Boala Lobstein - Boala oaselor de sticlă

Boala Lobstein mai poartă denumirea şi de osteogenesis imperfecta sau „boala oaselor de sticlă” şi este o boală cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă. Incidenţa sa ese de 1 la 10.000 ȋn populaţia generală.

O persoană cu această patologie va fi afectată toată viaţa, patologia neavând tratament.

Pe lȃngă fragilitatea osoasă, persoanele afectate vor prezenta şi slăbiciune musculară, tulburări de auz, fatigabilitate, hiperlaxitate ligamentară, oase ȋncurbate, scolioză, sclere albastre, dentinogenesis imperfecta şi talie mică.

Acest sindrom apare consecutiv unei mutaţii ce afectează producţia de colagen a organismului. Nu este determinată de rahitism sau tulburări de nutriţie.

Etiologie

Etiologia bolii Lobstein este reprezentată de o mutaţie la nivelul colagenului de tip I ce determină o predispoziţie ȋn apariţia de modificări scheletice şi fracturi osoase consecutiv unor traumatisme minore.
Majoritatea cazurilor sunt determinate de mutaţia dominantă a genei colagenului tip I: COL1A1 sau COL1A2. Alte tipuri sunt determinate de mutaţia proteinelor asociate cartilajelor CRTAP sau LEPRE1. Acest tip de mutaţie se transmite ȋn mod recesiv.
Nu există diferenţe ȋn ceea ce priveşte frecvenţa pe sexe sau grupuri etnice.
Aproximativ 35% din copiii cu boala Lobstein se nasc ȋntr-o familie fără istoric familial.
Există descrise ȋn literatura medicală pȃnă la 8 tipuri diferite. Aceste tipuri variază prin severitate de la o formă letală la o formă uşoară.
Complicaţiile ulterioare depind de gradul de severitate.
O persoană ce prezintă o formă uşoară a bolii poate prezenta cȃteva fracturi pe parcursul vieţii, pe cȃnd o alta ce prezintă o formă severă poate prezenta chiar sute de fracturi.

Tablou clinic

Din punct de vedere clinic, boala prezintă opt tipuri.

Tipul I - forma uşoară

• Prezintă fragilitate osoasă, sclere albastre, surditate presenilă;
• De obicei deformaţiile scheletice lipsesc;
• Este cea mai frecventă formă de boală Lobstein ȋntȃlnită la mai mult de 50% din pacienţi;
• Fragilitatea osoasă este uşoară, fracturile sunt puţin frecvente, iar deformarea membrelor este minimă;
• Copilul poată sa nu prezinte nici o fractură pȃnă cȃnd nu ȋncepe să meargă;
• Pot fi prezente luxaţiile humerale şi de cot;
• După atingerea maturităţii incidenţa fracturilor scade considerabil;
• Talia este medie sau mică, dar se menţine ȋn limite normale vȃrstei;
• Dentinogenesis imperfecta lipseşte de obicei;
• Tipul I este autozomal dominant - poate fi dobȃndit de la părinţi sau poate rezulta consecutiv unei mutaţii spontane;
• Testele biochimice identifică o cantitate redusă de colagen tip I, dar normal structural;
• Tratamentul cu biofosfonaţi nu se recomandă de rutină.

Tipul II

• forma cea mai severă
• Ȋn perioada neonatală este severă; se caracterizează prin prezenţa fracturilor osoase, a deformaţiilor scheletice la care se adaugă sclere de culoare ȋnchisă;
• La naştere, copiii cu această formă de boala Lobstein prezintă membre scurte, torace mic şi cranii moi;
• Examenul radiologic identifică caracteristici precum corpi vertebrali drepţi, oasele femurale scurte, coastele deformate şi scurte, malformaţii ale oaselor lungi;
• Fracturile din timpul vieţii intrauterine afectează de obicei craniul, oasele lungi şi vertebrele;
• Scelerele sunt albastru foarte ȋnchis sau gri;
• Plămȃnii sunt slab dezvoltaţi;
• Greutatea la naştere este mică;
• Sunt frecvente dificultăţile ȋn respiraţie sau ȋnghiţire;
• Macrocefalia poate fi prezentă;
• Copiii cu această formă de boală de obicei decedează la cȃteva săptămȃni de la naştere, cauza decesului fiind reprezentată de complicaţii cardiace sau respiratorii;
• Sfatul genetic este recomandat pentru părinţii unui copil cu boala Lobstein tipul II.

