Avitaminoza A în patologia oculară

Avitaminoza A sau deficitul de vitamina A este o afecțiune frecventă în țările sărace, dar rar întâlnită în cele mai dezvoltate.

Nictalopia (orbirea nocturnă) este unul dintre primele semne ale acestui deficit. Xeroftalmia, keratomalacia și orbirea completă pot de asemenea apare, deoarece vitamina A are un rol major în fototransducție. (4)

Aproximativ 500.000 de copii malnutriți din țările în dezvoltare devin orbi în fiecare an prin deficitul de vitamina A, dintre care jumătate mor la un an după ce devin orbi. Prevalența orbirii nocturne datorită avitaminozei A este, de asemenea, mare printre femeile însărcinate în multe țări în curs de dezvoltare. Avitaminoza contribuie la mortalitatea maternă și la un prognostic nefast în sarcină și lactație.

Deficitul de vitamina A scade și capacitatea corpului de a lupta cu infecțiile. În țările în care copiii nu sunt imunizați, infecțiile precum varicela, au o fatalitate mare. Chiar și deficitul subclinic, ușor al vitaminei A poate fi o problemă, crescând riscul copilului de a dezvolta infecții respiratorii și diaree, scăzând ritmul de creștere și probabilitatea de a supraviețui după boli severe. (3)

Diminuarea vederii nocturne necesită îmbunătățirea depozitelor de vitamina A la populațiile aflate la risc. Suplimentele și îmbogățirea alimentelor s-au dovedit a fi eficiente. Suplimentele includ doze mari de vitamina A (200.000 UI) sub formă de retinil palmitat, luate per os în regimuri de două sau 4 ori pe an. Injecțiile intramusculare sunt slab absorbite și ineficiente în eliberarea suficientă de vitamina A bio-disponibilă. Îmbogățirea cu vitamina A a alimentelor este scumpă, dar poate fi făcută pentru zahar, lapte și cereale. Consumul de fructe galben-portocalii și legume bogate în carotenoizi, în special beta-caroten, aduce precursori ai provitaminei A, care vor preveni avitaminoza A. (1)

Mecanism fiziopatologic

Vitamina A este prima vitamină liposolubilă descoperită. Rolul ei a fost recunoscut prima dată de către egipteni, care au observat că orbirea nocturnă poate fi tratată prin consumul de ficat. Vitamina A aparține unei familii de compuși denumiți retinoizi. Vitamina A avea aceeași activitate biologică ca și retinolul, care a fost izolat prima dată din retină.

Există trei forme ale vitaminei A: retinolii, beta carotenul și carotenoizii. Retinolul, cunoscut și drept vitamina A preformată, este cea mai activă formă și cel mai larg răspândit în sursele alimentare de origine animală. Beta carotenul, cunoscut și ca provitamina A, este o sursă vegetală de retinol, din care mamiferele își produc două treimi din vitamina A. Carotenoizii, cel mai mare grup din cele 3, conțin multiple legături duble conjugate și există într-o formă fără alcool sau grasă acil-ester. (3)

În corpul uman, retinolul predomină, iar cis-11-retinolul este forma activă. Proteina care leagă retinolul reglează absorbția sa și metabolismul. Vitamina A este esențială pentru vedere (în special pentru adaptarea la întuneric), imunitate, creșterea osoasă, reproducere, menținerea suprafețelor externe oculare, creșterii epiteliale și regenerării și integrității tracturilor respirator, urinar și intestinal. Vitamina A este importantă și în dezvoltarea embrionului și reglarea genelor adultului.

