Boala pilonidala

Boala pilonidala este o infectie cronica a pielii din regiunea sacrococcigeana. Se dezvolta ca un chist - chistul pilonidal pe sacrum, la baza liniei interfesiere. Acesta apare initial ca unul sau mai multe sinusuri mici, din care pot iesi la suprafata fire de par. Chistul pilonidal este dureros, facand mersul si adoptarea pozitiei in sezut dureroase. Frecvent se infecteaza, eliminand puroi si sange.

Chistul pilonidal este intalnit adesea la tineri intre varstele de 15 si 35 de ani, dupa pubertate, atunci cand hormonii sexuali afecteaza glandele pilosebacee si modifica dezvoltarea normala a firelor de par corporale. Dezvoltarea bolii pilonidale este rara dupa 40 de ani. Este frecventa la persoanele obeze.

Rata de incidenta a bolii pilonidale este de 0,7%. Barbatii sunt afectati de patru ori mai frecvent decat femeile. Debutul apare la varste mai tinere la femei datorita instalarii pubertatii mai devreme. Incidenta este afectata si de caracteristicile firelor de par, cum ar fi viteza cresterii acestora, grosimea, asprimea. Persoanele albe sunt afectate mai frecvent decat cele apartinand rasei africane sau asiatice. Factorii de risc asociati sunt perioada prelungita in pozitie sezuta, transpiratia excesiva, igiena deficitara, frictiunea la acest nivel, obezitatea si trauma.

Simptomele si semnele variaza de la o simpla gropita in piele pana la o masa larga, dureroasa. Frecvent zona va drena fluid care poate fi de aspect clar, hemoragic sau cu puroi. Prin infectare zona afectata va deveni rosie, sensibila, iar puroiul eliminat urat mirositor. Infectia poate determina si instalarea febrei, grata si stare de rau generala.

Tratamentul depinde de forma clinica a bolii. Un abces acut este tratat prin incizie si drenaj pentru a elibera puroiul si a reduce inflamatia si durerea. Un sinus pilonidal cronic va avea nevoie de excizie sau deschidere chirurgicala. Boala recurenta trebuie tratata chirurgical. Procedurile variaza de la deschiderea sinusurilor pana la excizie si posibila inchidere prin flapsuri. Operatiile extinse necesita perioade lungi de recuperare. Daca plaga este lasata deschisa va necesita comprese si pansamente pentru a o mentine curata. Desi perioada de vindecare tine cateva saptamani, rata de succes pentru plagile deschise este mai mare.

Patogenie

Dupa instalarea pubertatii, hormonii sexuali afecteaza glandele pilosebacee si secundar foliculii de par devin distensionati cu keratina. Ca rezultat se dezvolta foliculita care determina edemul si ocluzia foliculara. Foliculii infectati se extind si rup in tesutul subcutanat determinand abcesul pilonidal. Rezultatul este un traiect sinusal care duce in profunzime in spatiul subcutanat.

In 90% din cazuri directia traiectului sinusal este centripet, corespunzand cu directia de crestere a firului de par. De obicei foliculul implicat este la 5-8 cm de anus. In cazuri rare sinusul este localizat caudal si se gaseste la 4-5 cm fata de anus. Sinusul lateral comunicant este creat atunci cand abcesul pilonidal dreneaza spontan la suprafata pielii. Traiectul sinusal primitiv din santul interfesier devine un tub epitelizat. Tractul lateral devine un sinus granular care se deschide.
Firele de par implicate sunt atrase in sinusul pilonidal prin frictiune si miscarea feselor ori de cate ori pacientul se aseaza sau merge.

Examinarea fizica medicala arata un manunchi de fire de par care rasare din regiunea interfesiera. Acest par care este sechestrat determina instalarea unei reactii de tip corp strain si infectie. Rar alti corpi straini decat parul uman pot determina aceasta boala. S-au raportat cazuri in care parul sechestrat nu provenea de la gazda si erau pene de pasare dintr-o patura cu pene.

