Boala polichistica hepatica

Boala polichistica hepatica este o afectiune ereditara in care se formeaza in ficat numerosi chisti de marimi variate asociati cu fibroza hepatica congenitala. Ambele conditii patologice au in comun cresterea a numeroase ducte biliare malformate.

Boala polichistica hepatica este o manifestare a bolii genetice polichistice. Prima manifestare este afectarea renala, polichistoza hepatica reprezinta cea mai frecventa manifestare extrarenala, se dezvolta mai tardiv decit cea renala, in special la femei.

Tendinta de a dezvolta chisturi multiple este probabil prezenta de la nastere, dar chistii de obicei nu devin mari si nu determina probleme decit in viata de adult. Chistii pot fi foarte mici, nu mai mari decit un ac de gamalie dar pot ajunge si la dimensiuni de 10 cm in diametru. Ficatul poate ramine la aceleasi dimensiuni, sau poate deveni marit de volum. Organul isi mentine functiile sale, boala nefiind considerata ca ar scurta durata de viata.

Boala polichistica hepatica este mai frecventa odata cu inaintarea in virsta, dar este totusi o afectiune rara, afectind 1% din populatie.
Femeile tind sa prezinte chisti mai numerosi si de dimensiuni mari, conditie asociata cu nivelele crescute de estrogen.

Boala polichistica hepatice debuteaza la pubertate, simptomele devenind mai evidente spre virsta de 30 de ani. Majoritatea persoanelor bolnave sunt diagnosticate intre 40 si 50 de ani. Abdomenul destins, dureros si hepatomegalia sunt frecvent asociate cu boala. De multe ori boala este descoperita accidental sau in timpul diagnosticului de rinichi polichistic. Aproape toate persoanele cu rinichi polichistic vor prezenta si chisti hepatici.

Testele de laborator precum cele functionale hepatice si renale sunt prima investigare efectuata. Testele functionale hepatice sunt utile pentru evidentierea unei distructii hepatice, malfunctii sau a unei hepatite. Acestea masoara nivelul anumitor enzime si proteine din singe care se pot modifica atunci cind ficatul este afectat. Se mai folosesc si teste imagistice, cum ar fi echografia, rezonanta magnetica si computer tomografia.

Chistii necesita rar tratament. Daca este indicata poate fi folosita enucleerea laparoscopica a celor prea mari. In cazuri rare cu chisti multipli, cind ficatul este marit excesiv de volum si dureros, este indicat transplantul hepatic. Tratamentul este ales in functie de prezenta implicarii polichistice renale sau absenta.

Patogenie si cauze

Boala polichistica hepatica este determinata de mutatii aparute in genele PKD. Gene PKD1 codeaza sinteza unei proteine - policistina care este exprimata pe membrana plasmatica a celulelor renale tubulare, pancreatice si epiteliul celulelor ductelor biliare, precum si in celulele tegumentului. O alta gena PKD2 prezinta unele similaritati cu PKD1. Genele Pkd 1 si 2 interactioneaza intre ele si sunt interdependente.

Boala polichistica hepatica face parte din maformatiile ductale plate, de aceea se asociaza cu fibroza hepatica congenitala si sindromul Caroli. Boala mai poate fi asociata si cu sindromul Peutz-Jeghers.

Chistii hepatici sunt derivati din epiteliul biliar si dependenti de secretina. Deriva si din hamartroamele biliare si pot avea initial comunicari cu arborele biliar.

Semne si simptome

Chistii sunt mai frecventi la femei decit la barbati si cresc cu virsta in special in cadrul menopauzei. Estrogenul din postmenopauza induce gresterea chistilor. Chistii hepatici sunt mari in boala polichistica autosomal dominanta si sunt asociati cu boala polichistica renala severa. In boala transmisa autosomal dominant chiar si in absenta chistilor exista dilatatii ale ductelor biliare. Chistii hepatici sunt prezenti la 25-35% dintre pacientii cu boala polichistica autosomal dominanta renala.

