Atacul de panică în sarcină

Sarcina este corelată cu apariţia tulburărilor anxioase, acestea putând reprezenta un stadiu incipient în apariţia depresiei post-partum. Aproximativ 30% dintre femei suferă de boli din spectrul anxios de-a lungul vieţii. În funcţie de simptome, tulburările anxioase pot fi: tulburarea de anxietate generalizată; boala obsesiv-compulsivă; tulburarea post-traumatică de stres; tulburarea de panică; agorafobia; fobia socială.

Conform statisticilor, aproximativ una din opt femei însărcinate va dezvolta o tulburare anxioasă, care, netratată, poate conduce la una dintre următoarele situaţii:

• naştere prematură;
• greutate scăzută a fătului pentru vârsta gestaţională;
• grade diferite de microcefalie (circumferinţa capului scăzută);
• scor APGAR scăzut;
• naştere şi travaliu mai dificile cu simptome la naştere asemănătoare tulburării post-traumatice de stres;
• creşterea riscului de depresie post-partum sau de tulburare anxioasă post-partum;
• agitaţia crescută a nou-născutului;
• iritabilitatea sugarului până la vârsta de 6 luni;
• dificultăţi de alăptare;
• posibile dificultăţi de învăţare şi de atenţie ale copilului odată ce se dezvoltă.

Printre aceste afecţiuni se numără şi cele psihiatrice, mai ales tulburările anxioase şi depresia.

Tulburarea de panică se caracterizează prin atacuri de panică recurente şi debilitante (au o intensitate scăzută şi nu pot fi controlate). În timp, se pot asocia cu evitarea anumitor situaţii ce ar putea induce teama declanşării unui atac de panică. Această afecţiune psihiatrică este mai curând întâlnită la femei decât la bărbaţi, iar posibilitatea debutului acesteia în timpul sarcinii este de aproximativ 1,3-2,5%. Aspectele catastrofice legate de senzaţiile din timpul sarcinii sunt incriminate în dezvoltarea acesteia. De asemenea, tulburarea de panică este asociată cu tulburările de personalitate, mai ales cu cele din clusterul C (personalităţile anxioase) al DSM V (Manualul de Diagnostic şi Clasificare Statistică a Bolilor Mintale, ediţia a V-a): personalitatea evitantă, tulburarea obsesiv-compulsivă, tipul de personalitate pasiv-agresiv, personalitatea dependentă. [1], [2], [3], [4]

Mecanisme de producere

Mecanismul de producere a dispoziţiilor anxioase sau chiar tulburărilor anxioase este generat de axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană: nivelurile de cortizol liber în fluxul sangvin uterin, nivelurile de noradrenalină circulante, disfuncţiile placentare. În plus, fluctuarea nivelurilor hormonale în sarcină (prolactină, oxitocină) pot conduce la modificarea răspunsurilor la stres. Din acest motiv s-a speculat că femeile cu tulburări anxioase antenatale vor dezvolta depresie post-partum.

Anxietatea stimulează sistemul nervos simpatic, determinând următoarele reacţii fizice: creşterea frecvenţei cardiace, senzaţia de sufocare, transpiraţiile reci, durerile toracice, greaţa şi diareea.

Studiile pe animale au concluzionat că stresul matern în sarcină predispune la:

• moarte neuronală;
• dezvoltare anormală a structurilor cerebrale fetale;
• disfuncţie persistentă a axei hipotalamo-hipofizo-supraranaliană la nou-născut.

Odată cu scăderea masei de substanţă cenuşie la nou-născut se vor declanşa o serie de tulburări comportamentale şi emoţionale. Simptomele ce pot apărea sunt asemănătoare celor din ADHD; se pot prefigura, în egală măsură, tulburări de exprimare a emoţiilor sau anxietate cu debut la copii cu vârste scăzute (8-9 ani).

De asemenea, rezultatele unor studii realizate pe femeile însărcinate au indicat faptul că acelea care au fost diagnosticate cu tulburare de panică în cursul sarcinii au fost mai predispuse la a naşte prematur sau la a avea un copil cu o greutate mai mică la naştere decât vârsta gestaţională. [2], [5], [6]

Etiologie şi factori de risc

Etiologia tulburărilor anxioase este puţin cunoscută, însă literatura de specialitate pune în evidenţă anumite situaţii care pot predispune la dezvoltarea unei tulburări anxioase, acestea fiind reprezentate de:

• factorii genetici;
• factorii hormonali, imunologici şi de mediu;
• istoricul familial de tulburare anxioasă sau depresie;
• expunerile la agenţii stresori psihologici: stresul extrem, abuzurile sexuale în copilărie, doliul;
• factori biologici ce pot induce stres: aritmiile cardiace, hipertiroidismul, astmul, bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC), sindromul de intestin iritabil;
• combinaţia între aceşti factori.

