Boala Paget mamara si extramamara

Boala Paget este denumita dupa Sir James Paget, un chirurg englez care a descoperit pentru prima data boala in 1877. Boala Paget poate fi mamara sau extramamara. Boala mamara apare aproape exclusiv la femei, desi au fost raportate si afectari ale glandelor mamare la barbati. Pacientii cu boala Paget mamara prezinta eruptie eczematoasa, cronica pe mamelon si zona areolara. Boala trebuie diagnosticata adecvat fata de alte dermatoze inflamatorii benigne si pentru a detecta un cancer al sinului.

Boala Paget extramamara afecteaza glandul penisului, vulva si pielea. Elementele histologice ale celor doua forme ale bolii sunt similare, totusi patogeneza este diferita. Acest proces patologic afecteaza pielea genitala, perianala si alte regiuni cutanate bogate in glande apocrine. Debuteaza ca un adenocarcinom primar cutanat, epidermul devine infiltrat cu celule neoplazice cu diferentiere glandulara. Celulele tumorale origineaza din ductele glandelor apocrine sau din celulele stem keratinocitice. 25% din tumori sunt asociate cu neoplasm in situ sau invaziv. Neoplasmele asociate cu carcinomul anexelor cuprind: carcinomul glandelor Bartolin, al uretrei, vaginului, cervixului, endometrului, prostatei.

Boala Paget mamara este un carcinom intraductal al sinului cu extensie retrograda in epidermul adiacent prin ductele mamare epitelizate. Celulele maligne-Paget infiltreaza si prolifereaza in epiderm determinind ingrosarea mamelonului si a areolei. Aceste tumori sunt derivate din epiteliul luminal lactoferic al sinului.

O jumatate dintre pacientele cu boala Paget prezinta o masa palpabila la sin asociata cu metastaze ale nodulilor limfatici axilari. Doua treimi dintre pacientii cu limfadenopatie axilara raporteaza si o masa palpabila in sin. Supravietuirea depinde de prezenta sau absenta unei tumori palpabile in sin. Cind este prezenta prognosticul este nefast. 60% dintre pacientii cu boala Paget mamara prezinta masa detectabila in sin. Rata de supravietuire la acestia este de 40% la 5 ani si 30% la 10 ani. Decesul prin metastaze este de 60% la 10 ani. Supravietuirea pacientilor cu boala Paget si fara masa palpabila in sin este de 94% la 5 ani si 90% la 10 ani.

Mastectomia radicala sau modificata si exereza nodulilor axilari limfatici reprezinta terapiile indicate pentru pacientii cu boala Paget mamara cu masa palpabila in sin. Carcinomul in situ este descoperit la 65% dintre pacienti. Numarul de pacienti tratati prin metode mai conservative: excizia mamelonului, excizia conica, radioterapie este mic. Pacientii care sufera excizie in con si terapie cu tamoxifen au recurente dupa 5 ani, unii dezvolta metastaze. De aceea excizia in con nu este suficienta pentru pacientii cu boala limitata doar la mamelon.

Excizia locala larga cu excizia ganglionara axilara este recomandata pentru pacientii cu sau fara masa palpabila clinic. Terapiile conservative includ combinatia dintre excizia mamelonului, excizia partiala a sinului si radioterapia. Radioterapia nu poate controla intotdeauna cancerul de sin ocult, totusi poate fi folosita la pacientii care refuza mastectomia.

Pentru boala extramamara excizia chirurgicala a epidermului implicat este cel mai eficient tratament. Leziunile extramamare se extind peste marginile vizibile, astfel pielea trebuie examinata prin sectiuni transverse sau verticale. Biopsiile multiple anterior exciziei ajuta la interventia chirurgicala precisa. Boala multifocala necesita microchirurgie Mohs. Recurenta dupa excizia standard chirurgicala este de 30-60%, iar dupa chirurgia micrografica Mohs este de 8-26%. Durata scursa pina la recurenta este de 2,5 ani in medie.

Diagnostic

Studii imagistice.
Radiografia mamara arata microcalcificari subareolare care ajuta la evaluarea si localizarea carcinomului de sin clinic ocult, nonpalpabil, alterarea arhitecturii sinului, ingrosarea mamelonului si a areolei prin edem, modificari ale mamelonului intr-o minoritate dintre pacienti.
Citologia prin razuire este o metoda neinvaziva de diagnostic rapid si de screening al pacientilor. Mamelonul este razuit cu o lamela de sticla iar stratul celular obtinut este colorat Giemsa sau Papanicolau. Prezenta unor celule mari cu raport nucleu-citoplasma ridicat, de forma acinara si vacuole intracitoplasmatice este diagnostica pentru boala maligna Paget. Prin metode imunohistochimice se detecteaza prezenta de mucina epiteliala si imunoperoxidaza.
Se practica si biopsia excizionala sau punctia tesutului afectat mamar.
Examen histologic. Epidermul prezinta hiperkeratoza, parakeratoza si acantoza. Infiltrarea cu celule tumorale, mari, ovale cu mucina in straturile epidermului. Celulele Paget sunt aranjate in cuib sau formatiuni ductale. In leziunile ulcerate epidermul este inlocuit total de catre celulele tumorale. Celulele Paget nu invadeaza dermul direct ci se extind dea lungul glandelor sudoripare si foliculare.

