Artropatiile enteropatice

Artropatiile enteropatice sunt un grup de conditii reumatologice care impart caracteristici etiologice si simptomatice cu patologiile gastrointestinale. Totusi, termenul se refera la spondiloartropatiile inflamatorii asociate cu boala intestinala inflamatorie si artrita reactiva cauzata de infectii bacteriene (Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia, Clostridium difficile) si parazitice (de exemplu Strongyloides stercoralis, Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium).

Artrita psoriazica, spondilita ankilozanta si spondiloartropatiile nediferentiate sunt celelalte conditii incluse in spondiloartropatiile inflamatorii care impart posibile caracteristici clinice si etiologice.

Alte conditii gastrointestinale cu manifestari musculoscheletice cuprind artrita baypass-ului intestinal (jejunoileal), boala celiaca, boala Wipple si colita colagenoasa.

Aproximativ 20% dintre pacientii cu colita ulcerativa sau boala Crohn vor dezvolta artrita enteropatica. Cei mai multi vor dezvolta artrita genunchilor, a coapselor, gleznelor, coatelor sau a incheieturii miinii. Acestea sunt cunoscute drept articulatiile periferice. Aproximativ 5% dintre pacienti vor dezvolta afectiuni ale coloanei vertebrale. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal. Conditiile artropatice sunt mai frecvente la adolescenti si adultii tineri.

Complicatiile artropatiei enteropatice sunt mai ales legate de boala intestinala inflamatorie si cuprind: artrita cronica (ocazional cu afectare extra-articulara: uveita), amiloidoza secundara (mai ales in boala Crohn) si toxicitatea la terapie. Prognosticul depinde mai ales de evolutia bolii gastrointestinale. Boala inflamatorie spinala severa poate apare, dar este rara.

Tratamentul artritelor enteropatice incepe prin tratarea cauzei intestinale, urmind ameliorarea semnificativa a simptomelor articulare. Tratamentul urmareste apoi simptomatologia reziduala. In cele mai multe cazuri conditia nu se vindeca, totusi la persoanele cu colita ulcerativa, excizia colonului poate vindeca artrita enteropatica.

Cauze si factori de risc

Cauza exacta a artropatiilor enteropatice este necunoscuta. Inflamatia tractului gastrointestinal poate creste permeabilitatea, ducind la absorbtia materialului antigenic incluzind antigenii bacterieni. Acesti antigeni artrigeni se pot localiza apoi in tesuturile musculoscheletice (incluzind entezele si membranele sinoviale) determinind un raspuns inflamator. Alternative, un raspuns autoimun poate fi indus prin mimetism molecular, in cadrul caruia raspunsul imun al gazdei la acesti antigeni reactioneaza incrucisat cu auto-entigenii din membrane sinoviala si alte organe tinta.

Interesanta este asocierea puternica (80%) intre artrita reactiva si antigenul leucocitar uman (HLA-B27), o molecula de clasa HLA I. Un antigen peptidic bacterian potential artrogenic se poate potrivi locusului molecule B27, determinind un raspuns al celulelor limfocite citotoxice. Sacroileita si spondilita sunt asociate cu HLA-B27. HLA-B27 nu este asociat cu artrita periferica, cu exceptia artritei reactive.

Semne si simptome

Prevalenta colitei ulcerative si a bolii Crohn este estimate la 0,1%, cu o crestere a incidentei in ultimele citeva decade. In timp ce manifestarile extraintestinale care afecteaza pielea, ochii si artriculatiile, printre alte organe, se dezvolta la un sfert dintre pacientii cu boli intestinale inflamatorii, manifestarile musculoscheletice sunt cele mai comune, cu aproximativ 5-20% dintre indivizii cu boala intestinala inflamatorie dezvoltind artrita periferica si/sau spondilita.

Prevalenta spondilitei anchilozante este 5-10%, desi doua treimi dintre pacienti au fost descoperiti la evaloarea colonoscopica cu inflamatie subclinical. Implicarea axiala este mai comuna in boala celiaca decit in colita ulcerativa.

Incidenta bolilor intestinale inflamatorii este mare la albi, mai ales la cei cu descendenta iudaica, fata de alte grupe rasiale. Artrita periferica din colita ulcerativa sau boala Crohn nu are o predilectie in functie de sex. Bolile inflamatorii intestinale asociate spondiloartrita anchilozanta apar la femei si la barbati in mod egal, in timp ce spondilita anchilozanta idiopatica are un raport barbati:femei de 9:1. Bolile inflamatorii intestinale sunt mai frecvente la persoanele intre 15-35 de ani. Afectarea axiala apare la orice virsta, fata de spondilita anchilozanta idiopatica care afecteaza barbatii mai tineri de 40 de ani.

