Blocul atrioventricular

Blocul atrioventricular apare atunci cand impulsurile de la nivelul atriilor catre ventriculi sunt intarziate sau nu sunt transmise.

Impusurile electrice de la nivelul camerelor superioare ale inimii (atrii) sunt conduse catre camerele inferioare (ventriculi) printr-un tesut cardiac specializat, numit tesut de conducere. Astfel se realizeaza contractii succesive intre atrii si ventriculi, regulate, care mentin circulatia sangelui in organism. Blocul atrioventricular nu presupune si blocarea vaselor sanguine.

Clasificare

Blocul atrioventricular de gradul I se instaleaza atunci cand impulsul elecric traverseaza nodul atrioventricular mai incet decat in mod normal.

Blocul atrioventricular de gradul II se instaleaza atunci cand unele impulsuri de la atrii nu se transmit la ventriculi.

Este de doua tipuri:

• tip 1: Mobitz I (Wenckerbach)
• tip 2: Mobitz II (bloc de grad inalt, avansat): doua sau mai multe impulsuri nu sunt conduse la ventriculi

Blocul atrioventricular de gradul III (bloc atrioventricular complet) se instaleaza atunci cand niciunul dintre impulsurile atriale nu se transmite la ventriculi.

Blocul atrioventricular de gradul I se poate in talni la adultii sanatosi, iar incidenta sa creste cu varsta: astfel, la 20 de ani aceasta este de 0,5-2%, iar la 60 de ani peste 5% .

Blocul atrioventricular de grad II tip 1 poate fi intalnit la indivizii sanatosi (1-2%), in special in timpul somnului. Blocul AV de grad II tpi 2 (avansat) se intalneste rar la indivizii sanatosi.

Blocul atrioventricular de grad III congenital este rar (1 caz la 20.000 de nasteri), insa mortalitatea ajunge la 20%. 60% dintre copiii cu bloc AV de grad III congenital sunt de sex feminin.

Blocurile atrioventriculare se intalnesc in mod special la persoanele peste 70 de ani, care sufera de boli ale inimii (in special ischemie cardiaca). Incidenta blocului AV de grad III creste dupa aceasta varsta, fiind de aproximativ 5-10%.

Cauze

Bloc atrioventricular acut

• infarct miocardic
• infectioase sau inflamatorii: reumatism articular acut, difterie
• postoperatorii
• medicamentoase: digitala, betablocante, amiodarona
• fara etiologia clara, care se remit rapid

Bloc atrioventricular cronic

• congenitale
• dobandite
• cardiopatia ischemica cronica
• afectiuni ale muschiului cardiac (cardiomiopatii)
• afectiuni sistemice: sclerodermie, lupus
• boli infiltrative: sarcoidoza, amiloidoza
• boli tumorale cardiace
• boli degenerative care afecteaza tesutul specializat de conducere: boala Lev, boala Lenegre
• la sportivii de peformanta

Tablou clinic

Blocul atrioventricular de gradul I este in general asimptomatic. Ritmul si frecventa cardiaca sunt normale, iar inima poate fi sanatoasa. Acesta poate fi descoperit intamplator cu ocazia efectuarii unei electrocardiograme de rutina. Indivizii cu bloc AV grad I nou diagnosticat pot fi sanatosi (de exemplu la sportivii de performanta), insa trebuie avut in vedere si faptul ca un bloc AV de grad I poate reprezenta primul semn al unei boli degenerative a tesutului cardiac.

Blocul atrioventricular de gradul II poate determina palpitatii, dar daca blocul este de grad inalt, simptomatologia este aceeasi ca si in blocul atrioventricular complet.

Blocul atrioventricular de gradul III (bloc complet) determina o simptomatologie caracteristica: sindromul Adam-Stokes, prezent la aproape o jumatate dintre pacientii cu bloc atrioventricular complet.

Sindromul Adam-Stokes apare ca urmare a lipsei de oxigen (anoxie) la nivelul creierului, cauzata de asistolia ventriculara (lipsa contractiei ventriculului cu oprire circulatorie) sau de bradicardia severa.

Acest sindrom se manifesta printr-o pierdere subita a starii de constienta (sincopa „fulger”), care poate surprinde pacientul in oricare pozitie. Sincopa poate fi de durata scurta (10-15 secunde) sau prelungita (peste 20 secunde).

In timpul sincopei, pacientul nu are puls perceptibil, iar auscultatia cordului releva fie absenta zgomotelor cardiace (asistolie), fie bradicardie.

In sincopele prelungite pot aparea convulsii, relaxarea sfincterelor.

Alte simptome in blocul AV de grad III pot fi: oboseala sau ameteli.

Pacientii cu bloc AV de grad III pot prezenta si simptome de infarct miocardic acut care fie cauzeaza blocul, fie apare din cauza bradicardiei severe (inima bate cu frecventa foaret mica) din timpul blocului.

Diagnostic

Analize de laborator

Pot fi utilizate in cazul unui bloc AV de grad II tip inalt sau in cazul unui bloc AV complet, daca se suspicioneaza un nivel crescut al potasiului seric, sau un nivel toxic al vreunui medicament (de exemplu digitatla).

Daca este prezent un bloc AV de grad II sau III care poate fi o manifestare a unui infarct miocardic acut, se pot doza enzimele miocardice.

