Boala difuza cu corpi Lewy

Demența cu corpi Lewy, numită uneori și boala difuză cu corpi Lewy, este un termen-umbrelă ce asociază două tipuri principale de demență, al căror substrat biologic este similar – prezența corpilor Lewy. Aceștia reprezintă conglomerate de proteine, găsite în mod patologic în creierul persoanelor afectate de boala Parkinson, care se pare ca întrerup semnalele normale transmise între neuroni.

În boala difuză cu corpi Lewy, aceste proteine se întâlnesc la nivelul scoarței cerebrale. Principalele afecțiuni reunite sub acest termen sunt:

• Demența cu corpi Lewy
• Demența din boala Parkinson

Sunt asemănătoare clinic, iar diferențierea se realizează după sindromul ce s-a instalat primul: parkinsonismul sau simptomele specifice demenței.

Deși împart anumite caracteristici clinice, demența cu corpi Lewy este diferită de boala Alzheimer și se manifestă mai frecvent prin:

• Parkinsonism: tremor, instabilitate a corpului, rigiditate musculară
• Halucinații vizuale
• Modificări bruște ale nivelului de conștiență
• Tulburări de judecată și memorie
• Afectarea concentrării și a percepției vizuale

Diagnosticul bolii difuze cu corpi Lewy se face în principal prin evaluarea clinică, realizată de un specialist. Uneori, examinările imagistice și testele de sânge pot ajuta la confirmarea diagnosticului.

Nu există tratament pentru demența cu corpi Lewy și nici medicamente care să întârzie evoluția bolii. Managementul bolii este unul simptomatic și include medicație pentru principalele sindroame, fizioterapie, terapie ocupațională și îngrijiri paliative. Medicamentele care pot fi recomandate în boala difuză cu corpi Lewy includ:

• Levodopa – pentru parkinsonism
• Rivastigmină – pentru tulburările cognitive și halucinații
• Antipsihotice, antidepresive – pentru simptomele psihiatrice (1, 2, 3)

Epidemiologie

Considerată o entitate rară până în anii ’80, s-a dovedit că demența cu corpi Lewy reprezintă circa 10-20% din toate demențele. Un studiu francez a dovedit o incidență (numărul de cazuri nou-diagnosticate) de 112 cazuri la 100.000 persoane/an. Sexul masculin pare a fi mai predispus la a dezvolta acest tip de demență, dar nu există statistici suficient de elaborate pentru a cunoaște cu siguranță acest lucru. Până acum, nu s-a dovedit a exista o predilecție a bolii pentru rasă sau distribuție geografică. (4)

Tipuri de boală difuză cu corpi Lewy

Termenii de boală difuză cu corpy Lewy și demență cu corpi Lewy sunt deseori utilizați interschimbabil. De fapt, este vorba despre cel puțin două boli principale, cu cauze și forme de manifestare aparent similare. La acestea, unii medici adaugă alte afecțiuni aparent din același spectru, deși nu există un consens în cazul acestor entități rare. Toate aceste boli au ca și caracteristică comună prezența corpilor Lewy.

Principalele afecțiuni din boala difuză cu corpi Lewy sunt:

• Demența cu corpi Lewy – primele simptome sunt cele ale declinului cognitiv, similar cu cel din boala Alzheimer. Ulterior, apar simptome mai specifice: halucinații, alterare bruscă a starii de conștiență, tulburări de somn, tulburări de mișcare și echilibru (parkinsonism).
• Demența asociată bolii Parkinson – primele simptome care apar sunt cele ale bolii Parkinson, care conduc la un diagnostic (mișcări lente, rigiditate musculară, tremur, mers nesigur). Ulterior, apare și afectarea cognitivă progresivă. Demența nu apare la toți pacienții cu Parkinson.