De obicei, anxietatea apărută în cursul sarcinii se asociază cu: sănătatea copilului, frica legată de experienţa naşterii, teama femeii de a nu lua în greutate, mai ales după naştere, şi, uneori, teama de a nu-i fi afectată imaginea corporală.

În plus, femeile care au supravieţuit abuzurilor sexuale au un nivel crescut de anxietate legat de sarcină, temerile fiind legate în special în momentul naşterii propriu-zise şi de experienţa de părinte. Nu în ultimul rând, sunt reticente în privinţa atingerilor, din acest motiv, controalele periodice la medicul ginecolog pot reprezenta un element de stres suplimentar.

Femeile cu tulburări anxioase pot vedea naşterea şi sarcina ca pe evenimente traumatizante deoarece, din punct de vedere psihologic, reprezintă o ieşire din zona de confort. În ultimele luni de sarcină, din cauza modificărilor în special de natură hormonală, pot apărea episoade precum: sufocarea, ameţeala, creşterea frecvenţei cardiace, senzaţia de căldură asociată cu transpiraţiile reci, toate acestea putând fi interpretate ca atacuri de panică sau putând chiar genera un astfel de atac. [3], [4], [6], [7]

Semne şi simptome

Există o serie de simptome comune tuturor tulburărilor anxioase dintre care se pot menţiona:

• îngrijorarea, stresul sau senzaţia de hiperexcitaţie mentală permanentă;
• tensiunea musculară persistentă şi dificultăţile de menţinere a calmului;
• tulburările de somn;
• gândurile recurente de nelinişte ce nu pot fi îndepărtate;
• atacurile de panică.

Simptomele din cadrul tulburării de panică sunt:

• prezenţa atacurilor de panică recurente şi debilitante;
• teama de a apărea un nou atac de panică;
• teama de implicaţiile şi consecinţele atacurilor de panică, astfel că multe femei vor avea tendinţa să facă nenumărate investigaţii pentru a se asigura că starea lor de sănătate nu este periclitată;
• modificări comportamentale corelate cu atacurile de panică, precum evitarea activităţii fizice întrucât cresc frecvenţa cardiacă.

Atacurile de panică ating un vârf la aproximativ 10 minute de la debut şi durează în medie 30 de minute, lăsând persoana cu o senzaţie de epuizare. Pot apărea de câteva ori pe zi, o dată pe lună, o dată la câteva luni sau o dată la mai mulţi ani. Atacurile de panică pot fi descrise prin intermediul următoarelor semne şi simptome:

• senzaţia de teamă sau de panică copleşitoare;
• senzaţia de moarte iminentă sau de înnebunire;
• creşterea frecvenţei cardiace;
• dificultăţile de respiraţie;
• senzaţia de înec;
• transpiraţiile profuze;
• ameţeala şi senzaţia de leşin;
• derealizarea (sentimentul că lumea din jur nu există).

Statistic, femeile sunt în general mai predispuse la recăderi, după remiterea simptomelor, faţă de bărbaţi. [1], [4], [8], [9]

Diagnostic

Diagnosticul se va pune în urma discuţiei cu pacienta, a examenului clinic şi a anumitor probe de laborator. Investigaţiile suplimentare sunt necesare pentru a pune în evidenţă existenţa unei boli organice menite să determine simptomatologie similară celei din tulburarea de panică (afecţiuni cardiovasculare, afecţiuni respiratorii, afecţiuni tiroidiene).

Specialiştii care se ocupă de diagnosticul şi tratarea tulburării de panică sunt medicul psihiatru, psihoterapeutul sau psihologul clinician. În cazul necesităţii prescrierii medicaţiei psihotrope, din echipa terapeutică va fi necesar să facă parte şi medicul ginecolog care să urmărească posibilele efecte adverse ale medicamentelor asupra sarcinii şi să prevină apariţia acestora.

În privinţa diagnosticului diferenţial, trebuie excluse bolile organice capabile să conducă la atacuri de panică sau să aibă simptome comune cu aceasta:

• afecţiunile cardiace (aritmiile, puseele de hipertensiune arterială);
• afecţiunile respiratorii (astmul, BPOC);
• afecţiunile tiroidiene (hipertiroidismul);
• afecţiunile gastro-intestinale (sindromul de intestin iritabil).

De asemenea, trebuie să se realizeze diagnosticul diferenţial şi cu celelalte tulburări anxioase: tulburarea de anxietate generalizată, boala obsesiv-compulsivă, tulburarea post-traumatică de stres; agorafobia şi fobia socială. Trebuie urmărite şi posibilele personalităţi dizarmonice, mai ales cele din clusterul C: tulburarea de personalitate evitantă, tulburarea de personalitate dependentă; tulburarea obsesiv-compulsivă şi tipul de personalitate pasiv-agresiv. [3], [6], [7], [9]

Tratament

În general, tehnicile pentru diminuarea anxietăţii implică: metode de relaxare, psihoterapie cognitiv-comportamentală, medicaţie. Modificarea stilului de viaţă care să conducă la reducerea stresului şi exerciţiile fizice adecvate pot fi benefice.

