Boala Addison

Descrisă de Thomas Addison in 1855, insuficiența adrenocorticală primară este definită ca incapacitatea cortexului adrenal de a produce cantități suficiente de glucocorticoizi și/sau mineralocorticoizi și steroizi sexuali.

Deși considerată o entitate patologică rară, boala Addison reprezintă o afecțiune dificil de diagnosticat, ce poate pune în pericol viața pacientului și necesită tratament substitiv pe durata întregii vieți.

Suprarenalele reprezintă glandele pereche situate la nivelul polului superior ale rinichilor. Acestea sunt compuse din două structuri distincte din punct de vedere embriologic, hormonologic și funcțional, corticosuprarenala și medulosuprarenala. Cortezul adrenal este răspunzator de sinteza glucocorticoizilor, mineralocorticoizilor și androgeni adrenali.

Glucocorticoizii produși ca răspuns al organismului la situațiile de stres acut, cu rol în reglarea metabolismului intermendiar, influențează de-asemenea o varietate de aparate si sisteme având implicații în homestazia calciului, activitatea altor glande endocrine, a sistemului cardiovascular și a funcției sistemului nervos central.

Mineralocorticozii sunt responsabili de menținerea homeostaziei apei și a electroliților din organism și consecutiv a tensiunii arteriale.

Producția de cortizol (principalul hormon glucocorticoid) se află sub influența ACTH-ului. ACTH-ul este un hormon peptidic produs de glanda hipofiză, derivat dintr-o moleculă precursoare – proopimelanocortina (POMC) care include mai multe fragmente biologic active printre care ACTH și α-MSH (hormonul melanocitostimulant). Hiperpigmentarea observată în stările de hipersecreție de ACTH este datorată MSH-ului.

Deși producția de mineralocorticoizi (în special aldosteron) este dominant sub controlul sistemului renină-angiotensină-aldosteron, 5-10 % din producția aldosteronului este stimulată de către ACTH (1).

Patogenia bolii Addison este caracterizată de scăderea secreției hormonale datorită distrugerii glandulare prin procese inflamatoare imun-mediate (adrenalită). Datorită scăderii mecanismului de feedback, se intensifică secreția de ACTH de la nivel hipofizar în încercarea de stimulare a producției de hormoni la nivel adrenal.

Comparativ cu insuficiența corticosuprarenală secundară (deficit de ACTH) în care sinteza de aldosteron este păstrată, în boala Addison apare și o disrupție a sintezei hormonilor mineralocorticoizi.

Etiologie

Istoric, tuberculoza reprezenta principala cauză de apariție a insuficienței adrenale, însa după 1950 afectarea imună a glandelor suprarenale, cunoscută sub numele de Boala Addison a fost identificată ca răspunzatoare de 80% din cazuri (2).

Boala Addison afectează întreg cortexul adrenal, gradual fiind implicate toate cele 3 linii hormonale – glucocorticoidă, mineralocorticoidă și sexosteroidă, iar parenchimul adrenal este înlocuit cu țesut fibros, simptomatologia devenind clinic manifestă la distrugerea a peste 90% din țesutul funcțional cortical (4).

Este o boală rară, având o prevalență de 35-140 cazuri per 1 milon de persoane. Este mai frecventă în cazul sexului feminin și este de obicei diagnosticată între a 3 a și a 5 a decadă a vieții (2).

Insuficiența adrenală primară poate apărea izolat, însă în peste 50% din cazuri se asociază cu alte patologii non-adrenale autoimune organ-specifice ca diabetul zaharat de tip 1 și/sau tiroidită autoimună in cadrul sindromului poliglandular autoimun de tip 2 (alte disfuncții non-endocrine sunt însă frecvente în cadrul acestui sindrom – vitiligo, boală celiacă). De asemenea, asocierea adrenalitei cu hipoparatiroidism și candidoză muco-cutanată definește sindromul poliglandular de tip 1 (4).

În patogenia bolii Adison intervin o serie de factori genetici, de mediu și endogeni, necesari pentru a iniția procesul inflamator adrenal. În prezent, cel mai bine caracterizați factori sunt cei de natură genetică, printre care antigenele sistemului major de histocompatibilitate HLA DR3 si DR4 (1) (HLA reprezintă un complex de gene ce codifică anumite proteine de suprafață implicate în reglarea sistemului imun) (4).

Alte cauze de afectare adrenală primară sunt reprezentate de (2):
1. Determinări metastatice sau limfom
2. Hemoragie la nivelul glandelor suprarenale
3. Infecții (tuberculoză, citomegalovirus, fungi, HIV)
4. Adrenoleucodistrofie
5. Patologii infiltrative (hemocromatoză, amiloidoză)
6. Hiperplazie adrenala congenitală
7. Deficiența glucocorticoidă familială și hipoplazie
8. Medicamente

Semne și simptome

Datorită simptomelor nespecifice și adesea apărute insidios (pe o durata de luni sau ani), această patologie este frecvent diagnosticată tardiv, boala fiind identificată la unii pacienți dupa apariția crizei adrenale.

