Atonia uterina

Atonia uterina

Atonia uterina este pierderea tonusului musculaturii uterine. In mod normal contractiile muschiului uterin comprima vasele si reduce fluxul de singe, crescind coagularea si prevenind singerarile. Insuficienta muschiului uterin conduce la hemoragie uterina acuta. Clinic 80% din hemoragiile postpartum se datoreaza atoniei uterine.

Hemoragiile postpartum sunt cauza principala a mortalitatii materne. Toate femeile care poarta o sarcina peste 20 de saptamini gestatie sunt la risc de hemoragie postpartum. Desi rata mortalitatii materne a scazut mult in tarile dezvoltate, hemoragia postpartum ramine cauza principala de mortalitate materna in restul lumii.

Hemoragia postpartum este definita ca pierderea de singe de peste 500 ml dupa nasterea vaginala sau de peste 1.000 ml dupa o cezariana. Pierderea acestor cantitati in 24 de ore de la nastere este denumita hemoragie postpartum primara sau precoce, in timp ce hemoragiile dupa 24 de ore de la nastere sunt secundare sau tardive.

Efectele secundare ale hemoragiei postopartum depind de capacitatile individuale ale individului de a compensa pierderea de singe. O femeie sanatoasa are o crestere de 30-50% a volumului de singe intr-o sarcina normala, unica si este mult mai toleranta cu hemoragia decit o femeie cu anemie, conditii patologice cardiace sau deshidratare, preeclampsie.

Diagnosticul atoniei uterine este de obicei rezervat pentru sarcinile care au progresat peste 20 de saptamini gestatie. Nasterile sub 20 de saptamini sunt avorturi spontane. Singerarile asociate cu avorturile spontane pot avea etiologii si terapii comune cu cele pentru atonia uterina.

Frecventa acestei atonii este legata de controlul stadiului trei al travaliului. Aceasta este perioada de la nasterea completa a copilului pina la eliminarea placentei. Prevalenta hemoragiilor postpartum de 500 ml este de 5-13% iar de 1.000 ml de aproximativ 1%.

Frecventa crescuta a hemoragiilor in tarile in dezvoltare este reflectata de lipsa disponibilitatii medicamentelor si a terapiilor specifice. Lipsa de experienta a medicilor este de asemenea un factor de risc. Lipsa agentilor de transfuzie, a serviciilor anestezice si a capabilitatilor interventionale chirurgicale joaca de asemenea un rol. Comorbiditatile mai sus mentionate sunt mai ales observate in tarile in curs de dezvoltare, iar combinate duc la scaderea tolerantei femeii la hemoragie.

Cauze si factori de risc

Hemoragia postpartum are numeroase cauze posibile, dar cea mai comuna este atonia uterina, adica esecul uterului de a se contracta si retracta dupa nastere. Hemoragia dintr-o nastere in antecedente este un factor major de risc. Alti factori asociati cu riscul atoniei uterine cuprind:
  • greutatea la nastere
  • inducerea travaliului
  • corioamniotita
  • folosirea de sulfat de magneziu.

Tonusul uterin

Atonia uterina si esecul contractiei muschiului miometric poate conduce la hemoragie severa si rapida si soc hipovolemic. Supradistensia uterului, absoluta sau relativa este un factor de risc major pentru atonie. Supradistensia poate fi cauzata de:

  • sarcina multifetala
  • macrosomia fetala
  • polihidraminos
  • anomaliile fetale (hidrocefalus sever).


Contractiile miometrice slabe pot fi rezultatul oboselii datorita travaliului intens sau a unui travaliu rapid intens, mai ales daca este stimulat. Poate fi determinat de asemenea de inhibarea contractiilor prin medicamente cum sunt agentii anestezici halogenati, nitratii, antiinflamatoriile nonsteroidiene, sulfatul de magneziu, beta-simpatomimeticele si nifedipina.
Alte cauze cuprind:

  • implantarea placentei in segmentul uterin inferior
  • toxinele bacteriene (corioamnionita, endomiometrita, septicemia)
  • hipoxia datorita hipoperfuziei
  • uterul Couvelaire in ruptura placentei si hipotermia datorita resuscitarii masive sau exteriorizarii uterine prelungite.

Studiile recente arata ca multiparitatea nu reprezinta un factor independent de risc pentru hemoragia postpartum.

Tesutul placentar

Contractiile uterine si retractia conduc la detasarea si expluzia placentei. Detasarea completa si expulzia placentei permite retractia si ocluzia optima a vaselor de singe.

