Ateroscleroza noncoronariană

Ateroscleroza este o boală a arterelor mari și medii musculare, caracterizată de: disfuncție endotelială, inflamație vasculară și acumularea de lipide, colesterol, calciu și resturi celulare în intima peretelui vascular. Depozitul formează placa de aterom, duce la remodelarea vasculară, obstrucția acută și cronică a lumenului, anomalii ale fluxului de sânge și diminuarea aportului de oxigen la organele țintă.

Ateroscleroza noncoronariană se referă la boala aterosclerotică ce afectează arterele noncoronariene de dimensiuni mari și medii (boala cerebrovasculară extracraniană, boala ocluzivă a membrelor inferioare, boala anevrismală). (2)

Semnele și simptomele aterosclerozei noncoronare sunt foarte variabile. Pacienții cu ateroscleroza ușoară pot prezenta simptome clinice importante. Totuși, mulți pacienți cu boală anatomic avansată pot fi asimptomatici. Simptomatologia diferă între sisteme si organe.

Evoluția bolii depinde de o multitudine de factori, incluzând complicațiile sistemice ale bolii, patul vascular implicat și gradul limitării fluxului. Există o largă variabilitate, iar mulți pacienți cu limitare critică a fluxului spre organele vitale pot supraviețui mulți ani, în ciuda severității bolii. (3)

Mecanism fiziopatologic

Mecanismul aterosclerozei rămâne incert. Există o înțelegere incompletă între elementele celulare critice ale leziunii aterosclerotice: celulele endoteliale, celulele musculare netede, trombocitele și leucocitele. Funcția vasomotorie, trombogenicitatea peretelui vascular, activarea cascadei coagulării, sistemul fibrinolitic, migrarea și proliferarea celulelor musculare și inflamația celulară sunt procese complexe și interrelationate care contribuie la aterogeneză și la manifestările clinice ale aterosclerozei.

Cea mai larg acceptată explicație pentru aterogeneză este teoria „răspunsului la leziune”. Leziunile endoteliale duc la inflamație vasculară și un răspuns fibriproliferativ. Cauza probabilă include: lipoproteinele cu densitate mică (LDL) oxidate, colesterolul, agenții infecțioși, toxinele (fumatul), hiperglicemia și hiperhomocistinemia. (4)

Monocitele circulante infiltrează intima peretelui vascular, acționând apoi ca celule scavenger, care preiau LDL colesterol și formează caracteristicele celule spumoase ale aterosclerozei timpurii. Acestea produc numeroși factori toxici pentru endoteliu. Nivelul ridicat al LDL depășește capacitățile antioxidante ale endoteliului sănătos și determină metabolism endotelial anormal al lipidelor. Scăderea disponibilității oxidului nitric este asociată cu creșterea adezivității trombocitelor, creșterea inhibitorului activatorului plasminogenului, scăderea activatorului plasminogenului, creșterea factorului tisular, scăderea trombomodulinei și alterări ale proteoglicanilor heparin sulfat. Astfel se formează un tromb. (5)

Leziunea de ateroscleroză nu apare aleator. Factori hemodinamici acționează cu endoteliul activat. Plăcile de aterom se formează caracteristic în regiunile de bifurcare și curbatura marcată în zonele cu geometrie neregulată și unde sângele suferă modificări bruște ale vitezei și direcției de curgere. Turbulențele și tensiunea mare promovează ateroscleroza. (1)

Prima leziune patologică a aterosclerozei este striul grăsos, rezultatul acumulării focale a lipoproteinelor în intima peretelui vascular, limfocite T și miocite în proporții variate. Mitogeni potenți sunt produși de către trombocitele activate, macrofage și celulele endoteliale disfuncționale. Deficitul oxidului nitric potențeaza stadiul proliferativ al maturării plăcii. Miocitele netede proliferative sunt responsabile de depozitarea matricei conjunctive și formarea unui manșon fibros care acoperă un miez de celule spumoase, lipide extracelulare și detritusuri necrotice. Creșterea plăcii duce la remodelare vasculară, îngustare progresivă luminală, anomalii ale fluxului și compromiterea aportului de oxigen. Denudarea endoteliului sau ruptura capului fibros protectiv poate duce la expunerea conținutului trombogen. Aceasta este stadiul avansat sau complicat. Ruptura plăcii poate determina formarea trombului, ocluzia parțială sau completă a vasului de sânge și progresia leziunii aterosclerotice datorită organizării trombului și incorporării în placă. (4)

