Avortul spontan

Avortul spontan este definit ca moartea fetală sau embrionară neprovocată și apărută, de regulă, înainte de săptămâna 20 de sarcină.

Sângerarea vaginală fără dilatarea colului uterin apărută în acest interval poate ridica suspiciunea producerii unui avort spontan la o femeie cu sarcină intrauterină viabilă. Conform Organizației Mondiale a Sănătății, avortul spontan este definit ca avortul unui embrion sau fetus ce cântărește mai puțin de 500g și care corespunde unei vârste gestaționale mai mici de 20-22 de săptămâni. [1], [2]

Din punct de vedere statistic, aproximativ 20-30% dintre femeile despre care se cunoaște că sunt însărcinate prezintă sângerări vaginale în primele 20 de săptămâni de sarcină, jumătate dintre acestea avortând spontan. Astfel, incidența avortului spontan este de 10-15% în sarcinile confirmate. Alte statistici indică faptul că, la nivel global, 10-25% din sarcini se sfârșesc printr-un avort spontan. [1]

Cu toate acestea, incidența avortului spontan poate fi mult mai mare, doarece poate avea loc la scurt timp după implantarea embrionului, situație în care există riscul de a fi confundat cu o menstruație prelungită. În acest context, trebuie să se țină cont de faptul că majoritatea avorturilor spontane se petrec în primele 13 săptămâni de sarcină. [1]

Deși nu fac subiectul acestui articol, în scop informațional merită a fi trecute în revistă principalele tipuri de avorturi:

• timpurii: înainte de săptămâna 12;
• tardive: între săptămânile 12-20;
• spontane: neinduse terapeutic;
• induse terapeutic: întreruperea sarcinilor din cauze medicale sau la cerere;
• terapeutice: întreruperea sarcinii din cauza unei probleme de sănătate a mamei sau din pricina existenței unui fetus mort sau cu malformații incompatibile cu supraviețuirea;
• avorturi cu iminență crescută: sângerare vaginală apărută înainte de săptămâna 20 de sarcină fără dilatare cervicală;
• avorturi iminente: sângerare vaginală sau ruperea membranelor sacului amniotic acompaniate de dilatarea colului uterin;
• incomplete: fără eliminarea tuturor structurilor fetale;
• complete: cu eliminarea tuturor structurilor fetale;
• recurente/habituale: existența a mai mult de 3 avorturi spontane consecutive;
• avorturi ratate: moartea nedetectată a unui embrion sau fetus care nu este expulzat și care nu determină sângerări vaginale (sarcină anembrionică);
• avorturi septice: infecție generalizată cu punct de plecare la nivelul uterului în timpul sau imediat după un avort. [1], [3]

Anatomie și fiziologie

Pentru a înțelege mai bine fenomenele care duc la producerea unui avort spontan este util să se pună în evidență principalele aspecte care țin de sarcina normală.

Fertilizarea presupune formarea unei singure celule prin fecundarea unui ovul de către un spermatozoid. Are loc la nivelul trompelor uterine, iar celula astfel formată poată numele de zigot. Zigotul începe să se dividă și să se îndrepte spre uter pentru a se atașa de pereții acestuia. Odată cu implantarea în pereții uterini, începe să se formeze placenta care reprezintă pentru făt sistemul de menținere a vieții în timpul sarcinii. Oxigenul, nutrienții, hormonii trec de la mamă la făt, iar produșii de excreție ai fătului sunt transferați mamei pentru a fi eliminați. Concomitent, apar modificări uterine: pereții uterului se îngroașă, iar vasele de sânge se măresc pentru a aproviziona fetusul cu substanțe necesare dezvoltării normale. De asemenea, uterul se va destinde pentru a conferi suficient spațiu dezvoltării copilului. [4]

Sarcina durează aproximativ 40 de săptămâni de la ultima menstră. Literatura de specialitate indică faptul că apare, de regulă, la 2 săptămâni de la prima zi a ultimei menstruații. Are 3 trimestre ce corespund diferitelor etape de dezvoltare ale fătului. [5]

