Atrofia vaginală - cauze, diagnostic, tratament

Atrofia vaginală este o afecțiune comună în rândul femeilor aflate în postmenopauză care apare secundar scăderii cantității de estrogen. Estimările recente sugerează că până la 45-50% dintre femeile aflate în postmenopauză au prezentat simptome legate de atrofia vaginală și că cele mai multe simptome sunt moderate, sau chiar severe. O prevalență și mai mare a fost observată într-un studiu privind epidemiologia menopauzei, care a inclus mai mult de 4.000 de femei din SUA în vârstă de 40 până la 65 de ani, dintre care 1.480 erau femei active aflate în postmenopauză. În acea subcategorie, 57% au avut atrofie vulvovaginală, definită ca auto-raport al unuia sau mai multora dintre următoarele simptome în ultimele 4 săptămâni:

• uscăciune vaginală,
• mâncărime,
• iritare,
• durere la urinare,
• incontinență,
• dispareunie (durere asociată cu activitatea sexuală) sau
• sângerări vaginale asociate activității sexuale.

Datorită corelației simptomelor vaginale și urinare ale acestei afecțiuni, experții au formulat un termen mai precis pentru atrofia vaginală și simptomele sale însoțitoare, și anume sindromul genitourinar al menopauzei (GSM). Spre deosebire de unele simptome asociate cu menopauza, cum ar fi bufeurile, care pot să dispară pe măsură ce trece timpul, problemele genito-urinare persistă deseori și pot progresa în timp. Simptomele genito-urinare sunt asociate atât cu menopauza, cât și cu îmbătrânirea.

pH-ul vaginal ≥4,6 susține diagnosticul de atrofie vaginală (pH-ul <4,5 exclude diagnosticul). Modificările pH-ului vaginal pot duce la condiții coexistente, cum ar fi vaginita bacteriană sau infecțiile tractului urinar.

Există un factor care crește prevalența atrofiei vulvo-vaginale, și anume tratamentul cancerului de sân, tratamentul local cu estrogen la această categorie de femei rămâne în acest caz controversat.

Sistemul endocrin este o rețea de glande și organe care produc, depozitează și secretă hormoni care sunt foarte importanți pentru sănătatea unei femei, în special la vârsta fertilă. Numită perioada de schimbare, menopauza se produce în jurul vârstei de 50 de ani, atunci când ovarele produc mai puțini hormoni si are loc treptat timp de 4-5 ani. O femeie poate prezenta simptome inconfortabile în acest timp, inclusiv uscăciune vaginală.

O scădere a estrogenului, hormon sexual feminin, determină uscăciunea vaginală și este principala cauză a atrofiei vaginale. Este posibil să apară o scădere a nivelului de estrogen în următoarele condiții:

• în perimenopauză
• după menopauză
• alăptare
• consum de medicamente
• fumat
• după îndepărtarea chirurgicală a ambelor ovare
• după radioterapie pentru cancer ovarian sau uterin
• ca efect secundar al tratamentului cancerului mamar (1, 3, 4, 6, 7, 8, 9)

Cauze și factori de risc

Principala cauză a atrofiei vaginale este reprezentată de sindromul genitourinar al menopauzei (prin scăderea producției de estrogeni). Scăderea cantității de estrogen modifică pH-ul și țesutul vaginal, acesta devenind mai subțire, mai uscat, mai puțin elastic și mai fragil. Activitatea sexuală regulată vă poate ajuta să vă mențineți țesuturile vaginale sănătoase.

Alte cauze implică: alăptarea, utilizarea anticoncepționalelor, antecedente de histerectomie, menopauză chirurgicală (eliminarea ambelor ovare), chimioterapie pentru tratamentul unor cancere, radioterapie pelvină, folosirea unor produse de igienă intimă necorespunzătoare care determină uscăciune vaginală, afecțiuni precum sindromul Sjogren sau diabet (mai rar).

Factori de risc

Anumiți factori pot contribui la sindromul genitourinar al menopauzei, cum ar fi:

• Fumatul - fumul de țigară afectează circulația sângelui, privând vaginul și alte țesuturi de oxigen; fumatul face ca menopauza să se instaleze mai precoce.
• Absența unei nașteri vaginale. Cercetătorii au observat că femeile care nu au născut niciodată vaginal sunt mai susceptibile de a dezvolta sindromul genitourinar al menopauzei decât femeile care au născut pe cale vaginală.
• Lipsa activității sexuale. Activitatea sexuală crește fluxul sanguin și face țesuturile vaginale mai elastice. (1, 3, 5, 7, 9)

Diagnostic

Diagnosticul atrofiei vaginale presupune anamneza, examen clinic și investigații paraclinice.