Dezvoltarea aterosclerozei din copilărie până la adult

Procesul începe în copilărie cu dezvoltarea striurilor grasoase. Leziunile pot fi descoperite în aortă imediat după naștere și cresc în număr la persoanele între 8-18 ani. Leziunile mai avansate încep să se dezvolte la vârsta de 25 de ani. Prevalența leziunilor complicate, a manifestărilor clinice organ- specifice crește cu vârstă până la 60 de ani. (1)

Factori de risc

Au fost identificați numeroși factori de risc în dezvoltarea și progresia aterosclerozei. Aceștia pot fi împărțiți în modificabili și nonmodificabili, incluzând: hiperlipidemia, hipertensiunea, fumatul, diabetul, vârsta, sexul, sedentarismul și obezitatea.

• Hipertensiunea accelerează boala aterosclerotică și crește incidența complicațiilor. Mecanismul este necunoscut.
• Diabetul este un factor de risc important pentru hiperlipidemie și ateroscleroza, fiind asociat cu hipertensiunea, anomaliile coagulării, agregarea plachetară, creșterea stresului oxidativ și anomaliile funcționale și anatomice ale endoteliului.
• Fumătorii au un risc dublu de atac vascular cerebral fată de nonfumatori.
• Proteina C reactivă este predictivă pentru boala simptomatică vasculară periferică, reflectând inflamația sistemică, susținând ipoteza că inflamația cronică poate juca un rol în patogeneză și progresia aterosclerozei.
• Fibrinogenul poate crește alături de factorii de risc pentru ateroscleroză.
• Hipercolesterolemia familială este o condiție autosomal dominantă cauzată de un defect în genă pentru receptorul hepatic LDL. Incidența este de 1 la 500 de indivizi. (3)

Factori epidemiologici

Incidența adevărată a aterosclerozei este dificil, dacă nu imposibil de determinat cu precizie, deoarece este o condiție predominant asimptomatică.
Predilecția pe sexe indică o prevalență mai mare a bolii la bărbați, probabil datorită efectelor protectoare ale hormonilor feminini. Acest efect este absent în menopauză.
Predilecția pe vârste arată că boala devine aparentă simptomatic la pacienții peste 40 de ani. (2)

Semne și simptome

Simptomele aterosclerozei noncoronariene sunt variabile. Pacienții cu ateroscleroză ușoară pot prezenta simptome clinice importante, totuși, mulți pacienți cu boală anatomic avansată pot fi asimptomatici, fără afectare funcțională. Deși inițial ateroscleroza a fost considerată a fi o boală cronică, lent progresivă, degenerativă, astăzi s-a stabilit că are perioade de activitate și pauze. Deși este o boală sistemică, ateroscleroza se manifestă într-o manieră focală și afectează diferite organe la diferiți pacienți din motive necunoscute.

Atacul cerebrovascular ischemic, deficitul neurologic ischemic reversibil și atacul ischemic tranzitor sunt manifestări ale afectării vasculare a sistemului nervos central și sunt caracterizate de debut brusc a deficitului neurologic focal cu durată variabilă.
Boala vasculară periferică se manifestă prin claudicație intermitentă, impotență și ulcere, infecții ale membrelor inferioare, care nu se vindecă.
Ischemia viscerală poate fi ocultă sau simptomatică înaintea simptomatologiei insuficienței organelor țintă.
Angina mezenterică este caracterizată de durere postprandială epigastrică sau periombilicală și poate fi asociată cu hematemeză, hematochezie, melenă, diaree, deficite nutriționale și scădere în greutate.
Anevrismul aortic abdominal este asimptomatic înainte de dramaticele și adesea fatale simptome ale rupturii, deși pacienții adesea pot descrie o masă abdominală pulsatilă. (5)