Diagnosticul de sarcină se pune prin intermediul testelor de sarcină care verifică nivelul de hCG (gonadotrofina corionică umană) urinar. Acestea nu au o acuratețe de 100%. În cazul în care se pozitivează, este necesar ca femeia să ia legatura cu un medic ginecolog pentru retestare și examinare clinică. Retestarea permite dozarea beta-hCG cantitativ din sânge, putând detecta cantități mici de hormon cu o acuratețe crescută. Există și dozarea calitativă a beta-hCG, această investigație punând în evidență dacă există sau nu există hormonul în sânge, acuratețea testului fiind comparabilă cu a unui test de sarcină. [5]

Pentru a se dezvolta corespunzător, fătul are nevoie de un număr normal de cromozomi (23 de la mamă și 23 de la tată). Anomalii pot apărea fie în numărul de cromozomi, fie din pricina modificărilor structurii cromozomilor, în acest caz dezvoltarea fătului oprindu-se la stadiul de embrion. Până la 8 săptămâni, produsul de concepție poartă denumirea de embrion, iar după 8 săptămâni se numește fetus. [2], [3], [6] 

 

Avortul se produce în alte locuri decât spitalul și poate dura de la câteva ore până la câteva săptămâni pentru a se finaliza.  
Se consideră că mai mult de jumătate dintre ovulele fertilizate sunt pierdute în primele zile de sarcină, înainte ca un test de sarcină să fi fost realizat și chiar înainte ca organismul femeii să producă semnele și simptomele tipice pentru graviditate. Cel mai mare risc de avort spontan este în săptămânile 4-6 de sarcină. [2], [3], [6]

Cauze

Fără a fi o regulă generală, cauzele care conduc la producerea avorturilor spontane sunt diferite și sistematizate pe cele 3 trimestre de sarcină. Avorturile survenite în primul trimestru de sarcină au drept factor declanșator afecțiuni care țin de făt (3/4 din avorturi au loc în această perioadă). Cele apărute în trimestrul II de sarcină au ca factor subiacent afecțiuni care țin de mamă, iar cele din trimestrul III de sarcină sunt determinate de infecții. [7]

În trimestrul I de sarcină, factorii incriminați în producerea avorturilor spontane sunt anomaliile cromozomiale (fetusul primește prea mulți sau prea puțini cromozomi) și tulburările de dezvoltare ale placentei. Anomaliile cromozomiale frecvent implicate sunt: trisomiile autozomale (52% din cazuri), poliploidiile (21% din cazuri) și monosomia X (aproximativ 13% din cazuri). Multe dintre acestea sunt complet aleatorii, fiind reprezentate de erori ale gameților feminini sau masculini, dispermia sau non-disjuncția. Riscurile suplimentare sunt reprezentate de: obezitate, consumul crescut de cofeină și de alcool. [3], [8]

În trimestrul II de sarcină, bolile de care suferă mama pot predispune la declanșarea unui avort spontan. Dintre aceste situații se pot menționa:

• diabetul zaharat necontrolat;
• hipertensiunea arterială severă;
• lupusul eritamatos sistemic;
• bolile rinichilor;
• boala celiacă;
• trombofilia (coagularea rapidă a sîngelui);
• hipo/hipertiroidismul. [7]

Din punctul de vedere al cauzelor de producere, avorturile spontane izolate se asociază frecvent cu infecțiile virale, cele mai frecvente virusuri implicate fiind: citomegalovirus (CMV), virusul herpetiv (HSV), parvovirus, virusul rubeolic. De asemenea, infecțiile cu Chlamydia, gonoreea, sifilisul, malaria sau vaginitele bacteriene sunt corelate cu declanșarea avorturilor spontane. [1], [7]

De asemenea, consumul de alimente sau de băuturi infectate cu anumiți germeni pot fi responsabile de o bună parte din avorturile spontane, dintre cele mai comune putându-se aminti:

• listerioza (consumul de lactate nepasteurizate);
• toxoplasmoza (consumul de carne de miel, porc sau căprioară nepreparată termic corespunzător);
• salmoneloza (din ouăle nepreparate corespunzător). [7]

Anumite medicamente pe care mama este nevoită să și le administreze s-au dovedit a fi incriminate în apariția avorturilor spontane:

• misoprostol (administrat în artrita reumatoidă);
• retinoizi (pentru tratamentul eczemelor și al acneei);
• metrotrexat (administrat în artrita reumatoidă);
• antiinflamatoarele nesteroidiene (precum este ibuprofenul). [7]