Principalele simptome apărute sunt reprezentate de (3):

• Fatigabilitate, astenie
• Scădere în greutate
• Vertij postural
• Anorexie, disconfort abdominal
• Un simpotom relativ specific este reprezentat de creșterea apetitului pentru sare
• Dureri musculoscheletale
• Anxietate, depresie

Semnele evidențiate de examenul clinic sunt (3):

• Hiperpigmentarea – reprezintă un semn specific și este datorat secreției crescute de ACTH și alte peptide derivate din proopiomelanocortină
• Scăderea valorilor tensiunii arteriale și hipotensiune ortostatică
• Deficit de creștere la copii
• Scăderea piloxizații axilare și pubiene – datorită scăderii androgenilor adrenali

Explorări paraclinice

Analize de laborator:

• Hiponatremia și hiperpotasemia reprezintă modificări frecvent întâlnite și de cele mai multe ori orientează diagnosticul către patologie imună adrenală
  

Dozări hormonale:

Concentrații scăzute ale cortizolului matinal asociat creșterii secreției de ACTH ridică suspiciunea de insuficiență adrenală, iar confirmarea se face pe baza absenței creșterii concentrației plasmatice a cortizolului la testele de stimulare. Testul la corticotropin (ACTH sintetic) este considerat în prezent standardul pentru diagnostic și este utilizat pentru evaluarea rezervei adrenale (3). Testul cu insulină, prin inducerea hipoglicemiei ca stimul fiziologic pentru creșterea secreției de cortizol, evaluează secreția acestui hormon la nivel adrenal.
Măsurarea nivelurilor plasmatice ale aldosteronului și reninei este indicată pentru determinarea prezenței deficitului de mineralocorticoizi.
Evaluarea steroizilor adrenali poate fi efectuată, însă luată izolat nu pune diagnosticul de insuficiență adrenală, deoarece niveluri scăzute pot fi prezente în absența bolii Addison la vârstnici (3).

Criza adrenală

Criza adrenală reprezintă o urgența medicală și se caracterizează prin hipotensiune, accentuarea simpotomatologia abdominale (durere, grețuri, vărsături, contractură abdominală – ce pot mima tabloul de abdomen acut), confuzie, delir si modificări ale testelor de laborator (hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie și hipercalcemie). Necesită management terapeutic de urgență.

În mod normal secreția de cortizol crește în timpul stresului reprezentat de boli și intervenții chirugicale. Criza adrenală apare atunci când glandele suprarenale nu pot produce o cantitate suficientă de cortizol ca răspuns la o necesitate crescută (infecții, traume, intervenții chirugicale, efort fizic intens, anumite medicamente).

Tratament

Scopul tratamentului insuficienței adrenocorticale este de a asigura nivelurile de glucocorticoizi și mineralocorticoizi echivalente persoanelor fără patologie a axului hipofizoadrenal.

Monitorizarea evoluției sub tratament se face clinic și cuprinde monitorizarea greutății corporale, a hipotensiunii, a pigmentării tegumentare, evaluarea stării generale precum și a semnelor de exces glucocorticoid (exces ponderal, insomnie, edeme periferice) ce indică necesitatea adjustării tratamentului (3). Nu se recomandă monitorizarea tratamentului prin teste hormonale deoarece frecvent nivelurile de ACTH rămân crescute în ciuda substituției corespunzătoare. Din contră, un nivel normal de ACTH poate reprezenta un semn de substituție glucocorticoidă excesivă (2).

În cazul asocierii deficitului mineralocorticoid, tratamentul constă în administrarea de fludrocortizon (mineralocorticoid sintetic) și optimizarea aportului de sare din dieta. Se recomandă evaluarea eficacității tratamentului prin examinare clinică (evaluarea apetitului pentru sare, hipotensiune, edeme) și măsurarea electroliților din sânge. În cazul creșterii tensiunii arteriale este necesară diminuarea dozei de fludrocortizon (3).

Substituția sterozilor adrenali poate fi efectuată în cazul pacienților cu libido redus, simptomatologie depresivă sau fatigabilitate în ciuda tratamentului glucocorticoid și mineralocorticoid optimal (3).

În cazul pacienților cu suspiciune de criză adrenală se recomandă inițierea imediată a tratamentului cu doze crescute de glucocorticoizi, repleție volemică, corectarea dezechilibrelor electrolitice, precum și tratamentul cauzei declanșatoare a decompensării. Prevenirea crizei adrenale se face prin augumentarea dozelor de glucocorticoizi (dublarea sau triplarea dozelor) în cazul infecțiilor, evenimentelor stresante, intervențiilor chirugicale. Toți pacienții trebuie educați în ceea ce privește necesitatea purtării unei brațări care să alerteze personalul medical în eventualitatea unei urgențe.

Monitorizare

Pacienții diagnosticați cu adrenalită autoimună necesită controale medicale la intervale regulate (anuale) pentru evaluarea semnelor de exces sau deficit hormonal.

Datorită asocierii frecvente de alte boli autoimune (uneori cu o latența de până la 20 ani în apariția celei de-a doua patologii) se consideră oportun screeningul anual al posibilelor patologii care se pot asocia cu deficitul adrenal (afectare tiroidiană, diabet zaharat, insuficiență ovariană prematură, boală celiacă, gastrită autoimună) (3).

Prognostic

Anterior apariției tratamentelor glucocorticoide și mineralocorticoide, insuficiența adrenală era fatală, decesul survenind în primii doi ani de la debut. În prezent, supraviețuirea pacienților cu boala Addison este similară cu cea a populației generale, însă calitatea vieții este adesea scăzută, în pofida tratamentului substitutiv.