Aspirare de corp strain

Aspirarea de corp strain poate fi o urgenta amenintatoare de viata. Un obiect solid sau semisolid aspirat se poate bloca in laringe sau trahee. Daca obiectul este indeajuns de mare pentru a bloca complet caile respiratorii, asfixia poate cauza moartea rapid. Gradele incomplete de obstructie sau trecerea obiectului obstructiv inferior de carina poate determina semne si simptome mai putin severe.

Simptome cronice debilitante de infectii recurente apar in extractia tardiva a obiectului sau pacientul poate ramine asimptomatic. Obiectul aspirat poate scapa identificarii in unele cazuri. Cele mai frecvente obiecte aspirate cuprind semintele, fragmente de oase, jucarii mici, unghii, monede, fragmente de instrumentar medical si aparate dentare.

Din nefericire mortalitatea apare datorita aspirarii acute, iar morbiditatea poate interveni datorita hipoxiei acute in timpul episoadelor acute sau a distructiei cronice pulmonare printr-un corp strain aspirat de lunga durata.

Patogenie

Corpul uman are numeroase mecanisme de aparare pentru a mentine caile respiratorii libere. Aceste cuprind actiunea fizica a epiglotei si cartilajelor aritenoide in blocarea cailor respiratorii, spasmul intens al corzilor vocale cind un obiect se apropie de acestea si un reflex de tuse potent. Totusi, niciunul dintre aceste mecanisme nu este perfect, iar corpii straini se blocheaza frecvent in caile respiratorii.

Obstructia aproape totala a laringelui sau traheei poate cauza asfixie imediata si deces. Localizarea obiectului depinde de virsta pacientului si pozitia fizica la momentul aspirarii. Deoarece unghiurile dintre bronhiile principale si trahee sunt similare pina la 15 ani virsta, corpii straini sunt descoperiti in ambele bronhii cu o frecventa egala la persoanele din acest grup de virsta. Odata cu cresterea normala si dezvoltarea, bronhiile principale dreapta si stinga pornesc din trahee in unghiuri diferite, bronhia dreapta avind un unghi mai ascutit. Obiectele care coboara sub trahee sunt descoperite mai des in arborele endobronsic drept decit cel sting.

Inflamatia locala, edemul, infiltratul local, ulceratia si tesutul de granulatie format pot contribui la obstructia cailor respiratorii facind bronhoscopia si inlaturarea obiectului mai dificila. Caile respiratorii vor singera la manipulare, obiectul va fi ascuns identificarii si mai dificil de dislocat. Mediastinita sau fistulele traheoesofagiene pot apare. Distal de obstructie, aerul prins determina emfizem local, atelectazii, vasoconstrictie hipoxica, pneumonie postobstructiva si posibilitatea pierderii de volum, initierii pneumoniei necrotizante sau a abceselor, a pneumoniei supurative sau a bronsiectaziilor.

Bronhoscopic obiectul poate apare ca o tumora. Chiar daca acesta este inlaturat modificarile inflamatorii pot sa nu fie complet reversibile. Se crede ca din aceste modificari locale se poate dezvolta carcinomul. Incidenta complicatiilor creste la 24-48 de ore, facind imperativa inlaturarea corpului strain.

Cauze si factori de risc

Copiii prezinta risc de a aspira jucarii, bomboane sau seminte. Cei intre 1 si 3 ani mesteca incomplet cu incisivii inainte ca molarii sa erupa, iar obiectele pot fi propulsate posterior declansind reflex de inhalare.

Printre adulti urmatoarele conditii, actiuni si proceduri faciliteaza aspirarea de corpi straini:

• reflex de deglutitie diminuat, reflex de tuse diminuat
• retardul mental, folosirea de alcool sau sedative
• anestezia generala, dentitia deficitara
• dispozitivele dentare, orale sau procedurile faringiene
• sensibilitatea alterata, pierderea cunostintei
• convulsiile, trauma maxilofaciala.

Semne si simptome

Copiii, mai ales cei intre 1 si 3 ani, prezinta risc de aspirarea de corpi straini in plamini datorita tendintei de a introduce in gura orice si datorita modului de a mesteca. Copiii mici mesteca alimentele incomplet cu incisivii inaite de a erupe molarii. Obiectele sau fragmentele pot fi propulsate posterior, declansind un reflex de inhalare.

Adultii care sufera proceduri orofaringiene, au dispozitive orale diverse, sunt intoxicati, primesc sedative sau prezinta tulburari neurologice si psihiatrice sunt expusi la risc de a aspira obiecte.
Deoarece copiii mici si persoanele in virsta cu afectiuni neurologice, cognitive sau psihiatrice nu-si pot prezenta propriul caz medical, diagnosticul este intirziat.

Sindromul coronarei de cafea

In acest sindrom un obiect mare (probabil o bucata de carne mestecata) se blocheaza in laringe sau trahee, determinind obstructia completa a cailor respiratorii. Detresa respiratorie, afonia, cianoza, pierderea cunostintei si decesul apar in succesiune rapida daca obiectul nu este dislocat. Cind gradul de obstructie este mai putin sever sau cind obiectul aspirat coboara inferior de carina, prezentarea este mai putin dramatica. Debutul brusc al triadei clasice (tuse, wheezing, diminuarea zgomotelor respiratorii) nu este observata frecvent.