Deficitul de vitamina A se regăsește printre populațiile malnutrite, îmbătrânite și cronic bolnave din țările dezvoltate, dar este mai prevalentă în țările aflate în curs dezvoltare. Adaptarea anormală a vederii la întuneric, pielea uscată, parul uscat, ruperea unghiilor și scăderea rezistenței la infecții sunt printre primele semne ale avitaminozei A. (1)

Principala cauză este alimentația săracă în sursele animale de vitamina A preformată. În plus față de problemele alimentare, există și alte cauze. Deficitul de fier poate afecta aportul de vitamina A. Consumul excesiv de alcool poate diminua depozitul de vitamina A, iar ficatul stresat poate fi mai susceptibil la toxicitatea vitaminei A. În general, persoanele care doresc suplimentarea vitaminei A necesită sfaturi medicale, dacă prezintă afecțiuni asociate cu: malabsorbția grăsimilor, precum: pancreatita, fibroza cistică, sprue tropical și obstrucția biliară.

Alături de o dietă deficitară, infecțiile de lungă durata consumă rezerva corpului de vitamina A. Motivul este necesarul de retinoizi al limfocitelor T killer, pentru a prolifera corect. (5)

Semne și simptome

Orbirea datorită leziunilor retiniene

Vitamina A are un rol major în fototransducție. Celulele cu conuri sunt responsabile de absorbția luminii și de vederea colorată în lumina strălucitoare. Celulele cu bastonașe detectează mișcarea și sunt responsabile de vederea nocturnă. În celulele cu bastonașe din retină, trans-retinolul este convertit în 11-cis-retinol, care se combină cu un compus membranar denumit rodopsină. Un tip similar de reacție are loc și în celulele conuri din retină pentru a produce iodopsina. Pigmenții vizuali absorb lumina la lungimi de undă diferite, în funcție de tipul de celulă cu con pe care îl ocupă. Avitaminoza A duce la lipsa pigmenților vizuali, reducând absorbția diferitelor lungimi de undă și rezultând orbirea. (3)

Xeroftalmia

Orbirea nocturnă cauzată de avitaminoza A a fost asociată cu pierderea celulelor în pocal din conjunctivă, membrana care acoperă suprafața externă a ochiului. Aceste celule sunt responsabile de secreția mucusului, iar absența lor duce la xeroftalmie, afecțiune în care ochiul nu poate produce lacrimi. Celulele epiteliale moarte și microbii se acumulează pe conjunctivă formând detritusuri care duc la infecție și posibil orbire. Leziunile corneei în xeroftalmia asociată vitaminei A se datorează lipsei unui metabolit al vitaminei A - acidul retinoic.

Xeroftalmia afectează de obicei copiii sub 9 ani și numără 100.000 de cazuri noi de orbire în fiecare an în țările în curs de dezvoltare. Afecțiunea nu este congenitală și se dezvoltă în cursul a câtorva luni, pe măsură ce glandele lacrimale nu reușesc să producă lacrimi. Alte afecțiuni implicate în progresia bolii cuprind apariția petelor Bitot, care sunt aglomerări de detritusuri de keratină în interiorul conjunctivei și orbirea nocturnă, care preced ulcerațiile corneei și orbirea totală. (4)

Fundul de ochi xeroftalmic

Fundusul xeroftalmic este neobișnuit, dar reprezintă leziuni structurale ale fundului de ochi sub forma punctelor galbene și albe la periferia retinei. Angiogramele cu fluoresceină prezintă aceste puncte ca fiind defecte ale epiteliului retinian pigmentar. Rar, pacienții pot prezenta scotoame corespunzătoare zonei afectate din retină. Aceste modificări pot răspunde la terapia cu vitamina A, scotoamele dispărând în 1-2 săptămâni iar leziunile retiniene în 1-4 luni.

Manifestările corneene

Primele manifestări corneene ale xeroftalmiei sunt instabilitatea filmului lacrimal precorneal, care duce la aspectul fumuriu al corneei și o keratopatie punctată superficială observată la folosirea fluoresceinei. Fără tratament, keratopatia progresează la defecte epiteliale, edem stromal și keratinizarea fisurii interpalpebrale. Afecțiunea este întotdeauna bilaterală. Dacă tratamentul este inițiat în acest punct, vindecarea necesită o săptămână. Defectele epiteliale corneene pot progresa la ulcerații. Caracteristic, aceste ulcere sunt mici, localizate nazal în periferie și au margini ascuțite. Progresând, ulcere se pot extinde la axa pupilară și pot dezvolta infecții bacteriene. (2)