Sunt considerate ca făcând parte din spectrul bolii difuze cu corpi Lewy:

• Disfagia cu corpi Lewy – cauzată de prezența acestor proteine în nucleii centrali ai nervilor cranieni responsabili pentru coordonarea actului de înghițire
• Disfuncția autonomă cu corpi Lewy – hipotensiune ortostatică, amețeală, hiposudorație și alte simptome ale afectării sistemului nervos autonom (2, 5, 6)

Cauze și factori de risc

Boala difuză cu corpi Lewy este o demență progresivă, asociată cu simptome de parkinsonism. Corpii Lewy sunt conglomerate de proteine care includ alfa-sinucleine, ubiquitine și altele, care ocupă nucleul celulelor nervoase. Au fost descoperiți în 1914, de către Frederick Lewy, care i-a identificat în substanța neagră a pacienților cu Parkinson. Ulterior, s-a demonstrat existența lor în neocortexul unor pacienți cu demență, în special cea legată de boala Parkinson. Dacă inițial a fost considerată un tip rar de demență, apariția metodelor mai sensibile de diagnostic post-mortem a dus la standardizarea unor criterii de diagnostic și clasarea bolii printre cele mai frecvente demențe.

Nu se cunoaște cauza pentru apariția corpilor Lewy în sistemul nervos central, însă au fost elucidate câteva mecanisme ale procesului patologic. Simptomele par a fi în relație cu întreruperea fluxului de impulsuri nervoase între corpul striat și neocortex. Acest lucru se datorează modificării concentrației de neurotransmițători (dopamină, acetilcolină) pe aceste căi neurologice, datorată acumulării de corpi Lewy. Dopamina și acetilcolina mediază transmiterea nervoasă în creier, fiind implicate în procese precum memoria, concentrarea, învățarea sau dispoziția.

Există foarte puține cazuri în care boala difuză cu corpi Lewy se agreghează în interiorul familiilor, dar nu se cunoaște gena sau grupul de gene asociat cu acest fenomen.

Factorii de risc pentru dezvoltara demenței cu corpi Lewy sunt:

• Vârsta înaintată
• Diagnosticul de boală Parkinson
• Anumite tulburări ale somnului (în faza somnului numită REM – „rapid eye movement” = mișcări rapide ale ochilor)
• Prezența diagnosticului de boală difuză cu corpi Lewy în familie (1, 4)

Semne și simptome

Fiind o demență progresivă, în boala difuză cu corpi Lewy sunt prezente simptome cognitive precum:

• Încetinirea proceselor gândirii
• Afectarea capacității de judecată și înțelegere
• Afectarea limbajului
• Afectarea memoriei

Există și caracteristici distinctive ale bolii difuze cu corpi Lewy, care ușurează diferențierea de alte tipuri de demență:

• Parkinsonism – tremor, încetinirea mișcărilor, rigiditate musculară, tulburări ale echilibrului static
• Modificări bruște ale stării de alertă – treceri bruște de la a fi alert, bine orientat și prezent în mediu la perioade de confuzie și dezorientare
• Modificarea prezentării clinice în perioade scurte – pacientul poate părea bine orientat și coerent într-o zi și profund afectat în următoarea
• Somnolență diurnă
• Halucinații, în special vizuale
• Modificări ale personalității sau dispoziției - idei fixe, deliruri, apatie, depresie
• Sincope fără alt substrat fiziopatologic, disfagie, modificări ale tensiunii arteriale și/ sau a contenției pentru urină și materii fecale,
• Sensibilitate extremă la medicamentele neuroleptice
• Afectarea fazei REM a somnului – poate apărea cu câțiva ani înaintea celorlaltor simptome (2, 4)

Diagnostic

Clinic

Evaluarea clinică a unui pacient suspectat de demență cu corpi Lewy include:

• Istoricul simptomelor – detalierea manifestărilor (realizată de pacient sau familie), succesiunea lor în timp, ameliorările/ recăderile și relația cu alți factori din viața acestuia
• Evaluarea capacităților cognitive, aplicând chestionare specifice pentru demență (pentru screening, se poate utiliza testul MMSE - „Mini-Mental State Examination” = examenul scurt al stării mentale)
• Examenul clinic pe aparate și sisteme, pentru a decela semnele fizice (cum ar fi parkinsonismul) și alte afecțiuni
• Evaluarea medicației administrate

