Boala Hartnup (Sindromul Hart)

Boala Hartnup (Sindromul Hart)
Boala Hartnup sau sindromul Hart este o afectiune autosomal recesiva determinata de alterarea transportului de aminoacizi neutri la marginea in perie a mucoasei intestinale si tubii proximali ai glomerulului renal. Pacientii se prezinta cu eruptii ale pielii similare pelagrei, ataxiei cerebeloase si aminoaciduriei severe. Boala a fost descrisa pentru prima data in 1956 la membrii familiei Hartnup din Londra. Patru din opt membrii prezentau aminoacidurie, o eruptie similara pelagrei si boala Hartnup.

Boala Hartnup se prezinta cu o varietate larga de manifestari clinice. Majoritatea pacientilor ramin asimptomatici, dar intr-o minoritate de pacienti fotosensibilitatea pielii si simptomele neurologice si psihiatrice pot afecta semnificativ calitatea vietii. Rar afectarea severa a sistemului nervos central poate conduce la deces. Retardul mental si statura mica au fost descrise la citiva pacienti. Malnutritia si o dieta cu putine proteine sunt factorii primari care contribuie la morbiditate.

Complicatiile bolii Hartnup cuprind afectare nervoasa centrala severa care poate conduce la deces in primii ani de viata, episoade psihotice si delir la o minoritate de pacienti, retard mental minim doar la citiva pacienti, hiper sau hipopigmentare a pielii la expuneri la soare.

Se indica o dieta bogata in proteine, deoarece nutritia deficitara conduce la atacuri mai sever si frecvente ale bolii. Pacientii sunt avertizati sa nu se expune la soare, sa utilizeze protectie chimica cu FPS peste 15 si protectie fizica solara. Se recomanda suplimentarea cu vitamina B si niacina.

Patogenie si cauze

Boala Hartnup este mostenita autosomal recesiv. Heterozigotii sunt normali. Consaguinitatea este frecventa. In 2004 s-a descoperit gena canalelor de sodiu si clor dependente cu transport de acid amino neutrii care este exprimata mai ales in rinichi si intestin.

Mutatia genei care codeaza transportorul acizilor amino neutrii duce la esecul transportului acestora in intestinul subtire si rinichi. Aceasta proteina transportoare este sodiu-dependenta, clor-independenta si transporta aminoacizi neutri.

Desi triptofanul este transportat ineficienta prin acest mecanism, se considera ca una dintre substraturile cheie in dezvoltarea simptomelor nonrenale a bolii Hartnup. Triptofanul este convertit in ficat in niacin iar aproximativ jumatate din NADPH este generat la oameni prin triptofan. Ca rezultat, deficienta triptofanului si a niacinei genereaza simptome similare. In plus, simptomele persoanelor cu boala Hartnup raspund rapid la administrare de acid nicotinic.

Aminoacizii sunt retinuti in lumenul intestinal unde sunt convertiti de catre bacterii la compusi indolici care pot fi toxici pentru creier. Triptofanul este convetit la indol in intestin. Dupa absorbtie indolul este convertit la indican in ficat unde este conjugat cu sulfat de potasiu sau acid glucuronic. Secundar este transportat la rinichi pentru excretie-indicanuria. Alti produsi de degradare a triptofanului, incluzind kinurenina si serotonina, sunt excretati de asemenea in urina. Transportul tubular renal este de asemenea deficient, contribuind la aminoaciduria severa. Aminoacizii neutrii sunt gasiti si in fecale.

Resorbtia peptidelor este partial compensata de lipsa transportului de aminoacizi la persoanele cu boala Hartnup de aceea variabilitatea fenotipica este larga, fiind determinata de factori precum: reabsorbtia diferentiala, heterogenitatea alelica si genetica, gene modificate si aport dietar. Cei mai multi pacienti ramin asimptomatici si s-a sugerat ca fenotipul Hartnup devine aparent cind factori de mediu sau genetici predispun individul la lipsa aportului de aminoacizi.

S-au observat exacerbari in perioada primaverii sau toamnei timpurii dupa expunerea la soare. Atacurile pot fi provocate de bolile febrile, nutritia deficitara, sulfonamidele si stresul emotional cu activitate fizica excesiva.

Semne si simptome

Debutul bolii Hartnup este in copilarie, mai ales la copiii intre 3 si 9 ani, dar se poate prezenta si la 10 zile dupa nastere. In plus, se descrie un caz de boala Hartnup care apare pentru prima data la o femeie dupa lactatie prelungita si cresterea activitatii fizice.

