Azbestoza

Fibroza pulmonara determinata de inhalarea de azbest este denumita azbestoza.

Pneumonicoza este termenul general pentru bolile de plamini cauzate de inhalarea si depozitarea pudrelor minerale.

Azbestoza este o conditie medicala inflamatorie cronica ce afecteaza tesutul parenchimatos al plaminilor cauzata de inhalarea si retinerea fibrelor de azbest. Azbestoza apare de obicei dupa expunerea de durata sau aspirarea cantitatilor mari de fibre de azbest si este o boala profesionala. Pacientii pot experimenta dispnee severa si au un risc crescut de a dezvolta anumite neoplasme, incluzind cancerul pulmonar si mezoteliomul.

Semnele si simptomele de azbestoza nu se manifesta decit dupa o perioada de asteptare, citeva decade. Principalul simptom este instalarea unei dispnei, mai ales la efort. Cazurile avansate de azbestoza pot conduce la insuficienta respiratorie. La ascultatie se pot auzi raluri.

Nu exista un tratament curativ pentru aceasta boala. Terapia cu oxigen la domiciliu este frecvent necesara pentru a ameliora simptomele si a corecta hipoxia. Tratamentul de sustinere simptomatic include fizioterapie respiratorie pentru a inlatura secretiile din plamini prin drenaj postural, percutia toracelui si aplicarea de vibratii. Medicatia nebulizatoare poate fi prescrisa pentru a umidifica secretiile si a trata boala cronica obstructiva pulmonara.

Se indica imunizarea anuala pentru gripa si pneumonia pneumococica. Pacientii trebuie instiintati ca prezinta riscul de a dezvolta cancere, iar incetarea fumatului este recomandata.

Patogenie

Fibrele de azbest sunt lungi si subtiri, fiind curbe sau drepte. Fibrele curbe sunt denumite serpentine, iar cele drepte amfibole. Cercetatorii recunosc cinci amfibole diferite: amositul, antofilitul, tremolitul, actinolitul si crocidolitul. Crisolitul este de departe cel mai comun tip de fibra de azbest produs in lume.

Productia si folosirea azbestului a crescut mult in anii 1877 si 1967. In 1930 si 1940 oamenii de stiinta au recunoscut o legatura intre expunerea la azbest si azbestoza. In 1950 s-a stabilit ca azbestul este un factor predispozant pentru carcinomul bronhogenic si mezoteliomul malign.

Doza cumulativa de fibre inhalate intr-o perioada de timp si tipul, durabilitatea si dimensiunile fibrelor influenteaza carcinogenitatea si fibrogenicitatea. Incidenta azbestozei variaza cu doza cumulativa de fibre inhalate, cu cit doza este mai mare, cu atit riscul de azbestoza creste. Toate tipurile de fibre de azbest sunt fibrogenice in plamini. Amfibolele in mod particular sunt mult mai carcinogene pentru pleura. Fibrele cu diametrul sub 3 micrometri sunt fibrogene deoarece pot penetra membranele celulare. Fibrele lungi peste 5 micrometri sunt incomplet fagocitate si ramin in plamini, eliberind citokine.

Inflamatia initiala apare la bifurcarea alveolara si este caracterizata de influxul de macrofage alveolare. Macrofagele activate de azbest produc o varietate de factori de crestere, incluzind fibronectina care interactioneaza cu proliferarea fibroblastelor. Radicalii liberi ai oxigenului sunt apoi eliberati de catre macrofage, lezind proteinele si membranele lipidice si sustinind procesul inflamator.

Indivizii probabil difera prin succeptibilitatea la azbest in functie de curatarea pulmonara si alti factori inca neindentificati. Persoanele care fumeaza au un risc crescut de azbestoza din cauza alterarii curatirii mucociliare a fibrelor de azbest.

Semne si simptome

Datorita dezvoltarii azbestozei in functie de doza, simptomele apar doar dupa o perioada de latenta de peste 20 de ani. Perioada de latenta poate fi mai scurta dupa expunerile intense. Dispneea la efort este cel mai comun simptom si se agraveaza pe masura ce boala progreseaza. Pacientii pot avea o tuse neproductiva. O tuse productiva sugereaza bronsita sau infectie respiratorie concomitenta. Pacientii pot manifesta disconfort toracic nespecific, mai ales in cazurile avansate.

Examen fizic

Ralurile sunt cel mai important semn in timpul examinarii pacientului. Acestea sunt persistente si uscate si sunt descrise ca raluri fine de celofan. Sunt cel mai bine ascultate la baza plaminilor posterior si in zonele laterale inferioare. Initial se asculta in faza de sfirsit a inspirului. Totusi in cazurile avansate ralurile pot fi ascultate in timpul intregii faze inspiratorii. Ocazional prezenta ralurilor precede radiografic anomaliile pulmonare si cele ale testelor respiratorii. Ralurile pot sa lipseasca la o treime dintre pacienti.