Diagnosticul clinic al demenței cu corpi Lewy se realizează cu ajutorul criteriilor recunoscute internațional, propuse de McKeith și colaboratorii și revizuite ultima dată în 2005. Acestea oferă mai multe categorii de criterii ultile diagnosticului:
Caracteristici centrale (esențiale) ale bolii:

• Demența – declin progresiv al funcțiilor cognitive, care interferează cu viața socială sau cea profesională.

Cu mențiunile că: afectarea memoriei poate să nu fie evidentă la debutul bolii, dar devine importantă pe măsură ce aceasta evoluează; pot fi prezente marcate deficite de atenție, execuție și integrare vizual-spațială
Caracteristici fundamentale ale bolii:

• Capacitățile cognitive, atenția și starea de conștiență fluctuează semnificativ
• Halucinații vizuale repetate, de obicei bine formate și detaliate
• Simptome de parkinsonism care apar spontan (nu sunt secundare altei afecțiuni)

Caracteristici sugestive pentru diagnostic:

• Tulburarea de comportament a somnului REM
• Sensibilitate severă la medicația neuroleptică
• Semnal redus al transportorului de dopamină, la nivelul ganglionilor bazali, evidenţiat prin SPECT sau PET (nu sunt disponibile în context clinic obișnuit)

Caracteristici care sprijină diagnosticul (dar sunt nespecifice și nu sunt suficiente pentru a realiza diagnosticul posibil/ probabil):

• Căderi, sincope recurente
• Disfuncții autonome
• Pierderea temporară a cunoștinței
• Halucinații de alte tipuri
• Tulburări vizual-spațiale
• Depresie
• delir sistematizat
• Relativă păstrare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial, vizualizate la examenul IRM sau CT
• Scăderea generalizată a captării SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipitală redusă
• Unde lente proeminente pe EEG, cu unde temporale ascuţite, tranzitorii
• Scintigrafie miocardică cu captare redusă de MIBG

Diagnostic probabil de boală difuză cu corpi Lewy implică minim:

• Criteriul esențial + 2 criterii fundamentale
• Criteriul esențial + 1 criteriu fundamental + 1 criteriu sugestiv

Diagnostic posibil de boală difuză cu corpi Lewy implică minim:

• Criteriul esențial + 1 criteriu sugestiv

Atunci când este posibil, se realizează diferențierea între principalele entități:

• Demență cu corpi Lewy – când simptomele de demență preced sau apar în același timp cu cele de parkinsonism
• Demență din boala Parkinson – când boala Parkinson a fost diagnosticată cu minim 1 an înainte de apariția simptomelor de demență
• Boală cu corpi Lewy – atunci când distincția temporală este dificil de realizat (se întâmplă frecvent în context clinic)
• Varianta cu corpi Lewy a bolii Alzheimer – poate apărea la circa 40-50% dintre acești pacienți

Există și criterii negative, care scad probabilitatea unui diagnostic pozitiv de boală difuză cu corpi Lewy:

• Dovezi clinice sau imagistice ale bolii cerebrovasculare
• Prezența altei comorbidități care ar putea explica manifestările principale ale bolii
• Parkinsonismul apare ca o complicație tardivă la un pacient cu demență severă (1, 7)

Paraclinic

Teste de laborator
Nu există teste specifice pentru boala cu corpi Lewy. Atunci când diagnosticul este sugestiv, se realizează teste de laborator care să elimine alte cauze potențiale ale manifestărilor:

• Biochimia sangvină
• Hemoleucograma
• Concentrația vitaminei B 12
• Hormonii tiroidieni
• Teste serologice pentru HIV, sifilis sau boala Lyme, când contextul clinic este semnificativ