Boala Hartnup se manifesta printr-o gama variata de elemente clinice. Majoritatea copiilor cu defectul Hartnup ramin asimptomatici. Pacientii care sunt simptomatici se prezinta cu deteriorare neurologica si dermatologica episodica. Simptomele progreseaza in citeva zile si dureaza 1-4 saptamini inainte de remisiunea spontana. Semnele cutanate preced de obicei pe cele neurologice. Simptomele psihiatrice (anxietate, instabilitate emotionala, modificari ale comportamentului) sunt comune la pacientii simptomatici. Episoadele psihotice si delirul sunt rare.

Examenul fizic

Manifestari dermatologice.
Apare fotosensibilitatea. Pielea se inroseste dupa expunere la soare. Expunerile urmatoare conduc la dezvoltarea unor eruptii uscate, sub forma de cicatrici, bine marginate, uneori similare eczemei cronice. Aceste eruptii afecteaza preferential fruntea, obrajii, regiunea periorbitala, suprafata dorsala a miinilor si alte zone expuse la lumina. Leziunile de pe fata sunt similare eritemului malar din lupus eritematos sistemic. Poate apare o eruptie veziculobuloasa cu exudat.

Modificarile pielii prezinta hipopigmentare de lunga durata si/sau hiperpigmentare, care este intensificata cu expunerea ulterioara la soare. S-a descris un caz de eruptie cutanata extinsa similara acrodermatitei enteropatice.

Manifestarile sistemului nervos central.
Dezvoltarea mentala este normala la majoritatea pacientilor dar retardul mental (indicele inteligentei de 50-70) este descrisa la doar citiva pacienti. Simptomele neurologice variaza si sunt complet reversibile. Ataxia cerebeloasa intermitenta, spasticitatea, intirzierea in dezvoltarea motorie si tremorul sunt cele mai frecvente elemente. Cefalea si hipotonia pot apare de asemenea. Manifestarile oculare includ diplopia, nistagmus, fotofobia si strabism.

Alte manifestari cuprind:
  • gingivita, stomatita si glosita sugereaza deficienta de niacina
  • diareea precede ocazional sau urmeaza atacurilor de boala
  • statura mica a fost descrisa.

Complicatiile bolii Hartnup cuprind

  • afectare severa a sistemului nervos central cu deces in primii ani de viata
  • episoade psihotice si de delir
  • retard mental usor
  • hipopigmentare sau hiperpigmentare de durata a pielii expuse la soare.
Atacurile devin mai putin frecvente cu inaintarea in virsta.

Diagnostic

Studii de laborator

  • cromatografia urinei arata niveluri crescute de aminoacizi neutri (glutamina, valina, fenilalanina, leucina, asparagina, citrulina, izoleucina, treonina, alanina, serina, histidina, tirozina, triptofan) si indican
  • derivatii de indican din urina pot fi demonstrati dupa o incarcare cu triptofan orala
  • excretia urinara de prolina, hidroxiprolina si arginina ramine normala diferentiind boala Hartnup de alte cauze de aminoacidurii
  • se efectueaza cromatografia urinara pentru a exclude pelagra nutritionala
  • concentratiile plasmatice de aminoacizi sunt normale.

Proceduri efectuate

Se efectueaza biopsie jejunala la pacienti selectati pentru a detecta un defect de transport. Biopsia de piele poate fi necesara.

Examenul histologic

Modificarile pielii sunt similare cu cele vazute in pelagra. Elementele nu sunt diagnostice si includ hiperkeratoza, parakeratoza, atrofia dermica, hiperpigmentarea stratului bazal si un infiltrat limfocitic dermic superficial usor. Bulele pot fi intradermice sau subdermice. Hiperplazia glandelor sebacee cu dilatare foliculara si obstructie poate apare.

Diagnostic diferential


Tratament

O dieta cu proteine poate depasi transportul deficient de aminoacizi neutri la majoritatea pacientilor. Nutritia deficitara conduce la atacuri mai severe si frecvente ale bolii, care este asimpotmatica.
Se indica pacientilor care sunt simptomatici ca foloseasca protectie chimica si fizica fata de soare. Se va evita expunerea excesiva la soare, se vor purta haine protectoare si creme de protectie solara. Se recomanda factor de protectie peste 15.

Se vor evita alti factori predispozanti cum sunt medicamentele fotosensibilizante: sulfonamide. La pacientii cu deficienta de niacina si boala simptomatica se indica suplimentarea zilnica cu nicotinamida sau acid nicotinic pentru a reduce numarul si severitatea atacurilor. Tratamentul neurologic si psihiatric este recomandat persoanelor cu manifestari nervoase severe.

Boala Hartnup materna nu afecteaza sarcina sau fatul. Transportul placentar al aminoacizilor poate sa nu fie redus in boala Hartnup materna.

Forumul Diabet si boli metabolice:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
  mai multe discuții din Diabet si boli metabolice