Keratomalacia

Reprezintă afectarea ochiului ca rezultat al deficitului de vitamina A. Mecanismul exact nu este cunoscut, dar vitamina este necesară menținerii suprafețelor epiteliale specializate ale corpului. Lipsa vitaminei A duce la modificări atrofice ale suprafețelor normale mucoase, cu pierderea celulelor în pocal și înlocuirea epiteliului normal cu epiteliu scuamos stratificat keratinizat. Substanția propria a corneei se rupe și lichefiază, rezultând keratomalacia. (4)

Diagnostic

Studii de laborator

• evaluarea retinolului seric este scumpă, dar permite o măsurare directă prin cromatografie lichidă; o valoare sub 0,7 mg/l la copiii sub 12 ani este considerată mică
• concentrația proteinei transportatoare a retinolului este ușor de efectuat și mai puțin scumpă, deoarece este o proteină și poate fi detectată imunologic
• retinolul seric poate fi scăzut în timpul infecției datorită unei scăderi tranzitorii a proteinei
• nivelul zincului este util deoarece deficitul de zinc interferează cu producerea proteinei
• evaluarea fierului este utilă deoarece deficitul de fier poate afecta metabolismul vitaminei A
• hemoleucograma completă poate arăta anemie, infecție sau sepsis
• evaluarea electroliților și a funcției hepatice studiază statusul nutrițional și volumetric.

Se va testa adaptarea la întuneric a ochilor.

Citologia prin impresie conjunctivală este o tehnică utilă în detectarea xeroftalmiei preclinice. Este o metodă noninvazivă de a obține o probă pentru a evalua aspectul histologic al straturilor conjunctivale superficiale. Metaplazia scuamoasă este evidentă prin prezența celulelor epiteliale keratinizate, lărgite, neregulate și pierderea celulelor în pocal. Rezultatele se corelează strâns cu nivelul de bază al vitaminei A serice și cu ameliorarea clinică după tratament. (5)

Tratament

Tratamentul deficitului de vitamina A subclinic cuprinde consumul de alimente bogate în vitamina A, precum: ficat, carne de vacă, ouă, lapte îmbogățit, morcovi, mango și legume verzi.
Pentru sindroamele avitaminozei A tratamentul cuprinde suplimentarea orală:

• copiii sub 3 ani - 600 mcg
• copiii între 4-8 ani - 900 mcg
• copiii între 9-13 ani - 1.700 mcg
• copiii între 14-18 ani - 2.800 mcg
• toți adulții - 3.000 mcg.

Dozele terapeutice pentru boala severă cuprind 60.000 mcg.

Tratamentul topic previne sau tratează infecțiile bacteriene secundare în ulcere xeroftalmice. Cum între administrarea orală și vindecare poate exista o perioadă de câteva zile, acidul retinoic topic poate fi folosit pentru a promova vindecarea. Totuși, poate duce la dezvoltarea unei cicatrici mai dense și vascularizate, astfel încât trebuie folosit cu atenție în ochii cu ulcere care implică axa vizuală.

În xeroftalmie chirurgia joaca un rol mic. Ulcerele parțiale tind să se vindece cu cicatrici minime și nu afectează vederea. Keratomalacia profundă este inoperabilă. Întreaga cornee este implicată, iar pacienții afectați sunt prea debilitați pentru a suferi anestezie. La un număr mic de pacienți cu cicatrici dense care blochează vederea, transplantul corneean poate juca un rol.

Prognosticul este bun dacă pacienții sunt tratați când deficitul este subclinic. Morbiditatea crește după ce orbirea a progresat sau o infecție a fost dobândită. Afecțiunile ireversibile includ: keratopatia punctată, keratomalacia și perforația corneei.

Îmbunătățirea rezervelor de vitamina A va reduce mortalitatea în copilărie și riscul de orbire. Prevenția constă în menținerea rezervelor adecvate de vitamina A, prin creșterea aportului alimentar sau administrarea periodică. (3)