Boala Crohn și sarcina

Boala Crohn reprezintă una dintre cele mai frecvente boli inflamatorii intestinale, alături de colita ulcerativă (rectocolita ulcero-hemoragică). Boala Crohn este o boală inflamatorie intestinală, având evoluţie cronică, cu pusee de activitate şi perioade de remisiune.

Aşa cum o spune şi denumirea categoriei din care face parte, această boală cauzează inflamaţia cronică, persistentă, a tractului digestiv, cu posibilitatea localizării la nivelul oricărui segment al acestuia. Totuşi, cel mai frecvent afectate sunt porţiunile terminale ale intestinului subţire, cu predilecţie ileonul, motiv pentru care mai este denumită şi „ileită terminală”. [1]

Categoria de vârstă frecvent afectată este cea cuprinsă între 15 şi 25 ani, perioadă care este, de altfel, considerată apogeul perioadei fertile a femeilor. [2]

Evoluţia naturală a bolii presupune apariţia unor complicaţii precum fistulele şi stenozele intestinale, a căror abordare terapeutică impune intervenţia chirurgicală. Cicatricile postoperatorii, în special în cazul procedurilor mai complexe, cum ar fi colectomia totală, nutriţia deficitară şi puseele frecvente ale bolii pot influenţa în sens negativ fertilitatea.

Cu toate acestea, multe femei au avut sarcini lipsite de evenimente în cursul fazelor active ale bolilor inflamatorii intestinale. Se ridică astfel, numeroase probleme, cum ar fi măsura în care această boală influenţează fertilitatea, când este momentul oportun pentru concepţie, în ce măsura influenţează boala evoluţia sarcinii şi reciproc, care este influenţa sarcinii şi a perioadei post-partum asupra bolii. [3]

Simptome

Simptomele bolii sunt reprezentate de simptome digestive şi simptome generale.

Printre simptomele digestive se numără:

• diaree persistentă;
  
• sângerări rectale;
  
• senzaţie imperioasă de defecare;
  
• crampe şi dureri abdominale;
  
• senzaţia de evacuare incompletă şi constipaţie.
  

Simptomele extradigestive constau în: 

• febră;
  
• scăderea apetitului;
  
• scădere ponderală;
  
• astenie;
  
• transpiraţii nocturne;
  
• dereglări ale ciclului menstrual.
  

Boala Crohn are o evoluţie cronică, caracterizată de pusee de activitate, în cursul cărora simptomele se accentuează şi perioade de remisiune, pe parcursul cărora pacienţii nu au niciun fel de simptom.

Cele mai severe cazuri sunt însoţite de complicaţii ce constau în stenoze şi fistule intestinale. Stenoza intestinală reprezintă îngustarea lumenului intestinal, consecutiv proceselor de fibroză ce succed fenomenele inflamatorii. Fistulele digestive reprezintă comunicări anormale între diferite porţiuni intestinale sau între o porţiune intestinală şi alte organe, cum ar fi vezica urinară, anusul, vaginul sau chiar pielea. [5]

 
Leziunile din boala Crohn sunt transmurale, afectând întregul perete al tubului digestiv, spre deosebire de cele din colita ulcerativă, localizate la nivelul mucoasei. O altă deosebire majoră faţă de rectocolita ulcerohemoragică o reprezintă faptul ca orice segment al tubului digestiv poate fi implicat, iar zonele afectate sunt discontinue, conferind mucoasei digestive aspectul descris clasic de „pietre de pavaj”. [4]

Boala Crohn şi fertilitatea

În cazul pacientelor cu boală Crohn ce îşi doresc sa întemeieze o familie apar o serie de întrebări, prima dintre acestea fiind în ce fel afectează această patologie fertilitatea şi care sunt şansele de concepere a unui copil.