Sinusul pilonidal poate apare in mai multe zone corporale, dar cel mai frecvent este descoperit in regiunea sacrococcigeana, la baza superioara a liniei interfesiere, la 5 cm de anus.

Factori predispozanti pentru declansarea bolii pilonidale:

• varsta pubertara - implicarea hormonilor sexuali
• sexul masculin, igiena deficitara
• transpiratia excesiva, tenul acneic
• persoanele obeze, trauma regiunii
• frictiunea si adoptarea prelungita a pozitiei de sezut.

Semne si simptome

Desi boala pilonidala se poate manifesta ca un abces, un sinus pilonidal, un sinus cronic sau recurent sau un sinus pilonidal perianal, cea mai frecventa manifestare a bolii este aparitia unei mase fluctuante, dureroase in regiunea sacrococcigeana. Initial 50% dintre pacienti vor prezenta un abces pilonidal in directia cresterii firelor de par si infectie sinusala.

Durerea si eliminarea de puroi din traiectul sinusal este intalnita la 70-80% din cazuri si sunt simptomele cele mai frecvente. In stadiile initiale inaintea dezvoltarii unui abces este prezenta doar celulita sau foliculita. Abcesul se formeaza cand o foliculita se extinde in tesutul subcutanat, atunci cand un granulom de corp strain devine infectat. Cavitatea subcutanata si sinusul secundar orientat lateral sunt tapetate de tesut granular si doar traiectul sinusal interfesier primitiv este epitelizat.

Diagnosticul sinusului pilonidal poate fi facut prin identificarea deschiderii foliculare epitelizate care este palpata ca o zona de indurare profunda sub pielea regiunii sacrale. Aceste traiecte au o directie centripeta de obicei. Atunci cind traiectele sunt orientate caudal poate fi prezent sepsisul perianal.

Diferentierea intre boala pilonidala si fistula anala si hidroadenita poate fi dificila. In diagnosticul diferential intra si furunculul, granulomul sifilitic, granulomul tuberculos si osteomielita sacrala cu sinus de drenaj.

Boala pilonidala recurenta este intalnita cel mai adesea dupa incizia si drenajul abcesului pilonidal. In acest caz sinusul pilonidal nu a fost excizat si este inca prezent dupa ce cavitatea abcesului se vindeca, precipitand recurenta. Dupa excizia chirurgicala foliculii de par au fost inlaturati si nu mai reprezinta factorii de declansare a recurentei sinusului pilonidal. Se considera ca baza unei plagi chirurgicale nevindecate se va umple cu tesut granular, par si resturi tegumentare, reprezentind un nou inceput pentru reactia de corp strain care cauzeaza boala cronica. Aceasta teorie alaturi de anatomia intergluteala predispozanta care atrage parul in cavitatea sinusului pilonidal sau plaga chirurgicala este considerata a precipita boala extensiva recurenta si cronica.

Sinusul endoanal este o forma rara a bolii pilonidale care afecteaza direct pielea perianala sau poate apare circumferential in jurul anusului, implicand pielea anala. Au fost descrise trei cauze ale bolii pilonidale perianale.

• Prima, sinusul pilonidal coboara caudal, determinand formarea unei fisuri sau fistule comunicative cu canalul anal.
• A doua, parul poate intra in plaga care este in curs de vindecare a unei fistule anale tratate chirurgical.
• A treia, parul poate fi atras, penetrand anodermul normal si producand o reactie de corp strain asemanatoare cu cea observata in regiunea sacrococcigiana.

Tratament

Terapia medicala

Injectarea sinusurilor pilonidale cu fenol
Este o tehnnica terapeutica practicata mai ales in Europa. Fenolul sterilizeaza traiectul sinusului si inlatura parul sechestrat. Injectiile cu fenol pot fi combinate cu excizia locala a sinusului. Vindecarea plagii necesita de obicei 4-8 saptamani. Incidenta recurentei este raportata la 9-27%, asemanatoare celei urmate dupa excizia simpla si pansarea plagii. Datorita raspunsulului inflamator sever la fenol, pacientii sunt internati peste noapte. A doua zi pacientului ii este permis sa se intoarca acasa cu instructiuni de a face baie zilnic si de a pastra zona barbierita.