Simptomele de debut, altele decit tusea, cuprind febra, hemoptizia, dispneea si durerea in piept. Istoricul episoadelor de sufocare nu sunt intotdeauna obtinute sau pot fi initial ignorate sau diagnosticate gresit. Cei mai multi pacienti sau parinti pot identifica un episod specific de inec, totusi prezentarea este intirziata cu mai mult de o saptamina. Perioada de latenta inainte de debutul simptomelor poate fi de citeva luni sau ani daca corpul strain este un os inert sau material anorganic.

Pacientii pot fi tratati empiric pentru alte conditii medicale, chiar daca episodul de sufocare si inec a fost observat. Pacientii cu simptome cronice pot fi diagnosticati eronat ca avind astm sau bronsita cronica. Copiii mici si pacientii cu tulburari neurologice sau psihiatrice prezinta risc de aspirare dar pot sa nu fie capabili de a descrie simptomele sau sa raporteze episoadele de inec.

Alti factori de risc cuprind institutionalizarea, virsta inaintata, dentitia deficitara si folosirea de alcool si sedative. Prezentarea cu cianoza, tuse, respiratie suierata, pneumonie care nu se remite sau bronsiectazii localizate trebuie sa ridice suspiciunea de aspirare de corp strain, mai ales la persoanele cu risc de aspiratie de corp strain.

Examen fizic

Un numar mic de cazuri sunt descoperite incidental dupa radiografia toracica sau inspectia bronhoscopica. Pacientii pot fi asimptomatici sau pot fi testati pentru alte diagnostice. Daca obstructia este severa poate apare cianoza. Semnele de consolidare pot acompania pneumonia postobstructiva.

Multe obiecte aspirate sunt descoperite incidental sau ramin nedescoperite. Sindromul fatal al asfixierii acute prin obstructia cailor respiratorii superioare asociat cu alimentatia, cunoscut drept coronara de cafea si aspirarea continutului gastric nu sunt asociate cu aspirarea altor obiecte.

In tarile dezvoltate inecatul cu obiecte ramine a patra cauza de deces prin leziune neintentionata. Incidenta este de 0,5 decese la 100.000 persoane intre 0-4 ani virsta; este mai mica pentru adolescenti si adulti tineri. Apoi incidenta creste cu virsta din decada a sasea. Morbiditatea creste daca extractia obiectului este intirziata peste 24 de ore.

Diagnostic

Studii de laborator

Gazometria arteriala este utila pentru a introduce sau nu ventilarea si a identifica evolutia insuficientei respiratorii acute. Testul este efectuat alaturi de evaluarea aspectului fizic, a vocii, limbajului, semnelor vitale si a pulsoximetriei.

Teste imagistice

Radiografia toracica posterioanterioara este efectuata pentru a evidentia hiperinflatia unilaterala, atelectaziile lobare sau segmentare, modificarile mediastinului sau pneumomediastinul. Cei mai multi corpi straini sunt radiolucenti. Sub 20% dintre corpii aspirati sunt radioopaci. La radiografie copiii prezinta aer prins segmentar in timp ce adultii prezinta mai ales atelectazii.
Radiografiile toracice expiratorii sunt mai sensibile pentru aerul prins in plamini. Semnele de transparenta crescuta si pozitia inferioara a diafragmului sunt sugestive. Daca pacientul nu poate colabora se indica incidenta laterala pentru a demonstra aerul prins in plaminul afectat.

Scanarea CT toracica poate arata corp strain in plamani sau localiza aerul prins in plamini. Prezenta unui corp strain, alaturi de localizare, forma, compozitie, pozitie, dimensiune si extinderea edemului si a tesutului de granulatie trebuie identificate inainte de a incerca o extragere. Obiectul poate trece neidentificat daca are o culoare care nu se distinge de mediul inconjurator: morcov, radiera sau daca este inglobat complet de tesut de granulatie. De asemenea obiectul poate sa nu fie vizualizat daca este prea distal. Semintele pot migra pina in bronsiile segmentare in afara cimpului vizual sau a bronhoscopului flexibil.

Fluoroscopia toracica poate fi efectuata pentru a observa modificarile mediastinale si diafragmatice in timp ce pacientul respira daca diagnosticul este incert sau pacientul nu poate coopera.

Perfuzia radioscopica pulmonara poate demonstra defecte de perfuzie datorita vasoconstructiei hipoxice in regiunile slab ventilate, chiar cind examenul fizic si radiografic sunt normale.

Examen histologic: corpii straini organici produc inflamatie si edem. Inflamatia locala, edemul, infiltratul celular, ulceratia si formarea de tesut de granulatie contribuie la obstructia cailor respiratorii facind extragerea prin bronhoscopie mai dificila. Mediastinita sau fistula traheoesofagiana sunt patologii care pot apare. Distal de obstructie aerul prins poate conduce la emfizem local, atelectazii, vasoconstrictie hipoxica, pneumonie supurativa sau bronsiectazii. Bronhoscopic obiectul poate apare ca o tumora si se poate dezvolta carcinomul de cicatrice in timp. Chiar daca obiectul este inlaturat modificarile inflamatorii pot sa nu fie complet reversibile.