Majoritatea studiilor indică faptul că o eventuală sarcină este posibilă, rata fertilităţii fiind identică în cazul femeilor cu boală Crohn cu cea a populaţiei generale, în special dacă boala se află în perioada de remisiune, iar viitoarea mamă nu are alte patologii asociate şi are un status nutriţional bun.

Totuşi, se consideră că în cazul intervenţiilor chirurgicale majore în antecedente, precum rezecţie ileală cu anastomoză anală sau colectomie totală, şansele de concepere a unui copil ar scădea semnificativ, din cauza aderenţelor postoperatorii peritubare. [6] 

Generalizând, boala Crohn nu are un efect direct asupra fertilităţii feminine sau masculine. Totuşi sunt unele cazuri în care medicaţia sau tratamentul chirurgical impuse de evoluţia bolii, pe de o parte, şi impactul afecţiunii asupra stării generale a pacientului, pe de altă parte, pot cauza o scădere temporară, dar reversibilă a fertilităţii.

Este important de reţinut faptul că majoritatea pacienţilor cu boli inflamatorii intestinale pot avea copii şi o viaţă de familie identică cu cea a populaţiei generale, cu toate că vor avea de înfruntat câteva provocări suplimentare. Cel mai important aspect ce trebuie luat în considerare pentru a avea o sarcină şi o naştere uşoară este ca boala inflamatorie intestinală să fie în timpul perioadei de remisiune şi ţinută sub control strict, atât înainte cât şi în timpul sarcinii. [7] 

Cum influenţează boala Crohn evoluţia sarcinii şi dezvoltarea fetală?

Sarcinile cu evenimente deosebite în cazul pacientelor cu boală Crohn apar cel mai frecvent în cursul puseelor de activitate ale bolii. Printre complicaţiile ce pot apărea se numără avorturile spontane sau naşterile premature, însă aceste evenimente nu reprezintă o regulă şi apar doar în cazurile ce nu sunt ţinute sub control.

În general, sănătatea nou-născutului şi riscul declanşării naşterii premature depind de tipul, severitatea şi extinderea bolii Crohn atât înainte, cât şi în timpul sarcinii, precum şi de tratamentele efectuate pe parcursul sarcinii. Rezultatele studiilor în această privinţă pot fi sistematizate astfel:

• Femeile cu forme de boală mai severe au un risc mai ridicat de naştere prematură şi de a avea copii cu greutate mică la naştere.  
• Pacientele a căror boală este în perioada de remisiune au şanse ridicate de a menţine perioada de remisiune până la finalul sarcinii. Pe de altă parte, femeile cu boală Crohn în faza de actvitate în momentul concepţiei au o probabilitate ridicată de menţinere a fazei active şi pe parcursul sarcinii, până la naştere.  
• Cursul primei sarcini a unei paciente nu reprezintă, în mod obligatoriu un tipar de evoluţie a sarcinilor ulterioare [7, 8]

Monitorizarea sarcinii pe parcursul bolii Crohn

Monitorizarea femeilor cu boală Crohn pe parcursul sarcinii constă în controale regulate gastroenterologice şi ginecologice. Frecvenţa controalelor gastroenterologice ţine de severitatea şi frecvenţa simptomelor bolii Crohn.

Controalele ginecologice sunt necesare la un interval de două până la patru săptămâni până la vârsta gestaţională de 28 de săptămâni. Între săptămânile 28 şi 36 de sarcină, sunt obligatorii controalele ginecologice la un interval de două săptămâni, urmând ca după 36 de săptămâni, acestea să fie realizate săptămânal. [8]

Cum influenţează medicaţia bolii Crohn o sarcină în curs?

Medicaţia utilizată în cadrul terapiei bolii Crohn este complexă şi include aminosalicilaţi, antiinflamatoare, imunosupresoare, agenţi biologici, antibiotice şi antidiareice. Majoritatea medicamentelor utilizate pentru a trata această afecţiune au un grad de risc scăzut asupra sarcinii, cu excepţia metotrexatului (imunosupresor), a antiinflamatoarelor steroidiene (prednison) şi a anumitor antibiotice.