Examenul lichidului cefalo-rahidian poate fi recomandat atunci când distincția între boala cu corpi Lewy și demența Alzheimer este dificil de realizat clinic. Se obține astfel un diagnostic cu o certitudine de circa 97%. Se analizează concentrațiile de:

• Proteinele p-tau, t-tau (mai scăzute în boala cu corpi Lewy)
• Amiloid β42
• 3-metoxi-4-hidroxifeniletilenglicol (MHPG)

Imagistică
Studiile imagistice performante pot evidenția descoperirile menționate la criteriile care sprijină diagnosticul. Totodată, pot fi indicate pentru a diferenția boala cu corpi Lewy de alte tipuri de demență. Astlfel, pe examinarea RMN se poate observa:

• Leziunile substanței albe apar frecvent în demențele vasculare și tind să fie absente în cele cu corpi Lewy
• Atrofia hipocampică este mai redusă în demența cu corpi Lewy, decât în boala Alzheimer

Histologie
Examinarea post-portem a creierului persoanelor cu demență cu corpi Lewy a dus la formularea următoarelor modificări histologice semnificative:

• Prezența corpilor Lewy, ca incluziuni eozinofilice rotunde
• Corpi Lewy prezenți profund substanța neaagră, nucleii bazali ai lui Meynert, locus ceruleus, rafeul dorsal
• Corpi Lewy prezenți corticoal: straturile nonpiramidale V și VI ale cortexului tranzițional și limbic
• Atrofie corticală minimă
• Vacuolizare a straturilor profunde ale cortexului temporal

Deoarece detecția corpilor Lewy în cortex este mai dificilă decât evidențierea lor în creierul profund, se utilizează tehnici de imunohistochimie. Metoda cea mai specifică pentru diagnosticul demenței cu corpi Lewy este utilizarea anticorpilor care leagă alfa-sinucleina și cuantifică prezența acestor incluziuni în regiuni specifice ale creierului. (4, 7, 8)

Tratament

Demența cu corpi Lewy nu beneficiază de un tratament curativ sau care să modifice cursul bolii. Managementul bolii este unul simptomatic, de ameliorare a manifestărilor și îmbunătățire a calității vieții.

Ameliorarea simptomelor cognitive

Simptomele cognitive precum pierderea memoriei, încetinirea gândirii, scăderea capacității de judecată pot fi uneori ținute sub control cu medicamente din clasa inhibitorilor de colinesterază. Acestea sunt medicamente de elecție în boala Alzheimer și par a fi de mare ajutor și în demența cu corpi Lewy. În ambele demențe, este implicat și un deficit de acetilcolină, substanță cu rol neurotransmițător în SNC. M Medicamentele precum rivastigmina funcționează prin blocarea colinesterazei, enzimă care degradează acetilcolina din sinapsele sistemului nervos central. Astfel, efectul acetilcolinei la nivelul sinapsei neuronale este crescut.
Un alt medicament cu care a dovedit o îmbunătățire a funcțiilor cognitive la pacienții cu demență cu corpi Lewy este memantina. Acesta acționează pe sistemul glutaminergic, care afectează plasticitatea neuronilor și memoria.

Managementul parkinsonismului

Combinația medicamentoasă carbidopa cu levodopa crește cantitatea de dopamină din sistemul nervos central și reprezintă principalul tratament în boala Parkinson. În demența cu corpi Lewy, simptomele motorii pot fi uneori îmbunătățite de aceasta terapie dar nu este întotdeauna cazul. În plus, aceste medicamente pot uneori înrăutăți simptomele psihiatrice. Din aceste motive, când semnele parkinsonismului sunt ușoare, tratamentul este evitat.

Tratamentul tulburărilor de somn

Afectarea somnului REM poate cuprinde agitație și vorbit în somn, trezire frecvente și coșmaruri, necesitând intervenția medicamentoasă. Melatonina, care reglează ciclul normal somn-veghe poate firecomandat singur sau în asociere cu clonazepam, medicament din clasa benzodiazepinelor, eficient la doze mici.