Odată ce o femeie dezvoltă atrofie vaginală, afecțiunea este adesea cronică și progresivă și, în lipsa unui tratament simptomatic, de regulă, se va agrava și va afecta negativ calitatea vieții.

Semne și simptome

Simptomatologia este reprezentată de:

• Uscăciune vaginală
• Arsură vaginală
• Prurit în zona genitală
• Micțiuni frecvente și dureroase (vezică urinară hiperactivă)
• Infecții ale tractului urinar
• Incontinență urinară
• Sângerări ușoare după actul sexual
• Disconfort în timpul actului sexual
• lipsa lubrifierii în timpul actului sexual
• Scurtarea și îngustarea canalului vaginal

Examenul clinic al regiunii pelvine presupune examinarea organelor genitale externe, vagin și colul uterin. În timpul examenului pelvin, medicul verifică, de asemenea, semnele de prolaps ale organelor pelvine.

Semnele clasice de atrofie în timpul unui examen pelvin includ:

• vagin scurtat sau îngust
• uscăciunea mucoasei vaginului
• lipsa elasticității pielii vulvei, atrofia labiilor mari
• paliditatea vaginului

Investigațiile paraclinice recomandate pentru diagnostic sunt analiza urinei (dacă există simptome urinare) și poate evidenția hematurie microscopică, infecții urinare.

pH-ul vaginal implică prelevarea unei probe de fluid vaginal sau plasarea unei benzi indicatoare de hârtie în vagin pentru a testa pH-ul la acest nivel.

Indicele de maturare vaginală (VMI) este criteriul standard pentru confirmarea atrofiei vulvo-vaginale, dar în general nu este utilizat sau necesar în practica clinică. Acest test evaluează proporția relativă a tipurilor de celule epiteliale vaginale parabazale, intermediare și superficiale. La femeile aflate în premenopauză, mai mult de 15% celule superficiale ar fi considerate normale; totuși, la femeile aflate în postmenopauză cu atrofie vulvo-vaginala, proporția tipică ar fi sub 5%.

Biopsia ar trebui efectuată dacă se suspectează malignitate sau dacă diagnosticul este incert. (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9)

Tratament

Din fericire, pentru femeile care au doar simptome de atrofie vaginală, există câteva opțiuni de administrare locală a estrogenilor. Aceste opțiuni vă pot ajuta să evitați nivelurile incorecte de hormoni în restul corpului. Femeile care au numeroase simptome ale menopauzei - cum ar fi bufeurile și insomniile - pot alege să utilizeze terapia hormonală în doze mai mari pentru a trata toate simptomele. Opțiunile locale de hormon vaginal nu vor trata simptomele menopauzei, ci doar pe cele vaginale.

Pentru a trata sindromul genitourinar al menopauzei, medicul poate recomanda mai întâi să:

• Încercați un hidratant vaginal (K-Y Liquibeads, Replens) pentru a restabili umiditatea în zona vaginală. Hidratantul se aplică o data la fiecare 2-3 zile. Efectele unui hidratant durează în general mai mult decât cele ale unui lubrifiant.
• Utilizați un lubrifiant pe bază de apă (Astroglide, Sliquid) pentru a reduce dispareunia. Alegeți produse care nu conțin glicerină, deoarece femeile care sunt sensibile la acest produs pot prezenta arsuri și iritații. Evitați vaselina sau alte produse pe bază de petrol pentru lubrifiere dacă utilizați și prezervative. Deși multe femei folosesc ulei de măsline ca hidratant și lubrifiant, acesta poate provoca alergie în zona vaginală. Uleiul din vitamina E este o altă opțiune, dar și acesta poate provoca reacții alergice. Uleiul mineral trebuie evitat.

Simptomele care nu se îmbunătățesc cu tratamentele fără prescripție medicală pot fi urmate de:

Terapia locală

Aceste formulări sunt menite să trateze numai simptomele vaginale. Sunt disponibile sub formă de cremă (2 tipuri: estradiol sau estrogeni conjugați), o pilulă vaginală sau un inel cu estrogen vaginal.

