Blastomicoza - boala Gilchrist

Blastomicoza (recunoscuta si sub denumirile de blastomicoza nord-americana sau boala Gilchrist) este o boala cauzata de fungul Blastomyces dermatidis, care traieste in solurile umede, asociate cu vegetatie descompusa sau lemn putred, in special in regiunile impadurite pozitionate in lungul cursurilor de apa. Infectia pulmonara poate surveni cand o persoana inhaleaza acccidental, sporii fungilor circulanti in aer, proveniti din zonele contaminate. Majoritatea persoanelor expuse nu dobandesc boala, iar restul manifesta in general simptome de tip gripal. Ocazional, infectia poate lua amploare daca nu se ia in considerare tratamentul specific si se poate raspandi de la plamani catre alte organe.

Cauze, factori de risc si prevenire

Blastomyces dermatidis este un fung dimorfic care se dezvolta in solurile umede cu vegetatie aflata in stadiul de descompunere. Cand zonele contaminate sunt perturbate de activitati ale oamenilor sau diverse conditii meteorologice, sporii de Blastomyces dermatidis intra in aerul circulant si prin inspiratie patrund in plamanii persoanelor expuse. Ajunsi la nivelul alveolelor pulmonare, sporii declanseaza infectia care se poate vindeca ulterior spontan sau se poate croniciza.

Blastomicoza este limitata din punct de vedere geografic, fiind considerata o boala rara, specifica statelor centrale, de sud-est si zona coastei atlantice din Statele Unite ale Americii unde se inregistreaza mai putin de 200. 000 de cazuri anual. Cazuri de blastomicoza au fost depistate si in alte zone ale Statelor Unite, Canada, Mexic, America Centrala, mai rar America de Sud, dar si pe continentul african. Cei mai multi dintre pacienti au varste cuprinse intre 20 si 70 de ani, iar proportia barbati-femei este de 10-1. Blastomicoza poate aparea si in randul animalelor, in special a cainilor, insa nu se transmite de la animale la persoane sau de la o persoana la alta.

In grupul persoanelor predispuse la dobandirea bolii sunt inclusi agricultori, padurari, silvicultori, vanatori sau excursionisti care campeaza in zonele contaminate.

Pentru prevenirea blastomicozei nu exista vaccin. De altfel, in zonele endemice, precum vaile raurilor Mississippi si Ohio din Statele Unite prevenirea expunerii la fungi este dificila de indeplinit. Astfel, persoanelor cu sistemul imunitar slabit le este recomandat sa evite pe cat posibil expunerea cu precadere in zonele impadurite unde fungul poate prevala.

Semne si simptome

Infectia pulmonara

Forma acuta pulmonara a blastomicozei este asimptomatica pentru mai mult de 50% dintre indivizii infectati.
Cand simptomele evolueaza, blastomicoza se manifesta similar unei infectii usoare autolimitata a tractului respirator inferior, confundata uneori cu pneumonia bacteriana, cu febra usor ridicata, tuse productiva, oboseala, mialgii (dureri musculare) si stare generala alterata, care dispar de obicei in interval de 30 de zile. In 60% din cazuri, radiografia toracica confirma existenta unor infiltratii pulmonare neuniforme sau nodulare care dispar lent pe masura ce Blastomyces dermatidis nu se mai distinge in sputa. Limfadenopatia hilara si mediastinala, calcificarile si acumularile lichidiene pleurale sunt intalnite in cazuri rare.
Forma cronica pulmonara a blastomicozei progreseaza pe durata a catorva luni si de cele mai multe ori mimeaza tuberculoza. Simptomele includ febra, transpiratii nocturne, tuse, hemoptizie, sputa purulenta, dificultati in respiratie, astenie fizica, indispozitie, scadere ponderala, eruptii cutanate, durere toracica. Radiografiile toracice pot indica leziuni endobronsice, infiltratii nodulare si cavitare in lobul superior.
Sindromul respirator acut sever (SRAS) este complicatia majora la care poate duce blastomicoza pulmonara. SRAS poate aparea atat in cazul persoanelor prezumtiv sanatoase cat si in cazul indivizilor imunodeprimati. In functie de progresia SRAS, de multe ori diagnosticarea blastomicozei este intarziata. Blastomicoza asociata cu SRAS are o rata a mortalitatii ce variaza intre 50-90%.

Infectia diseminata

Raspandirea blastomicozei in afara plamanilor reprezinta manifestarea diseminarii hematogene. Aproape toate organele au fost raportate ca fiind implicate, iar cele mai afectate, in ordine descrescatoare a frecventei sunt: pielea, strucurile osteoarticulare, tractul urogenital si sistemul nervos central. De cele mai multe ori, pacientii acuza o simpla leziune cutanata, fara alte manifestari specifice ale bolii. In cazul pacientilor imunodeprimati, simptomele sunt mai severe, iar infectia poate afecta mai multe organe in acelasi timp. Rata de diseminare simptomatica a infectiei in randul pacientilor diagnosticati cu blastomicoza este de 20-25%. Infectia diseminata poate acompania formele pulmonare de blastomicoza sau poate aparea dupa tratarea acestora.
Afectiunile la nivelul pielii evolueaza in decursul a cateva saptamani, de la o pustula la o leziune verucoasa, acoperita de cruste sau ulcerata.
Structurile osteoarticulare implicate in diseminare sunt de cele mai multe ori adiacente leziunilor de la nivelul pielii. Radiografiile indica leziuni osteolitice bine circumscrise asociate cu fistulizari. In cazul articulatiilor pot surveni tumefieri, dureri si limitarea miscarilor. Daca infectia evolueaza, pot aparea complicatii precum osteomielita vertebrala cu sau fara extensie epidurala.
Diseminarea catre tractul urogenital se manifesta in special cu infectie la nivelul prostatei, durere perineala si simptome obstructive asociate cu disurie (dificultate in urinare).
Infectia care ajunge la sistemul nervos central este mai frecventa in cazul persoanelor imunodeprimate. Pentru cei imunocompetenti, blastomicoza la acest nivel se prezinta asemenea unei forme cronice de meningita, fara alte manifestari de diseminare ale infectiei. Pe langa meningita, pot fi identificate si abcese la nivelul creierului si al cordului. In acest caz, rata de mortalitate este crescuta.

Diagnostic

Diagnosticarea infectiei se poate realiza prin:
- Culturi de sputa, urina;
- Biopsie piele;
- Radiografie toracica;
- Scanare CT (computer tomograf) toracica.

Tratament

Blastomicoza necesita tratament cu medicamente antifungice.
Pentru infectiile usoare sau moderate se recomanda tratament cu itraconazol sau ketoconazol, tratament ce poate continua pana la 12 luni.
Pentru infectiile care progreseaza rapid si sever, meningita si cu predilectie pentru pacientii imunodeprimati, medicamentul de electie este amfotericina B, administrata intravenos.

Prognostic

Pacientii cu leziuni cutanate usoare si infectii pulmonare relativ usoare in general se recupereaza complet. Ocazional, boala poate recidiva. Daca nu se intervine cu tratament specific, infectia poate deveni incompatibila cu viata.