Alte situații ce pot fi incriminate în declanșarea avorturilor spontane sunt: bolile sau sindroamele imunologice, traumatismele majore, anomaliile uterine (fibroame uterine sau adeziuni, incompetența colului uterin, forma neregulată a uterului), sindromul ovarelor polichistice. Însă, de cele mai multe ori, nu se decelează nicio cauză. [1], [7], [9]

În privința factorilor de risc care pot fi responsabili de producerea avorturilor spontane, se pot menționa:

• vârsta mamei mai mare de 35 de ani;
• istoricul de avort spontan;
• fumatul;
• utilizarea anumitor substanțe sau droguri: cocaină, alcool, doze crescute de cofeină;
• malnutriția și expunerea la radiații;
• expunerea la substanțe toxice precum: arsenic, plumb, etilenglicol, disulfura de carbon, poliuretan, metale grele, solvenți organici;
• concepția în intervalul 3-6 luni de la o naștere anterioară;
• utilizarea diverselor dispozitive intrauterine. [1], [3], [8]

Trebuie specificat faptul că afecțiunile tiroidiene subclinice, retroversia uterină, exercițiile fizice moderate sau traumatismele minore nu s-au dovedit a fi incriminate în producerea avorturilor spontane. Activitatea sexuală în timpul sarcinii, atât timp cât mama este sănătoasă, iar evoluția sarcinii este corespunzătoare, nu este contraindicată și nici nu pune în pericol dezvoltarea fătului. Totodată, literatura de specialitate nu consideră că ar exista asocieri concrete între avortul spontan și statusul emoțional (tristețe/depresie), zborul cu avionul ori consumul de condimente. [1], [6], [7], [8]

Semne și simptome

Principalele semne și simptome care atestă posibila producere a unui avort spontan sunt reprezentate de:

• durerile pelvine sau dureri lombare mai severe decât cele survenite în timpul menstruației;
• pierderile în greutate;
• sângerările vaginale;
• expulzia țesuturilor fetale sau placentare și a cheagurilor de sânge, concomitent cu acestea;
• simptomele tipice pentru sarcină precum: senzația de rău, sensibilitate la nivelul sânilor; 
• dilatarea colului uterin;
• contracțiile dureroase, reale, survenite la intervale de 5-10 minute;
• febra, durerea și modificările apărute în stările septice (dacă nu a fost eliminat produsul de concepție și țesuturile adiacente). [1], [8]

Sângerarea vaginală este principalul simptom al avortului spontan. Scurgerile pot fi discrete sau abundente și pot apărea pe parcursul mai multor zile. Rareori hemoragia în cazul avorturilor spontane este masivă, iar persistența produsului de concepție în uter după avortul spontan poate conduce la sângerări vaginale cu întârzieri de ore și chiar zile. [1]

Nu toate avorturile spontane provoacă durere, însă, de cele mai multe ori, femeile pot experimenta crampe musuclare, iar pentru unele dintre acestea crampele pot fi foarte puternice. [10]

Semnele tardive ale avortului spontan sunt reprezentate de: secreția vaginală abundentă, cu flux rapid, pricinuită de ruptura membranelor sacului amniotic. [1]

Diagnostic

Specialistul care se ocupă cu diagnosticul și tratamentul avortului spontan este medicul specializat în obstetrică și ginecologie. Diagnosticul de avort spontan se stabilește în funcție de: criteriile clinice, rezultatul testelor de sarcină, ecografia și dozarea beta-hCG. Ecografia și dozarea beta-HCG au rolul de a pune în evidență existența unei sarcini extrauterine sau a unui produs de concepție restant. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că rezultatele dozării beta-HCG pot fi inconcludente în situația în care avortul s-a produs înainte de săptămâna 12 de sarcină. În situația unui avort ratat, se pot decela absența lărgirii progresive a uterului, un nivel scăzut al beta-hCG pentru vârsta gestațională sau absența dublării valorii acestui parametru în intervalul 48-72 de ore. Trebuie specificat că identificarea la ecografie a prezenței bătăilor inimii fetusului induce scăderea riscului de avort spontan de la 50% la 3%. [1], [3]

În situația în care nivelurile de beta-hCG sunt la limită, rezultatul ecografic este neconcludent sau sarcina este în primele săptămâni de evoluție, testul de identificare a nivelurilor de beta-HCG trebuie repetat la 48 de ore. [7]