• estrogen vaginal topic. Introduceți această cremă direct în vagin cu un aplicator, de obicei la culcare. De obicei, femeile o folosesc zilnic timp de una până la trei săptămâni și ulterior, una până la trei ori pe săptămână.
• inelul cu estrogen vaginal. Se inseră un inel moale și flexibil în partea superioară a vaginului. Inelul eliberează o doză consistentă de estrogen și se înlocuiește o dată la 3 luni. Un inel în doză mai mare este considerat un tratament sistemic mai degrabă, decât topic.
• tablete vaginale cu estrogeni.

Utilizați un aplicator de unică folosință pentru a plasa o tabletă cu estrogeni în vagin. Medicul vă va informa despre frecvența de introducere a tabletei. De obicei se utilizează zilnic în primele două săptămâni și apoi de două ori pe săptămână.

Conform unor studii Cochrane, concluziile au fost că estrogenul vaginal este un tratament eficace pentru atrofia vulvo-vaginală sub toate formele sale (cremă, inel sau tabletă) și simptomele s-au ameliorat mai rapid; pentru atrofia vaginală simptomatică care nu răspunde măsurilor de auto-îngrijire, tratamentul cu estrogen este standardul de îngrijire, în mod tipic cu estrogeni locali administrați intravaginal.

Terapia hormonală sistemică (numită și terapia de substituție hormonală).

Se administrează doze mari care să combată toate simptomele.

Dacă au trecut mai mult de 10 ani de la menopauză, respectiv pacienta are simptome vaginale, este recomandat tratamentul local cu estrogeni. Cu toate acestea, multe femei care beneficiază de terapie hormonală sistemică, prezinta o îmbunătățire a sănătății sistemului osteo-articular, ameliorarea simptomelor vaginale si îmbunătățirea dispoziției.

Ospemifene (Osphena) este prima pilulă non-estrogenă administrată pe cale orală zilnic cu alimente. Reacțiile adverse grave, dar mai puțin frecvente pot include sângerare și îngroșarea mucoasei uterine, accentuarea numărului de bufeuri, secreții vaginale, spasme musculare.

Medicină alternativă

Unele medicamente alternative sunt utilizate pentru tratamentul uscăciunii și iritației vaginale asociate cu menopauza, dar puține abordări sunt susținute de dovezi din studiile clinice.

Discutați cu medicul înainte de a lua orice suplimente pe bază de plante sau dietetice pentru simptomele perimenopauzale sau menopauzale, deoarece unele pot fi periculoase sau pot interacționa cu alte medicamente, și astfel sănătatea este pusă în pericol.

Produsele medicamentoase complementare și cele alternative au fost studiate pe scară largă în tratamentul bufeurilor, dar sunt disponibile mai puține informații cu privire la utilizarea lor in cazul atrofiei vulvo-vaginale. Un studiu a constatat că vitamina E și fitoestrogenul aplicat local sub forma de gel îmbunătățesc simptomele.

Într-un studiu separat, s-a investigat suplimentarea cu soia pentru tratament.

Studiile viitorului

Studiile viitoare vor continua să exploreze utilizarea unor doze mai mici de estrogeni vaginali. În prezent sunt în curs de desfășurare studii pentru a evalua noi modulatori selectivi estrogenici (SERMs), care vizează în mod specific sănătatea genito-urinară fără a compromite sănătatea mamară. (2, 3, 4, 5, 6, 8, 9)

Concluzii

Atrofia vulvovaginală, o condiție comună și adesea subestimată, apare la femeile care suferă de stări hipoestrogenice, care afectează mucoasa vaginală, secrețiile, fluxul sangvin și pH-ul vaginal. Tratamentul sistemic, atunci când este prescris pentru simptomele menopauzei, poate să nu fie suficient pentru controlul atrofiei vulvo-vaginale. Estrogenii locali includ creme, tablete și inele, toate fiind la fel de eficiente. Astfel, preferința pacientului va ghida alegerea. Cercetările viitoare vor explora probabil folosirea unor doze mult mai mici de estrogeni vaginali, vor încerca să dezvolte sisteme de eliberare mai noi pentru terapia non-hormonală și vor dezvolta SERMs-uri care vizează preferențial țesuturile urogenitale. (4, 9)