Hipocratismul digital este observat la 42% dintre cazuri. Acesta nu este asociat cu severitatea bolii. Reducerea excursiilor costale in cazurile avansate se coreleaza cu afectarea respiratorie restrictiva si reducerea capacitatii vitale. In cazurile avansate pacientii pot prezenta urmatoarele semne asociate cu cordul pulmonar: cianoza, distensia venelor jugulare, reflux hepatojugular si edem pedal.

Diagnostic

Studii de laborator

Diagnosticul de azbestoza este pus in prezenta a trei caracteristici: expunerea la azbest cu o perioada de latenta, evidentierea fibrozei prin radiografii, examen fizic specific si teste ale capacitatii respiratorii influentate cu sau fara biopsia sau lavajul bronhoalveolar cu evidentierea fibrelor.

Studii imagistice

Radiografia toracica arata infiltrate reticulonodulare, observate mai ales la baza plaminilor. Diagnosticul de azbestoza necesita elemente multiple, radiografia este de valoare prodictiva pozitiva modesta. Cind este combinata cu semne anormale (raluri) si teste anormale ale functiei respiratorii, valoarea predictiva pozitiva creste. Se poate observa ingrosarea pleurala bilaterala. O placa calcificata localizata in pleura diafragmatica este un indicator al expunerii la azbest, dar nu de diagnostic. Alte localizari ale placilor de azbest sunt coastele 9 bilateral. Rar adeziunile pleurale pot determina atelectazii periferice cu margini rotunde care pot simula o tumora pulmonara.
In faza avansata a bolii apar fagurii de miere - spatii chistice prin fuziunea infiltratelor interstitiale si a cimpurilor pulmonare mici.

Tomografia computerizata este utila in definirea anomaliilor pleurale (epansamente, ingrosari, placi, mezoteliom malign, atelectazii rotunde) si in evidentierea unei densitati parenchimatoase care este sugestiva carcinomului bronhogenic.

Testele respiratorii

Reducerea capacitatii de difuziune poate precede modificarile volumului pulmonar. Primul semn fiziologic anormal este hipoxemia la efort. Capacitatea pulmonara totala este redusa in azbestoza ca si in alte boli restrictive. Folosind spirometria capacitatea vitala pare redusa.

Oximetria - evaluarea oxigenarii este importanta deoarece hipoxemia necorectata determina hipertensiune pulmonara si cord pulmonar. Se vor masura gazele pulmonare.

Lavajul bronhoalveolar are aplicatii limitate in diagnostic azbestozei. Este utila in identificarea infectiilor cu infiltrate difuze, care simuleaza azbestoza si in diagnosticul carcinomului bronhogenic. Poate aduce informatii calitative asupra fibrelor de azbest.

Bronhoscopia cu fibre optice este efectuata pentru a facilita lavajul. Este indicata pentru examinarea cailor respiratorii cind studiile radiologice sunt sugestive pentru carcinom bronhogenic. Biopsia pulmonara transbronhoscopica nu este recomandata pentru diagnosticul azbestozei.

Examen histologic

Diagnosticul de azbestoza necesita vizualizarea corpilor de azbest si a fibrozei in microscopie electronica. Corpii de azbest sunt fibre de azbest care dezvolta o camasa de feritin-proteina si un aspect caracteristic de barca. Acestia singuri nu sunt diagnostici pentru boala, deoarece sunt descoperiti ocazional si la persoanele sanatoase.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: silicoza, sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica, pneumonita de hipersensibilitate, dermatomiozita, colagenozele vasculare.

Tratament

Controlul expunerii la azbest la locul de munca este cea mai eficienta metoda pentru a preveni azbestoza. Incetarea expunerii la azbest odata ce diagnosticul este pus este imperativ deoarece expunerea creste rata de progresie. Totusi boala poate progresa si in afara expunerii.

Fumatorii trebuie sa inceteze fumatul de tigarete.

Tratamentul cuprinde tratarea infectiilor respiratorii si imunizarea impotriva gripei si a pneumoniei pneumococice. Se va efectua tratament antibiotic prompt in cazul infectiilor pulmonare. Se va evalua statusul de oxigenare in repaus si la efort. Daca testarea detecteaza hipoxemie in repaus sau la efort se va prescrie oxigen aditional.
Medicamentele nu sunt eficiente in tratarea azbestozei. Corticosteroizii si imunosupresoarele nu modifica cursul bolii.

Prognostic

Azbestoza poate determina hipertensiune pulmonara, cord pulmonar, insuficienta cardiaca dreapta. Insuficienta respiratorie progresiva prezinta factori de risc cumulativi in functie de cantitatea de azbest inhalata, gradul de dispnee, fumatul de tigarete, afectarea pulmonara si pleurala, fagurii de miere vizibili la radiografie si numarul mare de celule imflamatorii la lavajul bronhoalveolar.

Riscul de cancer pulmonar este ridicat la acesti pacienti, precum si mezoteliom, cancer al esofagului, sistemului biliar si renal.