Dacă luaţi orice medicament pe timpul sarcinii este deosebit de important să discutaţi acest aspect cu medicul curant.

În ceea ce priveşte aminosalicilaţii, sulfasalazina poate fi administrată pe parcursul sarcinii, în asociere cu acidul folic. [8]

 
În cazul administrării de antiinflamatoare steroidiene (prednison), sarcina este contraindicată, din cauza riscului de apariţie a unor malformaţii precum despicătura velo-palatină şi a riscului de naştere prematură. Dacă totuşi starea clinică a mamei o impune, se vor administra cele mai mici doze eficiente.

Administrarea imunosupresoarelor în cursul bolii Crohn este controversată. În trecut acestea erau contraindicate, însă studiile recente au arătat evoluţii mai bune în cazul copiilor ai căror mame au continuat administrarea acestora pe parcursul sarcinii decât în cazul celor care au întrerupt terapia şi, drept consecinţă, simptomele bolii Crohn s-au acutizat.

Terapia biologică cu anticorpi monoclonali precum infliximab sau adalimumab este considerată relativ sigură în timpul sarcinii. Totuşi, în cazul acestei categorii de medicamente s-au efectuat semnificativ mai puţine studii comparativ cu celelelate. [6] 

Antidiareicele de tipul loperamidei (Imodium) sunt puse sub semnul întrebării în ceea ce priveşte siguranţa administrării pe parcursul sarcinii.

Antibioticele frecvent necesare în cursul evoluţiei bolii Crohn sunt ciprofloxacina şi metronidazolul. Administrarea pe perioade scurte a metronidazolului este considerată relativ sigură, însă este de evitat în primul trimestru al sarcinii. Ciprofloxacina este total contraindicată, atât în cursul sarcinii, cât şi în cursul alăptării. [8] 

Tratamentul chirurgical, inclusiv colectomia totală, este posibil în cursul sarcinii, deşi în acest caz există riscul foarte mare al unei naşteri premature sau a unui avort spontan. [7] 

Naştere naturală sau cezariană?

Viitoarele mămici care suferă de boală Crohn sunt capabile de naştere naturală, totuşi această decizie depinde de severitatea bolii, de gradul de extindere şi de eventualele complicaţii prezente ale bolii.

Cezariana este preferată şi are indicaţie în cazurile cu simptome perianale, cu aderenţe postoperatorii sau cu complicaţii în antecedente de tipul stenozelor sau a fistulelor. [1] 

Ce medicamente pot fi administrate în perioada alăptării?

Majoritatea femeilor aflate sub tratament pentru boala Crohn pot alăpta în siguranţă, însă trebuie avut în vedere că metotrexatul este total contraindicat.

Dacă se administrează corticosteroizi este necesară monitorizarea stării nou-născutului de către un pediatru. [3]

 
Pe de altă parte, sulfasalazina şi terapia biologică sunt considerate medicamente sigure pe perioada alăptării.

Ca şi pe parcursul sarcinii, administrarea oricărui medicament în cursul alăptării impune consultarea obligatorie a unui specialist.

Ce metode contraceptive pot fi folosite de către femeile cu boala Crohn?

În ceea ce priveşte contracepţia, puteţi utiliza oricare din variantele recomandate de medicul dumneavoastră curant. Există anumite semne de întrebare în legătură cu absorbţia şi eficienţa anumitor pilule contraceptive în cazul femeilor ce au ileostomă. [6]

Care va fi evoluţia sarcinilor ulterioare?

Cursul unei sarcini nu reprezintă un indicator valabil în legătură cu evoluţia unei sarcini viitoare. Deciziile privind sarcinile viitoare ar trebui făcute pe baza dorinţelor personale şi a stării de sănătate şi nu pe baza exacerbării sau remisiei simpomelor bolii Crohn pe parcursul primei sarcini. [6]