Tratamentul halucinațiilor și al tulburărilor de dispoziție

Halucinațiile și agitația sunt probleme deosebite pentru demența cu corpi Lewy. Acest lucru se datorează posibilității reduse de a le controla, fără a apărea efecte secundare marcate. Când halucinațiile sunt ușoare și nu par a interfera cu viața de zi cu zi a pacientului, se recomandă evitarea medicației. Când este necesar, primul pas în terapia medicamentoasă este administrarea de inhibitori ai acetilcolinesterazei, deseori activi și pe manifestările psihiatrice, inclusiv halucinații.

Când tulburările sunt severe și nu răspund la inhibitori de acetilcolinesterază, poate fi necesar tratamentul cu neuroleptice. Acestea, numite și medicamente antipsihotice, sunt utilizate pentru controlul tulburărilor grave din alte boli psihiatrice, cum ar fi schizofrenia. În cazul bolii cu corpi Lewy, însă, administrarea unor antipsihotice cauzează efecte secundare severe precum:

• Înrăutățirea simptomelor cognitive
• Înrăutățirea parkinsonismului (sau apariția simptomelor ireversibile)
• Sedare profundă
• Sindrom neuroleptic malign – hipertermie, rigiditate musculară, insuficiență hepatică și posibil, moarte

Atunci când este absolut necesară, se utilizează terapia cu neuroleptice de generație nouă, în special quetiapină sau clozapină.
Tulburările de dispoziție pot apărea sau se pot înrăutăți și datorită unor factorilor de mediu, medicamente sau suferințe fizice. Inițial, se încearcă eliminarea acestor factori, care ar putea include:

• Infecții (urinară, pulmonară), durere cronică, escare, constipație
• Medicamente
• Mediul înconjurător, relațiile interpersonale

Când evaluarea acestor factori și corectarea lor nu sunt măsuri eficiente, se poate tenta terapia medicamentoasă.
Depresia apare destul de frecvent în demența cu corpi Lewy. Tratamentul de elecție este cel cu antidepresive de tipul inhibitorilor selectivi ai recaptării de serotonină (SSRI).

Adresarea disfuncțiilor autonome

Hipotensiunea ortostatică este un simptom destul de frecvent la pacienții cu boala difuză cu corpi Lewy. Ridicarea lentă din poziție culcată, elevarea picioarelor în pat peste nivelul trunchiului, consumul suficient de fluide și purtarea de ciorapi medicinali pot ameliora această problemă. Constipația poate fi și ea o problemă, îmbunătățită prin ajustarea regimului alimentar (creșterea aportului de fibre și lichide), creșterea exercițiilor fizice și doar la nevoie, de laxative.

Terapii non-medicamentoase

Ameliorarea simptomelor și îmbunătățirea calității vieții pot fi țeluri atinse și prin intermediul terapiilor non-medicamentoase precum:

• Exerciții de stimulare cognitivă – demonstrate a îmbunătăți capacitățile cognitive ale persoanelor cu demență cu corpi Lewy
• Exerciții fizice, fiziokinetoterapie, cu impact pozitiv asupra simptomelor de parkinsonism, dar și asupra funcțiilor cognitive
• Logopedie – pentru pacienții cu o intensitate redusă a vocii sau înrăutățirea pronunției
• Psihoterapie și terapie ocupațională – ajută pacientul să evite accidentele și situațiile periculoase și să își păstreze independența în cât mai multe activități. Psihoterapia poate fi benefică și pentru tulburările de dispoziție și episoadele confuzionale. (1, 2, 4, 9)

Prognostic

În ciuda terapiilor care îmbunătățesc calitatea vieții, boala cu corpi Lewy este o demență cu progres implacabil. Rata de progresie a simptomelor este diferită pentru fiecare persoană și nu poate fi prevăzută la debutul bolii. Decesul se produce de obicei prin complicațiile asociate cu imobilizarea la pat, disfagie și tulburări de nutriție. (4)