Retentia unei portiuni din placenta este mai frecventa daca placenta s-a dezvoltat cu un lob accesor. Dupa eliminarea placentei si cind este prezenta o hemoragie minima, placenta trebuie inspectata pentru a evidentia vasele fetale care se intrerup brusc, sugerind un lob retinut.
Placenta este retinuta intr-o sarcina pretermen extrema (sub 24 de saptamini), alaturi de singerare masiva. Studiile recente arata ca folosirea misoprostolului pentru terminarea sarcinii in trimestrul II de sarcina conduce la o rata scazuta a retinerii placentei comparata cu tehnica care foloseste instilatiile uterine de prostaglandine sau solutie salina hipertona.

Esecul separarii complete a placentei intervine in placenta accreta si variantele sale. In aceasta conditie placenta a invadat peste planul normal de clivare si este aderenta in mod anormal. Singerarea semnificativa prin zona unde a intervenit detasarea normala poate sugera o placenta accreta. Placenta accreta completa poate sa nu determine singerare initial, dar se poate dezvolta daca sunt facute eforturi intense pentru a inlatura placenta. Aceasta conditie trebuie luata in considerare cind placenta este implantata pe o cicatrice uterina, mai ales daca este asociata cu placenta praevia.

Trauma uterina

Leziunile tractului genital pot apare spontan sau prin manipularea folosita pentru a elibera copilul. Nasterea cezariana determina o pierdere de singe de doua ori mai mare fata de cea vaginala. Inciziile in segmentele uterine inferioare slab contractile se vindeca bine si sunt mai sigure la sutura, vasospasm si hemostaza.

Ruptura uterina este frecventa la pacientii cu nastere cezariana in antecedente. Palparea transvaginala de rutina a cicatricilor uterine nu este recomandata. Orice uter cu o ruptura partiala sau totala de perete trebuie considerat factor de risc intr-o sarcina viitoare. Interventiile care cresc riscul hemoragiilor cuprind:
  • fibroidectomia
  • uteroplastia pentru anomalii congenitale
  • rezectia ectopica cervicala si perforarea uterului prin dilatatie
  • chiuretaj
  • biopsie
  • histeroscopie
  • plasarea de dispozitive contraceptice intrauterine.

Trauma poate apare dupa un travaliu laborios, mai ales daca pacienta a avut uterul stimulat cu oxitocin sau prostaglandine. Folosirea monitorizarii presionale intrauterine poate diminua riscul. Trauma poate apare si dupa manipularea intra sau extrauterina a fetusului. Riscul este asociat cu versiunea interna si extractia unui al doilea geaman. In final trauma poate rezulta secundar incercarilor de a inlatura o placenta retinuta manual sau instrumentar. Uterul trebuie intotdeauna controlat cu o mina pe abdomen in timpul oricarei astfel de proceduri.

Lacerarea cervicala este asociata cu aplicarea de forceps, iar cervixul trebuie inspectat dupa orice astfel de nasteri. Nasterea vaginala sistata (forceps sau vacuum) nu trebuie incercata fara ca cervixul sa fie complet dilatat. Lacerarea cervicala poate apare spontan. In aceste cazuri mamele nu au putut rezista pina la dilatarea completa. Rar explorarea manuala sau instrumentala a uterului poate determina leziuni cervicale. Foarte rar cervixul este incizat pentru a facilita delivrenta unui cap fetal blocat.
Lacerarile vaginale sunt de asemenea foarte frecvent asociate cu delivrenta vaginala interventionala, dar poate apare si spontan, mai ales daca miinile fetale se prezinta alaturi de cap. Laceratiile pot apare in timpul manipularii pentru a rezolva o distocie de umar.

Tromboza

In perioada postpartum imediata, tulburarile de coagulare nu determina de obizei singerare excesiva, aratind eficacitatea contractiilor uterine si a retractiei pentru a preveni hemoragia. Depozitarea de fibrina la locul placentar si formarea de cheaguri in vasele de singe joaca un rol important in orele si zilele care urmeaza nasterii.
Anomaliile acestui proces pot fi cistigate sau congenitale. Trombocitopenia poate fi asociata cu boala preexistenta, cum este purpura trombocitopenica idiopatica sau sindrom HELLP secundar. Rar anomaliile functionale ale plachetelor pot apare. Multe dintre acestea sunt preexistente, desi uneori sunt nediagnosticate.