Daca examenul clinic sugereaza existenta unei boli sistemice (infectie, lupus), se vor efectua analize de laborator specifice pentru acea boala.

Electrocardiograma poate evidentia incetinirea sau lipsa transmiterii impulsurilor electrice de la nivelul atriului la nivelul ventriculului.

Hisiograma este o explorare invaziva care utilizeaza niste catetere introduse in interiorul inimii si care ajuta la localizarea blocului la nivelul tesutului de conducere cardiac. Se utilizeaza la pacientii cu sincope care sunt suspicionate a fi determinate de un bloc AV. Hisiograma ajuta si in luarea unei decizii terapeutice.

Diagnostic diferential

Este important a diferentia blocurile AV acute de blocurile AV cronice (deoarece conduita terapeutica difera), precum si diferentierea tipurilor de blocuri intre ele.

Disociatia atrioventriculara din blocul AV complet (adica atriile si ventriculii bat cu frecvente diferite si independent unele de altele) trebuie diferentiata de o disociatie AV in care nu este prezent blocul AV.

Evolutie si prognostic

Evolutia naturala a blocurilor atrioventriculare depinde de gradul de bloc, de sediul acestuia la nivelul tesutului de conducere si de reversibilitatea lui (care depinde de etiologie).

Blocul AV de grad I nu are consecinte clinice, e asimptomatic si nu influenteaza mortalitatea si morbiditatea.

Blocul AV de grad II tip inalt are un risc crescut de a evolua la bloc complet.

Blocul AV de grad III aparut in urma unui infarct miocardic anterior are un prognostic mai rezervat.

Indiferent de factorii de evolutie si prognostic mentionati, blocurile AV cu bradicardie severa (frecventa cu care bate inima foarte scazuta) sau care determina aparitia crizelor Adam-Stokes, au indicatie de cardiostimulare temporara de urgenta, urmata de implantare de pacemaker permanent.

Tratament

Blocul AV de grad I si blocul AV de grad II tip 1 nu necesita de obicei tratament, decat daca produc simptome ce au o cauza reversibila: in cazul unei supradoze de medicament, acesta se intrerupe (de exemplu digitala).

Blocul AV de grad II tip inalt si blocul AV de grad III necesita de obicei cardiostimulare temporara sau permanenta.

Tratamentul medicamentos se foloseste de obicei in cazul aparitiei unor blocuri AV acute. Se folosesc medicamente care cresc frecventa cardiaca si amelioreaza simptomele.

Cel mai bun tratament pe termen lung al blocurilor AV este insa cardiostimularea.

Cardiostimularea poate fi:

• temporara (pacingul)
• permanenta (pacemaker-ul permanent)

Cardiostimularea temporara - pacingul cardiac

Un pacemaker artificial este un dispozitiv medical care utilizeaza impulsuri electrice ce determina contractia muschiului inimii in mod regulat si sustinut. Scopul principal al unui pacemaker este de a mentine o frecventa cardiaca adecvata.

Cardiostimularea temporara se foloseste de obicei pentru a stabiliza pacientul inaintea cardiostimularii permanente, sau cand bradicardia se instaleaza brusc si poate fi de cauza reversibila (de exemplu toxicitatea medicamentoasa).

Cardiostimularea temporara se realizeaza prin introducerea printr-o vena a unui electrod-cateter si plasarea acestuia in interiorul inimii. Electrodul-cateter este conectat cu un generator de impulsuri electrice aflat in exteriorul corpului.

Cardiostimularea temporara se poate realiza si prin stimulare transtoracica (electrozii sunt plasati pe toracele pacientului).

Cardiostimularea permanenta - pacemaker-ul permanent

Indicatii de cardiostimulare permanenta:

• bloc AV complet/ de gradul II care determina bradicardie simptomatica, insuficienta cardiaca, asistolie
• fibrilatie atriala permanenta cu ritm lent
• bradiaritmie sinusala
• sidrom de hipersensibilitate a sinusului carotidian

Scopul acestui tratament este ameliorarea calitatii vietii si prelungirea duratei acesteia.

Cum se realizeaza

Implantarea dureaza aproximativ 15-30 de minute

Se introduc pe cale venoasa electrozii de stimulare, care vor fi plasati la nivelul ventriculului drept sau la nivelul atriului drept (functie de modalitatea de stimulare).

La nivelul toracelui se face o incizie si se introduce subcutanat (sub piele, in interiorul corpului), generatorul de impulsuri electrice, care e conectat cu electrozii de stimulare. Generatoarele sunt dotate cu baterie, cu durata de viata variabila (cativa ani), in functie de modalitatea de stimulare.

Cum functioneaza

Pacemaker-ul isi poate intrerupe activiatatea in prezenta unui ritm cardiac spontan, pentru a evita competitia intre activitatea cardiaca spontana si activitatea cardiaca initiata de catre generatorul de impulsuri. Astfel, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie, asigurand prin socuri electrice o frecventa cardiaca normala.

De evitat dupa implantarea unui pacemaker permanent:

• expunerea la campuri elecromagnetice care pot deregla pacemaker-ul (linii de inalta tensiune, sudare cu arc electric)
• in ceea ce priveste practicarea sporturilor de contact, zona in care este implantat pacemaker-ul trebuie protejata pentru a evita traumatismul acestuia.

Dispensarizare

Pacientii cu pacemaker permanent necesita controale de rutina, pentru evaluarea functiei pacemaker-ului.