Atingerea hepatice este in general asimptomatica insa poate evolua cu complicatii determinate de infectii si compresiune.

Tabloul clinic poate cuprinde in functie de severitatea bolii:
- hipertensiunea portala cu dezvoltarea de varice si hemoragia variceala
- calcificari hepatice
- icter obstructiv, scaune hipocolice, urini hipercrome, prurit
- colelitiaza, infectii mai ales la cei cu insuficienta renala (Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas si Salmonella)
- ascita, abces hepatic, obstructia venelor hepatice si a venei cave inferioare
- rupturi si singerari ale chistilor
- transformare maligna: chistadenomul pancreatic, adenomul ampular
- durere abdominala, distensie masiva, satietate precoce
- regurgitatii, pirozis, dispnee, hemoroizi
- greata, fatigabilitate.

Alte manifestari extrarenale si hepatice ale bolii polichistice cuprind:
- atingeri la nivelul pancreasului si a veziculelor seminale, rare
- anevrismele arterelor cerebrale, coronariene, aortei toracice sau abdominale
- prolaps de valva mitrala, diverticuloza colonica.

Anevrismele vasculare cerebrale sunt prezente la 20-30% dintre pacientii cu boala polichistica autosomal dominanta, de cinci ori mai frecvente decit in populatia generala. Sunt simptomatice sau nu. Exista agregabilitate familiala specifica pentru aceasta localizare. Pacientul cu boala polichistica care provine dintr-o familie in care exista un caz cu anevrism vascular cerebral are risc de cinci ori mai mare fata de alti pacienti cu boala polichistica de a dezvolta aceeasi complicatie vasculara.

Tratament

La majoritatea pacientilor nu este necesar tratamentul. Acesta este indicat cind apar complicatiile sau cind este afectata calitatea vietii.

Chisturile voluminoase pot fi evacuate si instilate cu alcool prin interventie radiologica. A fost folosita cu succes si tetraciclina. Drenajul ca singur procedeu nu este indicat, deoarece chistul se reface imediat. Este insa util pentru chisturile infectate.

Eliminarea chirurgicala a continutului lichid al chistului poate fi complicata cu formarea de ascita masiva.

Punctia transcutana echochidata cu evacuare si sclerozare a chisturilor, complicate prin infectie sau hemoragie. Punctia laparoscopica, marsupialiarea chisturilor sunt alte metode care pot fi folosite. In cazuri severe se indica transplantul hepatic.

In interiorul chisturilor s-a observat o intensa activitate hormonala: hormon antidiuretic, factor epidermal de crestere, substante lipofile ce induc acumularea de cAMP, toate acestea determinind acumularea de lichid intrachistic si proliferare celulara crescuta.

Exista agenti terapeutici aflati inca in studiu, ce interfereaza cu aceste mecanisme:
- antagonisti de receptori de vasopresina
- rapamicina, somatostatin (inhiba secretia de clor in interiorul chisturilor si reduce umplerea chisturilor
- inhibitorii de caspasa (interfereaza cu proliferarea celulara).

Prognostic si evolutie

Boala polichistica autosomal dominanta prezinta o expresivitate fenotipica ariabila in mare parte explicata de variabilitatea genotipica. Manifestarile extra-renale apar sau nu in diferite combinatii si cu diferite grade de gravitate chiar la membrii afectati din cadrul aceleasi familii. Dea asemenea complicatiile de la nivelul chisturilor renale.

In consecinta pacientii pot fi asimptomatici de la nastere sau asimptomatici pina in decada a opta de viata. Exista o mare variabilitate si in ceea ce priveste viteza de degradare a functiei renale. Unii indivizi necesita terapie de substitutie renala din decada a doua - a treia de viata, altii nu dezvolta insuficienta reala cronica sau nu progreseaza pina la faza terminala.
Intre aceste extreme se situeaza marea majoritate a pacientilor.