Diagnosticul diferential pentru corp strain in plamani se face cu urmatoarele afectiuni: alcoolismul, atelectaziile, boala obstructiva cronica pulmonara, delir, emfizem, leziunile maxilofaciale, abcesele pulmonare, pneumonia de aspiratie, alte tipuri de pneumonie, embolismul pulmonar.

Tratament

Bronhodilatatoarele si corticosteroizii nu trebuie folosite pentru a inlatura corpul strain in plamani, iar terapia toracelui si drenajul postural poate dizloca materialul intr-o zona unde poate determina mai multa distructie, cum sunt corzile vocale.
Medicatia nu este necesara inainte de inlaturarea obiectelor, desi daca apare edemul dupa inlaturarea aspiratului se indica administrare de corticosteroizi sistemici.

Asfixia acuta cu insuficienta respiratorie asociata cu obstructie faringiana sau laringiana pot fi tratate cu succes prin manevra Heimlich, lovituri in spate si abdominale.

Bronhoscopia poate fi folosita pentru diagnostic si terapeutic. Cele mai multe obiecte sunt transparente. Procedurile radiologice nu sunt foarte sensibile diagnostic iar evenimentele aspirative nu sunt intotdeauna identificate.

Bronhoscopia rigida

Bronhoscopia rigida necesita sedare intravenoasa sau anestezie generala. Bronhoscopul rigid prezinta importante avantaje asupra celui flexibil. Diametrul mare al acestuia faciliteaza trecerea diferitelor dispozitive de agatare, incluzind un bronhoscop flexibil. Permite aspirarea secretiilor si a singelui inchegat.
Fata de bronhoscopul flexibil pacientul poate fi ventilat. Aceasta este procedura de electie pentru inlaturarea corpilor straini la copii si la majoritatea adultilor. Rata de succes pentru extragerea corpilor straini este de peste 98%. Obiectele mari solide si semisolide sunt cel mai bine extrase in urgenta cu bronhoscopul rigid si instrumente de agatare adecvate.

Bronhoscopia flexibila

Bronhoscopul flexibil poate fi inserat direct in trahee, transnazal sau transoral. Poate fi inserat printr-un bronhoscop rigid sau un tub endotraheal larg. Sedativele pot fi administrate daca sunt necesare. Forcepsul mic, balonul Fogarty pot fi inserate. Instrumentul ofera o capabilitate limitata de a vizualiza, prinde si inlatura obiectele. In timpu ce trecerea dispozitivului pe ruta transnazala este mult mai usoara fata de cea transorala, cea de-a doua este preferata daca se anticipeaza extragerea obiectului. Incercarea de a scoate obiectul pe nasa determina impactarea acestuia in mucoasa nazala si trauma acesteia.

In ciuda lipsurilor sale, bronhoscopul flexibil este necesar la pacientii cu trauma maxilofaciala sau cervicala. Ajuta la localizarea, confirmarea si vizualizarea obiectului in arborele traheobronsic. Permite accesul la bronhiile segmentare. Daca schimbul de gaze este deja compromis sau daca insertia bronhoscopului determina afectarea respiratiei acesta este contraindicat.
Inhalarea unui bronhodilatator urmata de drenajul postural cu terapia toracica pot fi utile la o minoritate dintre pacientii adulti asimptomatici si pot limita necesitatea bronhoscopiei. Pentru a scadea morbiditatea masurile conservative nu trebuie sa intirzie extractia bronhoscopica cu peste 24 de ore. Daca obiectul nu este intact, daca exista mai multi corpi aspirati se indica inspectia bronhoscopica.

Terapia chirurgicala

Aproape toate obiectele aspirate pot fi extrase bronhoscopic. Daca bronhoscopia rigida nu are succes se indica bronhotomia sau rezectia segmentara. Obstructia bronsica cronica cu bronsiectazii si distrugerea parenchimului pulmonar necesita rezectie segmentara sau lobara.

Prognostic

Daca corpul strain din plamani este inlaturat rapid si usor inainte de alterarile mucoasei, formare de atelectazii, emfizem sau complicatii supurative si daca pacientul este asimptomatic nu se indica alte proceduri. Supravegherea pacientilor pentru 1-2 zile postextractie este indicata, in caz ca apar complicatii prin impactare. Edemul noncardiogenic de reexpansionare pulmonara, inflamarea cailor aeriene, hemoptizia, pneumotoraxul, fistula traheoesofagiana, pneumonia, atelectazia, febra sau insuficienta respiratorie necesita spitalizare continua, monitorizare a semnelor vitale, intubare, ventilare mecanica, proceduri bronhoscopice repetate, aspirare directa a puroiului, terapie laser, administrare de corticosteroizi, antibiotice, bronhodilatatoare si masaj toracic.