Tipul III

• Fracturile sunt prezente ȋncă de la naştere;
• Se asociază cu deformaţii osoase progresive, talie mică, sclere albastre, defecte de dentiţie şi surditate;
• Este forma cea mai severă pentru copiii ce supravieţuiesc perioadei neonatale;
• Gradul de fragilitate osoasă variază foarte mult;
• Acest tip prezintă modificări ale structurii normale a colagenului de tip I;
• La naştere, copiii prezintă membre scurte şi ȋncurbate, torace mic şi craniu moale;
• Tulburările ȋn respiraţie şi deglutiţie sunt foarte frecvente;
• Pot fi prezente multiple fracturi ale oaselor lungi la naştere, inclusiv fracturi costale;
• Copiii prezintă hipostatură, avȃnd ȋn general ȋn jur de 102 cm;
• Deformări ale coloanei vertebrale tip scolioză sau ale cutiei toracice sunt frecvent prezente;
• Capul este de obicei mare ȋn comparaţie cu restul corpului;
• Faţa triunghiulară este caracteristică;
• Sclerele pot fi albe, albastre, violet sau gri;
• Dentinogenesis imperfecta este frecvent ȋntȃlnită;
• Sfatul genetic este recomandat părinţilor asimptomatici;
• Tratamentul ar trebui să maximizeze mobilitatea şi funcţia, să crească masa osoasă şi forţa msuculară.

Tipul IV

• Sclerele sunt normal colorate, deformaţiile osoase sunt uşoare, ȋnsă riscul de apariţie a fracturilor la traumatisme minime şi a anomaliilor de dentiţie persistă;
• Severitatea este una moderată;
• Diagnosticul poate fi pus la naştere, dar de cele mai multe ori e pus mai tȃrziu;
• Persoanele cu această formă prezintă o ȋntȃrziere marcată ȋn creştere, ceea ce ȋi diferenţiază de cei cu tipul I;
• Ȋncurbarea oaselor lungi este frecventă, dar mai puţin severă decȃt ȋn tipul III;
• Sclerele sunt de obicei albastru deschis, dar intensitatea variază;
• Ȋnălţimea poate fi mai mică decȃt media ȋn relaţie cu vȃrsta;
• Femurul şi humerusul au dimensiuni mai reduse;
• Pot fi prezente modificări precum fracturi, compresii vertebrale, scolioză, hiperlaxitate ligamentară;
• Dentinogenesis imperfecta poate fi prezentă;
• Această formă se transmite autozomal dominat şi apare consecutiv unui defect de structură a colagenului de tip I;
• Tratamentul ar trebui să maximizeze mobilitatea şi funcţia, să crească densitatea osoasă şi forţa musculară.

Tipul V

• Este o formă moderată, similară cu tipul IV ȋn ceea ce priveşte frecvenţa fracturilor şi a diformităţilor scheletului;
• O caracteristică importantă a acestui tip o reprezintă formarea de calusuri hipertrofice la nivelul oaselor lungi la nivelul focarelor de fractură;
• Calusurile hipertrofice se pot forma uneori şi spontan;
• Apariţia calcificării membranei interosoase dintre ulnă şi radius determină limitarea rotaţiei şi poate cauza dislocarea capului radial;
• Femeile cu acest tip de boală trebuie investigate pentru prezenţa de calusuri hipertrofice la nivelul osului iliac;
• Se transmite autozomal dominant şi reprezintă 5% din toate tipurile de boală.

Tipul VI

• Este extrem de rar;
• Severitatea sa este moderată;
• Se manifestă asemănător cu tipul IV;
• Se deosebeşte prin prezenţa defectelor de mineralizare la biopsia osoasă;
• Modul de transmitere nu se cunoaşte.

Tipul VII şi tipul VIII

• Se transmit autozomal recesiv;
• Nu prezintă mutaţii ale genelor colagenului de tip I;
• Mutaţiile apar la nivelul a două gene ce afectează colagenul: CRTAP şi LEPRE1.