Examen fizic

Simptomele aterosclerozei noncoronariene sunt variabile. Semnele fizice ale aterosclerozei noncoronariene indică depozitarea extracelulară a lipidelor, stenoza și dilatarea arterelor musculare mari sau ischemia și infarctul organelor țintă.
Aceste simptome cuprind:

• hiperlipidemia - xantelasma și xantoamele tendoanelor
• boala cerebrovasculara - puls diminuat la carotidă, huruit carotidian, deficite neurologice focale
• boala vasculară periferică - puls periferic diminuat, sufluri periferice, paloare, coanoză periferică, gangrenă și ulcerație
• anevrismul aortic abdominal - masă abdominală pulsatilă, embolism periferic, colaps circulator
• ateroembolismul - livero reticularis, gangrenă, cianoză, ulcerații, necroză digitală, sângerare gastrointestinală, ischemie retiniană, infarct retinian, insuficiență renală. (3)

Diagnostic

Studii de laborator

• LDL colesterolul ridicat este un factor de risc pentru ateroscleroză
• trigliceridele crescute asociate cu HDL scăzut sunt de asemenea un factor de risc
• măsurarea de rutină a glicemiei și a hemoglobinei glicate la pacienții cu diabet
• parametrii inflamației, profilul coagulării, statusul fibrinolitic, agregabilitatea plachetelor.

Studii imagistice

Ecografia ajută în evaluarea reactivității arterei brahiale și a grosimii carotidei, măsurători ale funcției peretelui vascular și a anatomiei. Pierderea vasodilatării dependente de endoteliu este o caracteristică a stadiilor inițiale ale aterosclerozei. Endoteliul sănătos se dilată ca răspuns la creșterea fluxului, în timp ce vasele aterosclerotice nu se dilată și pot suferi paradoxal constricție. Grosimea combinată a intimei cu a mediei în carotidă este asociată cu prevalența factorilor de risc cardiovasculari și risc crescut de infarct miocardic și AVC.
Ecografia intravasculară este un examen bazat pe cateter care aduce imagini ale grosimii și densității acustice a peretelui vascular.
RMN-ul poate fi folosit pentru a aduce informații noninvazive asupra structurii vasului și a caracteriza compoziția plăcii. (2)

Tratament

Prevenția și tratamentul aterosclerozei noncoronariene necesită controlul factorilor de risc, incluzând tratamentul medical al hipertensiunii, hiperlipidemiei, diabetului și al fumatului.

Tratamentul hipertensiunii farmacologic și igieno-dietetic este asociat cu scăderea incidenței AVC-ului. Inhibitorii HMG-CoA reductazei blochează sinteza colesterolului în ficat. Sunt eficienți în scăderea colesterolului total, a LDL colesterolului, a nivelului trigliceridelor și în creșterea HDL colesterolului. Cele mai frecvente efecte adverse sunt hepatotoxicitatea și miopatia. Pentru pacienții diabetici, controlul strict al factorilor de risc este important. Controlul strict al glicemiei în prevenția bolii macrovasculare este benefic. Terapia cu fibrați poate fi responsabilă pentru scăderea fibrinogenului și a agregării plachetare (fenofibrat și gemfibrozil).

Colestiramina și colestipolul blochează circulația enterohepatica a acizilor biliari și cresc pierderea fecală de colesterol. Vitamina E este un antioxidant care protejează acizii grași polinesaturați din membrane de atacul radicalilor liberi. Acizii omega 3 acționează asupra metabolismului lipoproteinelor, funcției hemostatice, interacțiunilor plachete/vas de sânge, acțiuni antiaritmice și inhibarea proliferării miocitelor netede și astfel a creșterii plăcii aterosclerotice. Uleiul de pește reduce moderat presiunea sangvină și modifică mecanismele vasculare neuroefectoare.