Din primele descrieri ale asocierii artritei periferice si a sacroileitei cu colita ulcerativa si boala Crohn, a aparut idea ca inflamatia cronica intestinala poate apartine grupului de spondiloartropatii. Diferentierea dintre artrita reumatoida si artropatiile legate de inflamatia intestinala a fost subliniata prin supravegherea clinica care a aratat ca pacientii cu artropatii enteropatice au o afectare artriculara periferica asimetrica, pauciarticulara, cu aparitia sacroileitei si a spondilitei si a entezopatiei periferice cu absenta factorului reumatoid si a nodulilor subcutanati.

Entezita
Entezele sunt atasarile tendoanelor, ligamentelor, fasciilor sau a capsulelor articulare la oase iar functia lor este de a reduce stresul mecanic la locul de atasare, de exemplu insertia fasciei plantare la calcaneus. Entezopatia reprezinta orice conditie patologica a acestor enteze, frecvent o consecinta a leziunilor de suprasolicitare datorita sportului in timp ce entezita este inflamatia entezelor. Entezita periferica poate determina durere si tumefiere moderata spre severa, conducind la limitarea mobilitatii, cum ar fi dificultatea mersului pe calcai in entezita Achiliana. Entezopatia si entezita pot fi diagnosticate clinic, dar echografic diagnosticul este foarte sensibil, fiind si o metoda imagistica non-invaziva.

Dactilita
Sunt recunoscute diferite tipuri de dactilita, in functie de afectarea tisulara; tuberoasa, sifilitica, sarcoidala, din siclemie. Dactilita enteropatica cunoscuta drept degetul in cirnat a fost observata la pacientii cu inflamatie intestinala, fiind o tumefiere difuza si dureroasa de forma unui cirnat a degetelor miinii sau a piciorului care poate fi diagnosticata clinic. Studiile RMN si echografice arata ca aspectul de cirnat al degetelor se datoreaza tumefierii tesuturilor moi peritendinoase si a tenosinovitei flexorilor degetelor.

Artralgia
Artralgia, durerea articulara non-inflamatorie este diagnosticata clinic. Examenul fizic, care implica palparea articulatiilor, arata durere dar cu absenta tumefierii sau a epansamentelor. Artralgia la pacientii enteropatici poate avea multiple cauze. Pacientii tratati cu anti-TNF pot dezvolta o hipersensibilitate tardiva sau o boala a serului cu dezvoltarea artralgiei ca efect advers. Extinderea cronica a durerii si fibromyalgia la acesti pacienti pot apare. O problema majora la pacientii enteropatici este artralgia inexplicabila.

Durerea lombara inflamatorie
Este un simptom comun in enteropatii cit si la populatia generala. Este determinate de inflamatia articulatiilor sacroiliace extinsa la coloana, fiind asociata cu inflamatia intestinala. Pentru a diferentia intre durerea lombara enteropatica si cea mecanica exista citeva criterii de clasificare. Cele mai folosite sunt criteriile Calin, care sunt indeplinite cind exista 4 din cele 5 caracteristici: virsta de debut sub 40 de ani, durata peste 3 luni, debut insidious, asocierea cu redoare matinala si ameliorarea cu exercitiile.

Sacroileita izolata
Sacroileita izolata, o inflamatie uni- sau bilaterala a articulatiilor sacroileale este de obicei asimptomatica, desi poate fi prezenta si symptomatic. Inflamatia articulatiilor determina scleroza si distrugerea articulatiilor, condicind eventual la sindesmofite si anchiloza. Diagnosticul se bazeaza pe radiografia pelvina anteroposterioara, fiind cea mai folosita si disponibila metoda de screening.

Spondilita anchilozanta
Este o boala inflamatorie cronica a scheletului axial (sacroileita, spondilita, spondilodiscita si/sau entezita), dar poate afecta si alte localizari, de exemplu articulatiile periferice. Inflamatia cronica a coloanei duce la scleroza, eroziuni, formare de sindesmofite si punti osoase intre discurile intervertebrale, producind clasica coloana de bambus, cu lordoza lombara si diminuarea mobilitatii spinale. Principalul simptom este durerea lombara.

Artropatiile asociate bolilor inflamatorii intestinale

Artrita axiala (sacroileita si spondilita) in boala intestinala inflamatorie prezinta urmatoarele caracteristici:
- debut insidious a durerii de spate, mai ales la persoanele tinere
- redoare matinala
- exacerbata de ortostatismul prelungit
- ameliorata de activitatea moderata
- mai frecventa in boala Crohn decit in colita ulcerativa
- independenta de simptomele gastrointestinale.