Pentru a se exclude existența unei afecțiuni reumatologice sau imunologice, este necesară testarea nivelurilor de anticorpi antifosfolipidici, aceștia predispunând la formarea de cheaguri și la alterarea atașării placentei la uter rezultând astfel o scădere a necesarului de sânge pentru făt. [7]

Alte teste ce trebuie realizate pentru a se face diferența între avortul spontan și alte afecțiuni sunt: analiza microscopică a secreției vaginale, hemoleucograma, grupa sangvină, stabilirea Rh-ului. De asemenea, este nevoie să se efectueze testele pentru gonoree și Chlamydia. [3]

În egală măsură, avorturile cu grad de iminență crescut trebuie evaluate cu ajutorul unui istoric medical complet și cu o examinare fizică amănunțită. [3]

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial trebuie realizat, în primă instanță, cu celelalte tipuri de avort, dar și cu sarcina ectopică sau sarcina molară. [7]

Sarcina ectopică se poate defini ca apariția nidației (implantarea zigotului) în afara uterului. Acestea pot fi foarte periculoase, întrucât conduc la hemoragii interne. Simptomele sunt reprezentate de: dureri abdominale severe și persistente, de regulă, de o singură parte a abdomenului; sângerări vaginale apărute, de cele mai multe ori, după apariția durerii; dureri la nivelul umerilor; diaree sau vomă și senzația de cap gol. La ecografia transvaginală, uterul apare gol, iar nivelurile de beta-hCG sunt ridicate. Atât suspiciunea de diagnostic, cât și simptomele sau semnele apar, de regulă, între săptămânile 5-14 de sarcină. [3], [7]

Sarcina molară înseamnă absența unei dezvoltări firești a placentei. Se constituie o masă de celule anormale care ajunge să se dezvolte în uter. De regulă este detectată în săptămânile 10-16 de sarcină. [7]

Alte situații cu care este necesar să se realizeze diagnosticul diferențial sunt:

• anomaliile colului uterin;
• sângerările idiopatice cu fetus viu;
• infecțiile vaginului și cele ale colului uterin (vaginite, cervicite);
• hemoragia subcorionică;
• traumatismele vaginale. [3]

Tratament

Obiectivul principal al tratamentului este reprezentat de prevenția hemoragiei masive și a infecțiilor. Cu cât sarcina este mai apropiată de primul trimestru, cu atât corpul va expulza toate țesuturile fetale restante, fără a cauza alte complicații ulterioare. Dacă structurile nu sunt expulzate complet se va recurge metode intervenționale de tipul dilatării și a chiuretajului. [8]

Există 3 principii de care trebuie să se țină cont în cazul suspiciunii de avort spontan:

• observația clinică a femeii gravide, mai ales în situațiile în care se suspectează iminența crescută de avort;
• evacuarea uterului (chiuretaj de urgență) pentru avorturile inevitabile, incomplete sau ratate;
• suportul emoțional. [1]

Obsevația clinică și tratamentul medicamentos

Ținerea sub observație a femeii la care a apărut un avort spontan este una dintre cele mai importante etape ale tratamentului în astfel de cazuri. Perioada de așteptare, în care poate să nu se recomande niciun tip de medicație, este de 7-14 zile după avortul spontan, ținta fiind reprezentată de oprirea durerii și a sângerării. La 3 săptămâni este preferabil să se repete testul de sarcină. [7]

Pentru a ușura procesul de avort, tratamentul medicamentos poate începe cu mifepristonă și, la 48 de ore, se poate trece pe misoprostol. Pentru avorturile spontane nedeclebaile (ratate), medicația are eficiența cea mai crescută, fiind de preferat administrarea de 800 de micrograme de misoprostol intravaginal, cu readministrare la 4 ore, dacă se va dovedi a fi necesar. Dacă simptomele precum crampele abdominale sau sângerările vaginale abundente persistă, acest tratament se poate continua pentru încă 3 săptămâni. [3], [7]

Intervențiile chirurgicale

Intervențiile chirurgicale se dovedesc a fi necesare atunci când sângerările sunt continue, semnele de infecție persistă, iar medicația se dovedește a fi nesatisfăcătoare. [7]