Anomaliile preexistente ale sistemului de coagulare, cum este hipofibrinogenemia familiala si boala Willebrand pot apare. O tulburare hemoragica trebuie suspectata la o femeie cu echimoze fara traumatisme cunoscute, singerare din tractul gastrointestinal fara leziune evidenta sau epistaxis peste 10 minute durata.

Factorii de risc si conditiile asociate uterului aton pot sa lipseasca la multe femei. Etiologiile diferite pot avea factori de risc comuni, fapt adevarat mai ales in atonia sau trauma uterina. Hemoragia postpartum are de obicei o singura cauza, dar mai mult de o cauza este de asemenea posibil, mai ales dupa un travaliu prelungit care se termina printr-o nastere vaginala asistata.

Mecanismul hemoragiilor

In timpul unei sarcini singele matern creste ca volum cu 50% (de la 4 la 6 L). Volumul de plasma creste peste concentratia de elemente figurate conducind la scadere in valorile hemoglobinei si a hematocritului. Cresterea volumului de singe serveste la asigurarea cererii mari de perfuzie a unitatii uteroplacentare si pentru a aduce cantitatea de singe care va fi pierduta la nastere.
La termen fluxul de singe estimat in uter este de 500-800 ml/min constituind 10-15% din debitul cardiac. Cea mai mare parte din acest flux traverseaza patul placentar de rezistenta scazuta. Vasele de singe uterine care asigura aportul placentar traverseaza fibrele miometrice. Pe masura ce aceste fibre se contracta dupa nastere apare retractia. Retractia este singura caracteristica a muschiului uterin pentru a-si mentine lungimea normala dupa fiecare contractie. Vasele de singe sunt comprimate iar fluxul de singe oprit. Acest fenomen este denumit „suturile fiziologice”.

Semne si simptome

Desi manifestarile atoniei uterine sunt de obicei dramatice, singerarea poate fi lenta si totusi critica conducind la soc. Acest fenomen este mai frecvent in singerarea secundara tesutului retinut sau traumei. De obicei hemoragiile se prezinta ca pierderi masive de singe vaginale care conduce rapid la semne si simptome ale socului hipovolemic. Aceasta pierdere rapida de singe reflecta combinatia dintre fluxul uterin crescut si cauza cea mai comuna a hemoragiilor - atonia uterina. Pierderea de singe este vizibila la introitus este este adevarata daca a fost eliminata placenta, daca placenta nu a fost eliminata atunci poate fi retinuta o cantitate masiva de singe in uter in spatele unei placente partial dezlipite.

Chiar si dupa eliminarea placentei singele se poate acumula intr-un uter aton. Din acest motiv dimensiunea uterina si tonusul trebuie monitorizate in perioada III dupa nastere. Fundusul uterin este palpat usor. Daca cauza singerarii nu este atonia uterina, atunci hemoragia poate fi lenta, iar semnele si simptomele de hipovolemie se pot dezvolta intr-o perioada lunga de timp. Singerarea prin trauma se pot manifesta ca hematoame ale retroperitoneului, ligamentelor largi sau ale tractului genital inferior, sau cavitatii abdominale.

Diagnostic

Studii de laborator

  • in perioada antenatala se va efectua o hemoleucograma
  • nivelul hemoglobinei sub 10 mg/dl este asociat cu prognostic negativ al sarcinii
  • evaluarea anticorpilor sanguini si a Rh-ului vor preveni administrarea unei grupe de singe nepotrivite
  • studiile de coagulare pot sugera tulburari ale hemostazei.

Studii imagistice

Instalarea hemoragiei este rapida. Ecografia la pat poate ajuta la evidentierea unor cheaguri sau produsi de retentie. Ecografia antenatala este indispensabila pentru detectarea pacientele cu risc ridicat si factori predispozanti: placenta praevia.

Proceduri diagnostice

Evaluarea tonusului uterin si a dimensiunii uterului se efectueaza aplicind o mina pe fundusul uterin si palparea peretelui anterior al uterului. Prezenta unui uter moale cu hemoragie masiva sau cresterea dimensiunii uterine stabilesc diagnosticul de atonie uterina.

Daca placenta a fost eliminata inspectia sugereaza proportia in care a fost retinuta. Daca nu este expulzata sau daca cheaguri sau fragmente retinute distensioneaza uterul si singerarea este persistenta in ciuda tratamentului, explorarea manuala si inlaturarea trebuie considerate. Aceasta este o manevra terapeutica prin golirea uterului si permitind contractiilor cit si diagnostica in placenta accreta sau ruptura uterina. Laceratiile cervicale sau vaginale pot de asemenea fi palpate in acest timp.