Artrita periferica in boala inflamatorie intestinala demonstreaza urmatoarele caracteristici:
- este nondeformanta si noneroziva
- mai frecventa in boala Crohn cu afectare colonica decit in colita ulcerativa
- poate precede afectarea intestinala, dar de obicei este concomitenta sau secundara bolii intestinale, poate apare la 10 ani dupa diagnostic
- tipul 1 (pauciarticulara (mai putin de 5 artriculatii): acuta, atacuri auto-limitante, cu durata sub 10 saptamini, asimetrica sau afecteaza articulatiile mari, cum sunt genunchiul, coapsele si umerii; corelatie puternica intre activitatea inflamatorie intestinala, mai frecvent cu colita ulcerativa extinsa sau afectare colonica in boala Crohn, asociata cu alte manifestari extraintestinale ale inflamatiei colonice
- tipul 2 poliarticulara (mai mult de 5 articulatii): este cronica, dureaza luni sau ani; simetrica, afecteaza articulatiile mici ale miinii; independenta de activitatea intestinala.
Entezita afecteaza urmatoarele parti ale corpului:
- calcai - insertia tendonului Achile si a fasciei plantare
- genunchi - tuberozitatea tibiala, patela.

Boala inflamatorie intestinala extra-articulara demonstreaza urmatoarele caracteristici:
- intestinale – durerea abdominala, scadere in greutate, diaree si hematochezie
- cutanate – pioderma gangrenosa, eritema nodosum
- cavitatea bucala – ulcere aftoase
- oculare – uveita anterioara nongranulomatoasa
- sistemice – febra moderata, amiloidoza secundara.

Artrita reactiva prezinta urmatoarele caracteristici:
- oligoartrita asimetrica tipica si acuta
- afecteaza genunchii si/sau gleznele
- apare la citeva saptamini dupa infectia enterica initiala (unele specii de Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter).

Artrita by-pass-ului intestinal demonstreaza urmatoarele manifestari:
- declansata dupa o procedura pentru obezitate morbida (jejunocolostomie sau jejunoileostomie); mecanismul propus este suprapopularea bacteriana a intestinului by-pass-at, determinind inflamatie si sinteza complexelor imune
- artrita se dezvolta la 20-80% dintre pacienti la 2-30 de luni dupa interventia chirurgicala, fiind cronica in 25% dintre cazuri
- poliartrita poate apare
- dermatita este asociata in 60-80% dintre cazuri
- reversia procedurii determina remisiunea permanenta a simptomelor.

Boala celiaca demonstreaza urmatoarele caracteristici:
- este o enteropatie sensibila la gluten
- artrita este neobisnuita
- poate precede diagnosticul bolii celiace
- afecteaza coloana vertebrala, coapsele, genunchii, umerii
- este de obicei asimetrica
- se remite la adoptarea dietei fara gluten.

Colita colagenoasa si limfocitara pot fi caracterizate astfel:
- cauza necunoscuta, depozitie lineara de colagen in stratul subepitelial al colonului
- diaree apoasa si durere abdominala colicativa
- artrita periferica a miinilor si a incheieturii miinii-poate precede simptomele intestinale cu citiva ani
- artrita este ameliorate de agentii anti-inflamatori nonsteroidieni.

Boala Wipple prezinta urmatoarele caracteristici:
- este rara, multisistemica
- este cauzata de infectia cu Tropheryma whipplei
- mai frecventa la barbatii de virsta mijlocie
- prezinta diaree, scadere in greutate si malabsorbtie
- poliartrita migratorie apare la 90% dintre cazuri, putind precede simptomele gastrointestinale cu citiva ani
- sacroileita este ocazionala
- diagnosticul se pune prin biopsia intestinului subtire
- simptomele se amelioreaza dupa cure indelungate de antibiotice (de exemplu penicilina, tetraciclina, eritromicina).

Examenul fizic trebuie sa includa urmatoarele

Examenul articular
Se vor examina articulatiile pentru semne ale inflamatiei, observindu-se modelul si simetria afectarii. Coloana vertebrala va fi evaluate in functie de mobilitate, sensibilitatea sacroiliaca si flexibilitate. Medicul va cauta tumefierile si sensibilitatea tesuturilor periarticulare moi, mai ales la nivelul calcailor (entezita).
Examenul cutanat
Se vor cauta semnele piodermei gangrenosum (colita ulcerativa) si ale eritemului nodos (boala Crohn).
Examenul oftalmologic
Se vor cauta semnele uveitei anterioare acute sau ale conjunctivitei.