Pentru cazurile de avort inevitabil, incomplet sau nedetectabil (ratat) se va evacua, după cum a fost menționat, uterul de urgență pentru a preveni infectarea țesuturilor restante sau se va aștepta pasajul spontan al acestora. Dacă vârsta gestațională este mai mică de 12 săptămâni se recomandă efectuarea unui chiuretaj. Dilatarea și evacuarea uterului se vor practica pentru sarcinile cuprinse între 12-23 de săptămâni, iar pentru cele mai mari de 23 de săptâmăni, la femei fără sângerare uterină premergătoare, se va recurge la avort indus terapeutic. [1]

Cu cât uterul este evacuat mai târziu, cu atât crește riscul de sângerare placentară, perforație uterină determinată de oasele lungi ale fătului, dificultatea dilatării colului uterin sau sepsis. Astfel de complicații pot fi reduse prin administrarea înaintea intervenției de: medicație dilatatoare a colului uterin, misoprostol și mifepriston. [1]

Sângerările secundare unui avort sau post-intervențional trebuie monitorizate cu mare atenție. În cazul în care apar hemoragii abundente, frisoane sau febră, este recomandată contactarea imediată a unui specialist. [8]

Suportul emoțional

Femeia care a pierdut o sarcină se poate confrunta cu o serie de emoții și trăiri, dintre care, cele mai comune ar fi: dezamăgirea, disperarea, șocul, vina, tristețea. Consilierea psihologică este indicată pentru o mai bună gestionare a simptomelor anxietății și a depresiei. Suportul emoțional are, la rândul său, un rol foarte important în situația în care apare un avort spontan. Medicii trebuie să contrabalanseze vina apărută în urma unui avort spontan, asigurând cuplurile că nu sunt cauza producerii acestora. Multe studii sugerează că femeile experimentează simptome psihiatrice în decursul câtorva săptămâni sau luni de la producerea avortului spontan, majoritatea făcând parte din grupul celor care nu au copii și și-au dorit să rămână însărcinate. Este importantă menținerea unei comunicări deschise cu familia, prietenii, personalul medical în special în perioada imediată de după avort. În egală măsură, femeia va trebui să-și ofere permisiunea de a plânge pierderea și să ofere partenerului permisiunea de a trăi doliul în felul său. [7], [8], [10]

Succint, în situația unui avort spontan, suportul emoțional prevede: 

• excluderea vinei;
• recunoașterea și legitimizarea doliului;
• evaluarea nivelului doliului și ajustarea consilierii psihologice în funcție de acesta;
• consilierea privind modurile în care familia și prietenii ar trebui anunțați despre avortul spontan;
• includerea partenerului de viață în îngrijirea psihologică;
• oferirea de suport, empatie și sprijin continuu;
• asigurări legate de viitor și informare corectă despre riscul unui nou avort spontan.  [3]

Prevenție

Din pricina faptului că majoritatea avorturilor spontane sunt generate de anomalii cromozomiale, nu se pot face prea multe pentru a le preveni. [8]

Reducerea sau eliminarea factorilor de risc sunt dintre primele aspecte legate de reducerea posibilității unui avort spontan determinat de cauze secundare. Astfel, sunt indicate:

• evitarea fumatului și limitarea consumului de cofeină;
• evitarea consumului de alcool sau de droguri;
• verificarea cu medicul curant a riscurilor medicației eliberate fără prescripție medicală; 
  
• menținerea unei diete echilibrate și a unui stil de viață sănătos;
• efectuarea de exerciții fizice regulate;
• evitarea sporturilor de contact sau a activităților cu risc crescut de rănire;
  
• evitarea contactării anumitor infecții (rubeola);
• evitarea factorilor de risc: expunerea la radiații, substanțe chimice toxice; 
  
• evitarea consumului de alimente ce par alterate sau nu sunt preparate corespunzător;
  
• menținerea unei greutăți normale. [7], [8]

De asemenea, tratarea sau control unor afecțiuni pre-existente pot preveni declanșarea unui avort spontan. Tratarea sindromului antifosfolipidic și suplimentarea tratamentului acestuia cu aspirină sau heparină și corectarea insuficienței colului uterin (închiderea chirurgicală a acestuia până în momentul nașterii) sunt măsuri pe care femeile care doresc să rămână însărcinate le pot lua în considerare. [7]