Terapia chirurgicala

Boala pilonidala este impartita in trei categorii pentru a determina abordarea chirurgicala cea mai eficienta:

• abcesul pilonidal acut
• boala pilonidala cronica
• boala pilonidala recurenta.

Abcesul pilonidal
Este abordat prin incizie, drenaj si chiuretajul cavitatii abcesului pentru a inlatura parul si resturile tegumentare. Aceasta interventie poate fi efectuata la cabinetul de chirurgie sau de primire urgente, sub anestezie locala. Incizia se va face lateral fata de linia mediana. Plagile liniei mediana se vindeca greu, sunt interfesiere si permit frictiunea mecanica. Plaga trebuie curatata zilnic la dus si barbierita, pentru a preveni reintrarea parului in plaga.

Tratamentul zonei afectate continua trei luni, chiar dupa vindecarea completa a plagii. In peste 905% din cazuri plaga se vindeca complet dupa o luna. La 60% dintre pacienti incizia si drenajul fara chiuretaj determina vindecarea plagii in 10 sapatamani. Dintre acesti pacienti 40% vor dezvolta sinus pilonidal recurent, care va necesita tratament ulterior.

Drenajul abcesului nu este un tratament curativ. Studiile au aratat ca 85% dintre pacienti necesita interventii chirurgicale ulterioare. Excizia nodulului pilonidal la momentul abcedarii reduce recurenta cu 15%.

Sinusul pilonidal cronic
Este termenul aplicat pentru pacientii care au avut un abces drenat sau un sinus pilonidal. Se refera si la sinusul pilonidal asociat cu eliminare cronica de puroi dar fara un abces acut.
Tratamentul chirurgical pentru un sinus pilonidal cronic necomplicat include excizia cu inchiderea primara a plagii, excizia cu lasarea deschisa a traiectului, excizia profunda sacrala, incizie si marsupializare si injectarea cu fenol.

Inchiderea primara a plagii fata de vindecarea la a doua interventie cu lasarea plagii deschise sunt cele doua optiuni principale pentru un sinus pilonidal cronic. Diferentele dintre cele doua procedee se identifica in functie de vindecare si recurenta bolii.
Desi inchiderea primara are un potential crescut pentru vindecarea plagii daca nu a aparut infectia, necesita din partea pacientului reducerea a numeroase activitati pana cand plaga se vindeca complet - 10 saptamani. Rata de esec pentru vindecare este la 16%,eoarece inchiderea primara nu elibereaza complet tesutul de tensiune iar plaga este considerata contaminata in ciuda exciziei si debridarii.

Tehnica exciziei si inchiderii plagii la a doua inteventie necesita o perioada lunga de vindecare dar este asociata cu o rata a recurentei scazuta. Perioada medie de vindecare este de doua luni. Rata de recurenta este de 8%. Desi exista avantaje, aceasta metoda necesita observare permanenta si terapie midicala prelungita a plagii.

Marsupializarea este o tehnica de compromis intre inchiderea plagii primara si inchiderea secundara. Motivul este evitarea infectiei si dehiscentei dupa inchiderea primara, precum si pansarea repetata a plagii. Marsupializarea lasa pacientului o plaga mai redusa in diametru. Prin suturarea orificiului plagii este prevenita infectarea si este recuperat tesutul subcutanat, cu o perioada de vindecare mai scurta. Vindecarea este completa la sase saptamani, iar recurenta este de 4-8%. Pacientul trebuie sa mentina plaga in continuare curata si barbierita.

Plastia sacrococcigeana
Plagile complexe care au necesitat excizii largi sunt reconstruite prin folosirea de muschi sau benzi miocutanate. Acestea sunt mai putin susceptibile la infectie si au o vascularizatie care promoveaza vindecarea plagii.