Diagnostic

Studiile de laborator pot determina:
- hemoleucograma completa: poate arata o anemie prin deficit de fier, leucocitoza sau trombocitoza
- viteza de sedimentare a eritrocitelor si nivelul proteinei C reactive - de obicei ridicate
- factorul reumatoid - absent
- analiza fluidului sinovial: arata un fluid moderat inflamator, cu predominanta celulelor mononucleare, culturi negative, absenta cristalelor
- anticorpii antiendomisium si antitransglutaminaza - de obicei ridicati in boala celiaca.

Desi mai mult de 90% dintre pacientii care au doar spondilita anchilozanta au si gena HLA-B27, s-a descoperit ca doar 30-70% dintre cei cu boala inflamatorie intestinala asociaza spondilita anchilozanta. Totusi, aproape toti pacientii cu inflamatie intestinala si HLA-B27 dezvolta spondilita anchilozanta.

Anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) pot fi de ajutor in diagnosticul bolii inflamatorii intestinale.

Procedurile efectuate
Se va lua in considerare artrocenteza daca este prezenta tumefierea articulara sau epansamentul, mai ales daca se suspecteaza o infectie sau o boala a cristalelor.
Biopsia intestinului subtire poate evalua boala Wipple sau boala celiaca cind serologia este neclara.
Endoscopia si biopsia pot descoperi inflamatia subclinical intestinala la pacientii cu spondiloartropatie.

Studii imagistice
Radiografia: articulatiile sacroiliace si pelvisul anteroposterior arata sacroileita bilaterala, de obicei simetrica cind este asociata cu inflamatia intestinala. Coloana vertebrala prezinta sindesmofite si afectarea articulatiilor apofizeale. Coloana de bambus este neobisnuita. Boala eroziva este rara la articulatiile periferice, dar pintenii calcanieni (entezita) pot fi observati.
RMN: este utila pentru detectarea rapida a leziunilor spinale si sacroiliace caracteristice spondiloartropatiei.
Scintigrafia osoasa: acest studiu poate arata o captare crescuta intr-un model articular asimetric, tipic pauciarticular.
Ultrasonografia: poate fi utila in identificarea patologiei tesuturilor moi, cum este tenosinovita.

Tratament

Tratamentul bolilor inflamatorii intestinale, incluzind interventia chirurgicala, trebuie intotdeauna sa fie prima intentie de a induce remisiunea artritei periferice. Artrita periferica enteropatica poate apare in timpul unei exacerbari intestinale inflamatorii, totusi poate fi secundara si unei remisiuni a activitatii intestinale patologice. Cind debutul artritei periferice apare la pacientii in timpul fazei active inflamatorii, tratamentul recaderii intestinale trebuie sa fie scopul. Pentru a ameliora durerea, tumefierea si redoarea la pacientii cu artrita enteropatica, pot fi rescrisi agenti anti-inflamatori. Desi agentii anti-inflamatori nonsteroidieni sunt de obicei recomandati ca terapie de prima linie pentru spondiloartropatii, in cazul pacientilor cu afectare inflamatorie intestinala, acesti agenti pot exacerba simptomele gastrointestinale. Selectarea mai multor AINS ciclooxigenaza selectivi poate reduce riscul puseurilor intestinale. Corticosteroizii pot fi folositi sistemic sau prin injectare locala.

Optiunile terapeutice pentru artrita periferica rezistenta la pacientii cu enteropatii se bazeaza pe recomandarile terapiei spondilitei anchilozante. Sulfasalazina s-a dovedit eficienta pentru tratamentul artropatiei periferice asociate cu inflamatia intestinala, dar nu si pentru boala axiala. In timp ce metrotrexatul poate fi util pentru a trata activitatea intestinala in boala Crohn, efectul sau asupra bolii articulare este mai putin sigur. Desi nu sunt indicate in mod special pentru artropatia enteropatica, antagonistii factorului tumoral de necroza: infliximab si adalimumab sunt indicate pentru a trata spondilita anchilozanta enteropatice si pot fi eficienti pentru spondiloartropatie (incluzind afectarea axiala). Etanerceptul si golimumabul sunt indicate pentru atrata spondilita anchilozanta, totusi niciunul nu s-a dovedid a fi de ajutor in boala intestinala, existind rapoarte ale unor noi reactivari a inflamatiei sub acesti doi agenti.

Boala Wipple este tratata cu antibiotice de durata. Boala celiaca beneficiaza de pe urma dietei gluten-free, desi raspunsul nu este intotdeauna complet.

Entezita poate fi tratata cu analgezice, inhibitori AINS/COX-2, orteze, fizioterapie si injectarea locala de steroizi, mai ales cind este manifestarea clinica predominanta.

Terapia chirurgicala
Colectomia totala sau inlaturarea colonului afectat induce remisia artritei periferice in colita ulcerativa, dar nu si in boala Crohn. Interventia chirurgicala nu aduce nici un beneficiu afectarii axiale enteropatice.