Atrofia vilozitară

Sub denumirea de atrofie vilozitară sunt reunite modificări histopatologice ale mucoasei intestinale precum: micşorarea vilozităţilor, modificări în adâncimea criptelor intervilozitare, ale numărului de celule epiteliale columnare şi implicit a întregii suprafeţe de absorbţie a nutrienţilor. Mucoasa intestinală este un epiteliu înalt specializat alcătuit din mai multe tipuri de celule cu rol în absorbţie sau secreţie. Pentru o eficienţă sporită, aceasta prezintă numeroase pliuri în formă de deget denumite vilozităţi intestinale. Ele sunt de fapt prelungiri bine vascularizate ale ţesutului conjunctiv subiacent acoperite de un strat de celule columnare (cilindrice). (1)

Atrofia vilozitară poate însă îmbrăca diverse aspecte în funcţie de afecţiunea de bază şi se poate asocia cu infiltrat neutrofilic sau limfocitar intraepitelial, edem al mucoasei, abcese criptice ori creşterea cantităţii de colagen subepitelial. Cea mai frecventă patologie în care se întâlneşte este boala celiacă.

Boala celiacă, denumită şi intoleranţa la gluten este o boală autoimună cu incidenţă în creştere, transformându-se dintr-o patologie pediatrică regională la începutul secolului XX într-una globală ce afectează toate vârstele, cu precădere adulţii între 40-60 ani. (2) Acest salt este datorat nu creşterii propriu-zise a numărului de indivizi afectaţi, ci îmbunătăţirii metodelor de diagnostic, prin introducerea unor teste cu specificitate si sensibilitate tot mai bune. În Europa prevalenţa acesteia este 1-2%. Cu toate acestea, rămâne încă o patologie subdiagnosticată, deoarece uneori tabloul clinic poate prezenta simptome atipice sau minime. (3)

Cauze şi factori de risc

Expunerea la gluten, proteină ce se găseşte în grâu, secară, orz, ovăz asociată cu o predispoziţie genetică este elementul declanşator al simptomatologiei. Aproape 90% dintre pacienţi prezintă molecule HLA-DQ2 şi restul HLA-DQ8 codificate de gene din complexul major de histocompatibilitate II (MHC II). Acestea sunt ataşate pe suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen. Gliadina, fracţiune a glutenului interaţionează cu celulele epiteliale intestinale şi desface joncţiunile strânse dintre ele. Mai departe, aceasta este preluată de enzima numită transglutaminază care o dezaminează, pregătind-o astfel pentru cuplarea cu moleculele antigenice HLA-DQ2 şi HLA-DQ8 de la nivelul celulelor prezentatoare de antigen precum macrofagele. Ele interacţionează cu limfocite T CD4+ localizate în lamina propria (statul de ţesut conjunctiv situat imediat sub epiteliu) şi le stimulează secreţia de citokine cum ar fi interferonul gamma (IFN-γ).

De asemenea, limfocitele T CD4+ interacţionează şi cu limfocitele B, care încep să producă anticorpi specifici precum Ac anti-gliadină sau Ac anti-transglutaminază. (2, 3)

Alţi factori citaţi în patogeneza bolii celiace sunt infecţia cu rotavirus, care poate promova un răspuns imun faţă de anumiţi antigeni alimentari precum şi diversificarea alimentară incorectă în primul an de viaţă.

Semne şi simptome

Boala celiacă este o patologie polimorfă, simptomatologia fiind influenţată de vârsta pacientului, durata şi extensia modificărilor mucoasei intestinale, prezenţa comorbidităţilor extraintestinale. Principalele subtipuri ale acestei patologii sunt:

1. Forma clasică - cu debut în primele 6-18 luni de viaţă, concomitent cu introducerea în alimentaţie a produşilor ce conţin gluten. Tipic, se manifestă prin diaree persistentă, scădere ponderală, deficit de vitamine şi distensie abdominală, toate acestea fiind secundare alterării procesului de absorbţie a nutrienţilor.

2. Forma atipică - apare la copii mai mari şi adulţi şi cuprinde manifestări extraintestinale şi foarte puţine simptome digestive. Copiii pot avea statură mică, manifestări neurologice (în special epilepsie), defecte de mineralizare a dinţilor, anemie. La adulţi apar uneori diareea şi durerea abdominală în asociere cu osteoporoza prematură, anemie feriprivă, simptome neurologice (ataxie, epilepsie), infertilitate. Dermatita herpetiformă este o manifestare cu debut de regulă după 30 ani şi constă în leziuni diverse precum eritem, papule, vezicule herpetiforme, bule, urmate de escoriaţii, eroziuni sau hiperpigmentare circumscrisă.

3. Forma silenţioasă (asimptomatică) - apare la persoanele cu antecedente heredocolaterale de boală celiacă sau care suferă de alte patologii autoimune precum diabetul zaharat de tip, boala Basedow-Graves, tiroidita autoimună, hepatita autoimună sau boli genetice (sindroamele Down, Turner, Williams). Există manifestări histopatologice şi serologice, însă simptomele lipsesc.