Terapiile psihologice vor urmări modificarea tiparelor de gândire pentru menţinerea sub control a anxietăţii şi pentru reducerea temerilor iraţionale.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală îşi propune:
modificarea tiparelor de gândire şi de acţiune;
identificarea gândurilor şi a comportamentelor care provoacă anxietatea, modelarea sau înlăturarea acestora pentru a scăpa de anxietate;
promovarea gândirii realiste şi focalizarea pe rezolvarea problemelor.

Scopurile acesteia sunt reprezentate de: încurajarea recunoaşterii distincţiilor dintre îngrijorările productive şi cele neproductive; învăţarea diverselor moduri de înlăturare a temerilor şi de rezolvare a problemelor; abordarea unor tehnici de relaxare menite să reducă simptomele fizice şi psihice ale anxietăţii.

Spre deosebire de psihoterapia cognitiv-comportamentală, terapiile comportamentale nu-şi propun să modifice gândurile şi atitudinile. Acestea se canalizează, mai curând, pe încurajarea activităţilor ce conferă recompensă, satisfacţie, în ideea de a înlătura tiparele de evitare şî îngrijoare ce înrăutăţesc anxietatea. În plus, se bazează pe experimentarea graduală a experienţelor ce par traumatizante (confruntarea cu situaţiile anxiogene).

Medicaţia se bazează în special pe administrarea de antidepresive şi benzodiazepine. S-a demonstrat ştiinţific că în tulburările anxioase, simptomele sunt generate printr-un deficit de serotonină, dopamină şi noradrenalină, astfel că acestea îşi propun să reechilibreze proporţiile acestor substanţe. Tratamentul depinde de gravitatea bolii şi trebuie întrerupt gradual sub atenta supraveghere a medicului.

Există mai multe clase de antidepresive dintre care cele mai cunoscute sunt:

• inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (sertralină, citalopram, escitalopram, paroxetină, fluoxetină, fluvoxamină);
• inhibitorii selectivi de recaptare ai noradrenalinei (venlafaxină, desvenlafaxină, duloxetin);
• inhibitorii specifici de monoaminoxidază (moclobemid);
• antidepresivele triciclice (nortriptilină, clomipramină, imipramină, amitriptilină);
• inhibitori specifici de recaptare ai noradrenalinei şi serotoninei (mirtazapină).

Benzodiazepinele se prescriu pentru perioade scurte de timp. Acestea induc relaxare şi reduc tensiunile resimţite, însă nu sunt recomandate pentru perioade lungi de timp, întrucât diminuează nivelul de alertă, afectează coordonarea şi pot da dependenţă. Se pot prescrie pentru perioade scurte de timp (2-3 săptămâni) sau pot fi utilizate intermitente, dar niciodată ca unic tratament. Există anumite studii care indică faptul că, în sarcină, pot apărea ca reacţii adverse asupra fătului: despicătura de buză sau de palat, hipotonia musuculară, tulburările alimentare, deficitul de reglare a temperaturii corporale, apneea (oprirea respiraţiei), scoruri APGAR scăzute.

Cei mai mulţi cercetători indică faptul că metoda cea mai eficientă în gestionarea atacurilor de panică din sarcină constă în psihoterapie cognitiv-comportamentală sau comportamentală asociată cu doze scăzute de medicamente.

Totuşi, în cazurile diagnosticate înainte de sarcină, reducerea bruscă a medicaţiei în timpul sarcinii poate predispune la complicaţii grave atât pentru mamă cât şi pentru făt. Din pricina aceasta, rezultatele contradictorii din literatura de specialitate legate de administrarea de medicamente utilizate în tulburarea de panică în timpul sarcinii au determinat lumea medicală să recomande terapiile psihologice în cazurile de anxietate şi de depresie de intensitate uşoară sau medie. Însă, în cazurile avansate, este necesară discuţia cu medicul despre riscurile şi beneficiile tratamentului medicamentos.

Alte forme de suport la care se poate apela sunt:

• sprijinul familiei şi al prietenilor: ascultarea din partea acestora şi acceptarea de către femeia însărcinată a invitaţiilor la socializare;
• aderenţa la grupurile de suport pentru realizarea de: conexiuni, împărtăşirea experienţelor şi identificarea unor noi metode de a face faţă provocărilor;
• adoptarea şi însuşirea unor tehnici de relaxare: exerciţii de respiraţie, imagerie dirijată, meditaţie. [2], [4], [5], [8], [9], [10]