absența hematuriei și reducerea progresivă a eRFG, se poate pune diagnosticul de BRCD, fără a fi însă necesară asocierea totală a acestor criterii.

În situația unei eRFG cu valori mai mici de 30 ml/min/1,73 m2 sau un declin anual al eRFG mai mare de 10 ml/min/1,73 m2, a unor complicații ce necesită terapie nefrologică, sau chiar în caz de hipertensiune rezistentă la terpia farmacologică maximală, se poate lua în calcul evaluarea de către un medic nefrolog. (1, 2, 3, 4, 5)

Îmbunătățirea controlului glicemic

• Un control glicemic menținut în limitele standard admise scade riscul de dezvoltare sau încetinește progresia bolii renale cronice diabetice.
• Valoarea hemoglobinei glicozilate trebuie menținută în jurul valorii de 7%, fără a o scădea mai mult la pacienții cu risc crescut de hipoglicemie. În cazul asocierii cu unele comorbidități cardio-vasculare, este recomandată creșterea ușoară a valorii țintă.
• Alegerea unor terapii medicamentoase hipoglicemiante cu acțiune renoprotectoare. În această categorie se numără:

• inhibitorii de SGLT2 – empagliflozin, dapagliflozin, canagliflozin – scad reabsorbția tubulară de glucoză, greutatea, tensiunea arterială, presiunea glomerulară și excreția de albumină și întârzie totodată scăderea ratei de filtrare glomerulară.
• Agoniștii de receptor GLP1 – liraglutid, semaglutid, dulaglutid.
• Inhibitori de DPP4 (dipeptidil-peptidază) – încetinesc evoluția bolii renale
• Terapie orală – metformin - recomandat a se iniția în cazul pacienților cu BRCD asociată diabetului zaharat tip 2 ce prezintă un eRFG > 45 ml/min/1, 73 m2. În situația atingerii unei valori inferioare pe parcursul terapiei, se va reevalua balanța riscuri – beneficii.

Îmbunătățirea valorilor tensionale

• Menținerea unui nivel tensional sub 140/90 mmHg este absolut necesar pentru încetinirea progresiei bolii renale cronice diabetice. În cazul unui raport albumină/creatinină urinară > 30 mg/g creatinină, se va avea în vedere o țintă sub 130/80 mmHg.
• În ceea ce privește terapia hipotensoare, clasele de medicamente de elecție sunt inhibitorii de enzimă de conversie și blocanții de receptor ai angiotensinei pentru pacienții cu eRFG < 60 ml/min/1,73 m2, respectiv RAC urinar >30 mg/g creatinină, putând fi utilizată chiar și la valori mai mari de 300 mg/g creatinină. Se va monitoriza potasemia, valoarea creatininei serice și a RAC urinar în dinamică pentru a observa eficiența terapeutică a hipotensorului ales și a progresiei BRCD. Este de reținut faptul că asocierea celor două clase de medicamente crește riscul de hiperpotasemie și injurie renală acută, motiv pentru care se preferă alegerea unui singur medicament din cele două.

Îmbunătățirea stilul de viață

• Aportul proteic - În cazul pacienților cu boală renală cronică diabetică ce nu au ajuns în stadiul de dializă, este recomandată scăderea aportului proteic la 0,8 g proteine /kgc/zi.
• Daca vorbim însă de pacienții hemodializați, necesarul proteic va fi de 1,2-1,3 g proteine/kgc/zi, iar cei cu dializă peritoneală vor beneficia de un aport proteic de 1,4-1,5 g/kgc/zi, pentru a evita un eventual caz de de nutriție proteica (sarcopenie).
• Aportul caloric – aportul caloric optim la pacienții normoponderali și subponderali cu BRCD este de aproximativ 30-35 kcal/kgc/zi, în funcție și de activitatea fizică depusă de fiecare individ. În cazul pacienților obezi, se vor avea în vedere 25 kcal/kgc/zi. Totodată, indicele de masă corporală (IMC) este recomandat a fi menținut în intervalul 18,5-24,9 kg/m2.
• Scăderea aportului de sare din alimentație – pentru un control tensional optim și scăderea riscului de fenomene cardio-vasculare, se va reduce aportul de sare la cel mult 5,84 g sare/zi.
• Scăderea aportului de potasiu și fosfați – aportul de potasiu și fosfați trebuie limitat în momentul în care rata de filtrare glomerulară eRFG atinge o valoare mai mică de 30 ml/min/1,73m2.
• Activitate fizică moderată – se recomandă efectuarea activității fizice zilnice minimum 30 minute/zi, timp de 5 zile/ săptămână. (3, 4, 5, 6, 7).

Complicații

Pe măsură ce rata de filtrare glomerulară scade, riscul de apariție al complicațiilor este tot mai mare, motiv pentru care, la valori mai mici de 60 ml/min/1,73m2 este recomandat să se inițieze screeningul pentru diagnosticul și terapia următoarelor posibile complicații:

• Hipertensiune arterial secundară reno-parenchimatoasă
• Diselectrolitemie
• &Retenție hidro-salină
• Acidoză metabolic
• Anemie secundară renală
• Hiperuricemie secundară
• Boală metabolică osoasă
• Denutriție proteică (3, 5, 6, 7, 8).