Recomandări

Pentru persoanele cu boală cu corpi Lewy:

• Acest diagnostic poate fi unul dificil și necesită timp și sprijin din partea persoanelor apropiate, pentru a fi acceptat ca atare; uneori, psihoterapia poate ajuta la înțelegerea bolii și a emoțiilor generate de diagnostic
• Înțelegerea bolii și explicarea sa persoanelor din jur le va ajuta să înțeleagă motivele comportamentului dvs. și să ofere ajutorul necesar
• Demența cu corpi Lewy este o boală progresivă și este posibil ca, deși inițial au fost afectate doar activitățile mentale complexe, ulterior să fie dificile sarcinile zilnice precum cumpărăturile sau plătitul facturilor
• Nu refuzați ajutorul familiei; nu uitați că această boală îi afectează și pe ei și permițându-le ajutorul, le reduceți din stresul și anxietatea de a vă ști în dificultate
• Luați măsuri pentru siguranța dvs., în eventualitatea unui episod confuzional – purtați o brățară sau un alt însemn care semnalează prezența bolii (și sensibilitatea la anumite medicamente)
• Îmbunătățiți siguranța în propria locuință (de exemplu, adăugând bare de susținere sau evitând activitatea la etaj)
• Nu vă învinovățiți pentru simptomele bolii și nu le ascundeți față de persoanele care v-ar putea ajuta (familie, prieteni, medici)
• Concentrați-vă pe partea pozitivă a vieții, găsiți modalități de a face cât mai multe din activitățile care vă fac plăcere și fiți alături de oameni care vă iubesc

Pentru familia pacientului suferind de demență cu corpi Lewy:

• Îngrijirea unei persoane cu demență cu corpi Lewy poate fi o sarcină dificilă și trebuie să vă pregătiți pentru toată gama de emoții ce o veți resimți: nu veți fi întotdeauna apreciat și puteți simți deseori oboseală, nerăbdare sau anxietate. Aceste sentimente sunt normale și nu trebuie să vă învinovățiți nici pe dumneavoastră, nici persoana bolnavă.
• Pregătiți-vă pentru o urgență, păstrând la îndemână o listă cu afecțiunile persoanei aflate în îngrijire, medicamentele și dozele administrate și actele necesare spitalizării
• Oferiți-vă timp pentru dumneavoastră și păstrați-vă starea de bine; dormiți și mâncați suficient și participați la activități plăcute. Acceptați ajutor de la alți membri ai familiei și considerați ajutor specializat (internarea într-o instituție de îngrijire) atunci când credeți că situația vă depășește.
• Explicați copiilor, la nivelul potrivit vârstei, boala de care suferă membrul familiei. Nu îndepărtați copiii de pacienții cu demență cu corpi Lewy, ci implicați-i în activități structurate, precum jocurile.
• Pacienții cu demență cu corpi Lewy beneficiază de pe urma unui program cât mai bine structurat, pe care îi puteți ajuta să și-l stabilească; includeți, pe cât posibil, activitate fizică și activități relaxante
• Suprastimularea (mulțimile, sarcinile complexe) pot declanșa stări confuzionale sau anxietate marcată și poate fi mai bine să evitați astfel de situații (1, 2)

Concluzii

Boala cu corpi Lewy este o demență progresivă care include și simptome ale bolii Parkinson. În plus, caracteristice sunt alterarea bruscă a nivelului de conștiență și prezența halucinațiilor vizuale. Evoluția sa este inexorabilă și medicamentele utilizate pentru a ține sub control manifestările nu sunt întotdeauna eficiente. Deoarece judecata este deseori compromisă, un pacient cu diagnosticul de demență cu corpi Lewy are nevoie de multă înțelegere, răbdare și ajutor din partea familiei. (1)