4. Forma latentă - se întâlneşte la indivizi cu boală celiacă asimptomatică şi aport normal de gluten, dar cu o modificare serologică particulară : prezenţa în exces a anticorpilor antiendomisium, corelată cu creşterea probabilităţii de progresie spre forme manifeste. (2, 3, 4)

Etape de diagnostic

Dacă în urma examinării clinice se ridică suspiciunea de boală celiacă, protocolul de diagnostic cuprinde în continuare următorii paşi:

- Teste serologice -Titrul de anticorpi anti-transglutaminază tisulară de tip IgA (tTGA) este investigaţia de laborator cea mai importantă.
Au o sensibilitate de 97% şi o specificitate de 96%. În cazurile tTGA pozitive, confirmarea se face prin determinarea anticorpilor antiendomisium tot de tip IgA cu specificitate de 100%. Sunt situaţii în care boala celiacă poate fi mascată de alte condiţii patologice ce determină scăderea anticorpilor de tip IgA, ceea ce afectează eficienţa testelor mai sus enumerate, dând diagnostice fals negative. Pentru evitarea acestora se recomandă şi dozarea anticorpilor anti-transglutaminază de tip IgG (tTG-IgG). Anticorpii anti-gliadină de tip IgA şi IgG (AGA) se mai utilizează azi doar pentru copii, deoarece sensibilitatea şi specificitatea acestora sunt scăzute. Nou introduşi în panelul de teste serologice, anticorpii anti-gliadină dezaminată de tip IgA şi IgG sunt testaţi seriat şi tind să înlocuiască AGA. Alteori, întreaga serologie caracteristică bolii celiace poate fi absentă, o posibilă explicaţie fiind sechestrarea anticorpilor la nivelul mucoasei intestinale şi absenţa lor din torentul sangvin. Aceste cazuri au fost încadrate sub denumirea de boală celiacă seronegativă. (5)

- Pentru toţi adulţii şi majoritatea copiiilor, serologia pozitivă trebuie confirmată de o biopsie duodenală. Excepţie fac pacienţii cu dermatită herpetiformă confirmată prin biopsie cutanată şi copiii cu titruri foarte mari de anticorpi anti-tranglutaminază (peste 10 ori valorile normale). (4) Astfel, endoscopia digestivă superioară şi biopsia duodenală rămân standardul de aur pentru diagnostic. Cum modificările patologice sunt parcelare se recomandă prelevarea a cel puţin o piesă bioptică din bulbul duodenal şi 4 din al doilea segment al duodenului. Microscopic se observă epiteliu columnar de dimensiuni reduse, atrofie vilozitară, hiperplazie criptică, infiltrat limfocitar. În prezent pentru a cuantifica severitatea afectării mucoasei intestinale se foloseşte scorul Marsh care asociază criteriile descrise anterior cu raportul vilozităţi/cripte. Se vorbeşte despre atrofie vilozitară dacă acesta este mai mic de 1:1.
Suplimentar, din piesele recoltate se pot face şi teste imunohistochimice. Unele studii arată că detectarea limfocitelor T CD3 şi CD8 ar avea o valoare adiţională în diagnostic, totuşi metoda nu este încă standardizată.

-Testele genetice pentru determinarea profilului HLA sunt indicate când diagnosticul este incert, nefiind o recomandare de rutină. Absenţa HLA-DQ2 sau HLA-DQ8 practic face improbabil diagnosticul şi reorientează atenţia asupra altor patologii cu simptome şi morfologie similară.

Tratament

De obicei, fiecare pacient nou diagnosticat este trimis şi la un nutriţionist, deoarece cel mai important element din schema terapeutică este profilaxia manifestărilor clinice prin adoptarea unei diete fără gluten pentru tot restul vieţii. O ameliorare clinică este observată după numai câteva săptămâni de regim, însă mucoasa se reface în aproximativ 1-2 ani. E posibil ca în contextul afectării mucoasei să apară şi intoleranţa la lactoză în acelaşi timp cu boala celiacă. Din acest motiv, produsele lactate ar trebui evitate de asemenea, cel puţin în prima parte a tratamentului până la regenerarea epitelială. Această dietă specială are însă şi unele dezavantaje, printre care scăderea aportului de vitamine din grupul B. Toţi pacienţii sunt aşadar sfătuiţi să ia suplimente cu multivitamine. Li se sugerează de asemenea să citească cu atenţie etichetele produselor consumate, deoarece şi urmele de gluten potenţează simptomatologia şi pot declanşa recurenţe ale bolii. Riscul de a dezvolta boala celiacă este redus, se pare, de alăptarea prelungită şi amânarea şi introducerea progresivă a alimentelor ce conţin gluten în primul an de viaţă. Exceptând dieta restrictivă şi corectarea deficitului mineral sau de vitamine, în prezent nu sunt aprobate alte terapii. Numeroşi compuşi cu acţiune ţintită asupra mecanismului patologic sunt în trialuri clinice şi rezultatele sunt promiţătoare. Se încearcă introducerea unui supliment cu enzime preluate de la bacterii ce degradează peptidele din gluten. O altă cale este blocarea pătrunderii fracţiilor din gluten în celulele epiteliale intestinale prin inhibitori de zonulină - peptid ce alterează joncţiunile intercelulare strânse când se acumulează în exces. Există în studiu şi un vaccin care modifică răspunsul limfocitelor T cu posibilitatea refacerii toleranţei la gluten. (3)

Prognostic

Comparativ cu alte afecţiuni autoimune, boala celiacă are o evoluţie mai bună deoarece presupune recuperarea în totalitate a mucoasei, reversibilitatea simptomelor şi eliminarea riscului de cronicizare. Acesta este posibilă numai prin evitarea completă a glutenului.

Alte patologii asociate cu atrofie vilozitară

- Enteropatia autoimuna,
- Sindromul de ansă oarbă,
- Infecţia cu parazitul Giardia Lamblia,
- Sprue colagenos,
- Sprue tropical,
- Boala Crohn,
- Imunodeficienţa comună variabilă,
- Boala Whipple,
- Enteropatia din limfoame cu celule T,
- Enterita radică,
- Enterita eozinofilică,
- Infecţia cu virusul HIV (2, 5).