Boala Paget mamara este clasificata in 4 stadii clinice:
- stadiul 0 - leziunea limitata la epiderm fara carcinom in situ al sinului
- stadiul 1 - leziune asociata cu carcinom ductal in situ imediat sub mamelon
- stadiul 2 - leziunea asociata cu carcinom in situ ductal extensiv
- stadiul 3 - leziunea asociata cu carcinom ductal invaiv.
Dintre toti pacientii cu boala Paget mamara, 40-50% au fie stadiu 1 sau 2. Acesti pacienti nu au tumora palpabila in sin. O tumora palpabila reprezinta stadiul 3, iar la peste jumatate dintre pacienti se asociaza cu limfadenopatie axilara.

Pentru pacientii cu boala extramamara examinarea include:
- inspectia completa a pielii corpului
- palparea nodulilor limfatici
- examinarea rectala
- sigmoidiscopia, cistoscopia.
Aditional femeile necesita examinare pelvica cu testul Papanicolau, examinarea sinilor si colposcopie.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: amiloidoza cutanata nodulara localizata, dermatita de contact, boala Bowen, eruptiile medicamentoase, melanomul malign, adenomul ductal mamelonar, adenomatoza eroziva a mamelonului, melanom malign in situ, cndidoza cutanata, lichen simplex cronic, placi de psoriazis, tinea cruris, intertrigo, carcinom celular bazal.

Semne si simptome

La femeile cu boala Paget mamara virsta variaza intre 24-84 de ani, cu media de diagnostic de 55 de ani. Boala mamara apare aproape exclusiv la femei, desi au fost raportate si afectari ale glandelor mamare la barbati. Pacientii cu boala Paget mamara prezinta un istoric lung de leziuni eczematoase ale pielii sau dermatita persistenta a mamelonului si zonei adiacente.

Leziunile eczematoase ale pielii in afectarea mamara sunt asociate cu urmatoarele simptome:
- eritem, descuamare, prurit, senzatie de arsura
- ulceratie, debacluri serosanguinolente prin canalele mamelonare
- singerare, excoriatii prin scarpinare
- retractia mamelonului sau prezenta unor noduli palpabili indica cancerul de sin
- leziunile au dimensiuni de la 3 mm pina la 15 cm in diametru
- se descrie si invaginarea mamelonului
- afectarea este obligatorie unilaterala
- rezolutia si recurenta unor vezicule mici.
Simptomele de durere, prurit si senzatie de arsura la nivelul sinului necesita adresabilitate imediata la medic.

Doua treimi dintre pacientii cu limfadenopatie axilara raporteaza si o masa palpabila in sin. Supravietuirea depinde de prezenta sau absenta unei tumori palpabile in sin. Cind este prezenta prognosticul este nefast. 60% dintre pacientii cu boala Paget mamara prezinta masa detectabila in sin. Rata de supravietuire la acestia este de 40% la 5 ani si 30% la 10 ani. Decesul prin metastaze este de 60% la 10 ani. Supravietuirea pacientilor cu boala Paget si fara masa palpabila in sin este de 94% la 5 ani si 90% la 10 ani.

Leziunile extramamare ale bolii Paget cuprind:
- cei mai multi pacienti au doar prurit in zona afectata fara alte simptome
- se descrie de obicei o leziune excematoasa inghinala, in zona genitala, perineala sau perianala
- simptomul cel mai intilnit este pruritul intens
- durerea si singerarea apar la leziunile cu evolutie indelungata
- initial se observa doar un usor eritem, crustificare si cresterea macerarii pielii afectate
- pruritul conduce la excoriatii proeminente si lichenificare.

Tratament

Terapia in boala mamara Paget.
Mastectomia radicala sau modificata si exereza nodulilor axilari limfatici reprezinta terapiile indicate pentru pacientii cu boala Paget mamara cu masa palpabila in sin. Carcinomul in situ este descoperit la 65% dintre pacienti. Numarul de pacienti tratati prin metode mai conservative: excizia mamelonului, excizia conica, radioterapie este mic. Pacientii care sufera excizie in con si terapie cu tamoxifen au recurente dupa 5 ani, unii dezvolta metastaze. De aceea excizia in con nu este suficienta pentru pacientii cu boala limitata doar la mamelon.

Excizia locala larga cu excizia ganglionara axilara este recomandata pentru pacientii cu sau fara masa palpabila clinic. Terapiile conservative includ combinatia dintre excizia mamelonului, excizia partiala a sinului si radioterapia. Radioterapia nu poate controla intotdeauna cancerul de sin ocult, totusi poate fi folosita la pacientii care refuza mastectomia.

Terapia in boala extramamara Paget.
Pentru boala extramamara excizia chirurgicala a epidermului implicat este cel mai eficient tratament. Leziunile extramamare se extind peste marginile vizibile, astfel pielea trebuie examinata prin sectiuni transverse sau verticale. Biopsiile multiple anterior exciziei ajuta la interventia chirurgicala precisa. Boala multifocala necesita microchirurgie Mohs. Recurenta dupa excizia standard chirurgicala este de 30-60%, iar dupa chirurgia micrografica Mohs este de 8-26%. Durata scursa pina la recurenta este de 2,5 ani in medie.

Prognostic.
Supravietuirea depinde de prezenta sau absenta unei tumori palpabile in sin. Cind este prezenta prognosticul este nefast. 60% dintre pacientii cu boala Paget mamara prezinta masa detectabila in sin. Rata de supravietuire la acestia este de 40% la 5 ani si 30% la 10 ani. Decesul prin metastaze este de 60% la 10 ani. Supravietuirea pacientilor cu boala Paget si fara masa palpabila in sin este de 94% la 5 ani si 90% la 10 ani.