Tipul VII

• Este asemănător cu tipul IV;
• Uneori există cazuri ce se aseamănă cu tipul II;
• Femurul şi humerusul au dimensiuni reduse;
• Statura este mică;
• Coxa vara este frevent întâlnită;
• Se transmite autozomal recesiv;
• Mutaţia este la nivelul genei CRTAP.

Tipul VIII

• Acest tip este similar cu tipul II sau III cu excepţia sclerelor albe;
• Se caracterizează printr-o creştere deficitară şi demineralizare extremă a scheletului;
• Este determinat de absenţa sau deficitul de activitate a prolil 3-hidroxilaza determinată de mutaţia genei LEPRE1.

Fiecare fenotip variază ȋn funcţie de tipul de lanţ al procolagenului I afectat şi de localizarea mutaţiei la nivelul fiecărui locus. Există numeroase mutaţii ce afectează genele responsabile pentru formarea colagenului I. Acesta este proteina structurală de bază ce intră ȋn alcătuirea osului şi ţesuturilor fibroase.

Există două tipuri majore de mutaţii implicate ȋn apariţia bolii Lobstein:

• Mutaţii ce afectează producţia de colagen de tip I;
• Mutaţii ce determină sinteza unor molecule anormale.

Mutaţiile ce determină sinteza unor proteine anormale structural sunt cele ce au consecinţele clinice cele mai grave determinȃnd apariţia formelor II-IV de boală.

Simptomele cele mai frecvente asociate cu boala Lobstein

• Fracturi;
• Fragilitate osoasă;
• Deformări osoase;
• Sclere albastre;
• Afectarea auzului;
• Anomalii ale dentiţiei;
• Calcificări anormale;
• Durere şi mers patologic;
• Anomalii ȋn poziţia dinţilor;
• Maxilar mic;
• Anomalii ale coastelor;
• Calcificare deficitară a craniului;
• Occiput proeminent;
• Faţă mică, triunghiulară;
• Tulburări respiratorii datorită deformării cutiei toracice;
• Anomalii vertebrale;
• Glaucom;
• Genu varum;
• Anomalii cardiace;
• Hiperlaxitate articulară;
• Fontanele largi;
• Osteoporză;
• Scolioză.

Diagnostic

Diagnostic prenatal şi sfatul genetic

Datorită tipului dominant de transmitere al acestei mutaţii este posibilă o apreciere mai corectă a riscului de recurenţă a bolii.
Sfatul genetic este necesar în special la părinţii ce au avut un copil cu osteogenesis imperfecta tipul II.

Diagnosticul pentru osteogenesis imperfecta se bazează ȋn primul rȃnd pe examenul clinic.
Testarea genetică se poate realiza pentru confrimarea diagnosticului sau prin analiza unei probe de piele sau sȃnge.

Tratament

Doctorii care au ȋn evidenţă pacienţi adulţi sau copii cu boală Lobstein realizează o muncă de echipă alături de ortopezi, endocrinologi, geneticieni şi psihiatri. Uneori poate fi necesară şi prezenţa unui neurolog.

Tratamentul bolii oaselor de sticlă constă de obicei în simpla corecţie chirurgicală a fracturilor survenite de-a lungul timpului. Ȋn momentul de faţa se asociază cu tratamentul farmacologic reprezentat de administrarea de bifosfonaţi ce reduc resorbţia osoasă, cresc densitatea minerală, ȋn special pentru pacienţii cu forme severe de boală.

Tratamentul mai presupune:

• Fizioterapie şi exerciţiu fizic sigur precum ȋnotul;
• Suport pentru glezne, genunchi, coate, ȋncheieturi;
• Tratament chirurgical reprezentat de osteosinteză pentru fracturile oaselor lungi;
• Tratament farmacologic pentru ȋntărirea osoasă.

Există studii ȋn momentul de faţă ȋn ceea ce priveşte terapia farmacologică:

• Administrarea de bifosfonaţi precum pamidronate, alendronate sau acid zoledronic;
• Adminstrare de hormoni de creştere;
• Administrare de cantităţi mai mari de vitamnina D;
• Activitate fizică;
• Terapie genică.

Prognostic

Prognosticul unei persoane cu boala Lobstein variază ȋn funcţie de severitatea bolii. Durata de viaţă nu este afectată ȋn formele uşoare, ȋnsă poate fi scurtată ȋn formele severe.