Daca atonia uterina a fost controlata iar singerarea este minima inspectia atenta a tractului genital inferior arata locuri singerinde. Palparea si inspectia pot de asemenea arata hematoame care necesita tratament. Cervixul si vaginul trebuie sa fie complet vizualizate dupa toate nasterile vaginale.

Tratament

Tratamentul pacientilor cu hemoragie postpartum are doua componente majore:
  • resuscitarea si controlul hemoragiei obstetrice si a socului hipovolemic
  • identificarea si rezolvarea cauzei hemoragiei.

Resuscitarea fluidica a femeilor cu hemoragie obstetrica este uneori doar conservatoare. Se vor ridica picioarele pentru a ameliora returul venos. Se administreaza oxigen si se obtine un abord venos. Se administreaza volume mari de cristaloide: saline sau Ringer lactat, transfuzii de singe proaspat si crioprecipitat.

Atonia uterina necesita masaj viguros si administrare de oxitocina. Golirea vezicii urinare poate ajuta la facilitarea contractiilor uterine si a manevrelor terapeutice. Daca uterul ramine aton se initiaza masajul bimanual. O mina este plasata pe fundus, iar cea dea doua anterior de cervixul vaginal. Mina vaginala este acoperita cu lubrificant sau betadina pentru a aluneca mai usor. Uterul este compresat intre cele doua miinii. Masajul ajuta la initierea si sustinerea contractiilor.
Retinerea placentei sau a cheagurilor necesita explorare manuala a uterului si extragerea acestora. Dupa aceasta manevra se admnistreaza antibiotice pacientei.

Interventia chirurgicala este indicata daca uterul nu ramine contractat si singerarea persista in ciuda toturor eforturilor. Mesajul uterin si vaginal serveste ca tratament definitiv. Mesele sunt inlaturate la 24-48 de ore.
Laparotomia este rar indicata. Daca se intra laparoscopic in abdomen se va practica sutura sau coagularea laser a vaselor din patul placentar care singera sau se poate ligatura artera uterina.
Histerectomia este curativa pentru hemoragie.

Complicatii

Cele mai frecvente probleme sunt anemia feripriva cu oboseala in perioada postpartum. Poate fi posibila afectarea organelor majore si a sistemelor organismului: detresa respiratorie acuta, insuficienta renala. Femeile insarcinate sunt risc de tromboza venoasa si evenimente embolice. Multi dintre factorii de risc sunt de altfel predispozanti pentru tromboza venoasa cuprinzind nasterea vaginala, nasterea cezariana si chirurgia pelvina. Staza venoasa datorata socului si imobilitatii contribuie de asemenea.

Hipopituitarismul dupa hemoragie severa (sindrom Sheehan) se datoreaza ischemiei critice a hipopituitarei hipertrofiate. Conditia trebuie suspectata daca nu apare lactatia.

Complicatiile cuprind si:
  • sterilitatea
  • perforatia uterina
  • sinechia uterina
  • leziunile tractului urinar
  • fistula genitourinara
  • hematomul pelvin
  • sepsis.

Preventia

Datele din studii sugereaza ca controlul activ al stadiului 3 al travaliului reduce incidenta si severitatea atoniei uterine. Controlul activ cuprinde combinarea administrarii de uterotonice (de preferat oxitocina) imediat dupa nastere, clamparea rapida a cordonului si taierea, tractiunea gentila a cordonului cu contratractiune uterina cind uterul este bine contractat (manevra Brandt-Andrews).

Recunoasterea rapida si diagnosticul atoniei uterine este esentiala controlului eficace. Masurile de resuscitare alaturi de diagnostic si tratamentul cauzei trebuie sa intervina inainte de instalarea sechelelor hipovolemiei.

Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
Când apare ruptura uterină

Ruptura uterină este o complicație foarte gravă care poate să apară la femeile însărcinate, atât pe parcurs...

Informează-te despre fibromul uterin

Fibromul uterin este o afecÈ›iune ginecologică ce apare cu precădere la femeile de peste 40 ani, însă poate apÄ...

O meta-analiză a descoperit un tratament mai eficient împotriva hemoragiei postpartum

Decesul în urma sângerării postpartum este o complicaÈ›ie foarte rară a naÈ™terii, totuÈ™i hemoragia reprezintÄ...

  • Două soluÈ›ii simple pentru prevenirea hemoragiei post-partum (studiu)
    • Forumul ROmedic - întrebări È™i răspunsuri medicale:
    Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.
      intră pe forum