Artrita virala

Artrita virala este caracterizata de inflamarea articulatiilor determinata de o infectie virala. Sistemul imun defectiv conduce la forme acute ale artritei urmate de artralgii cronice sau artrite. Numarul de pacienti diagnosticati cu artrita virala acuta este mic datorita lipsei prezentarii la medic.

Artrita virala apare in timpul prodromului viral cand se dezvolta eritemul caracteristic. Artritele virale se prezinta obisnuit cu afectarea articulatiilor mici, simetric. In toate cazurile infectia virala este non-distructiva si nu conduce la nicio forma de afectare cronica. Nu exista un test specific pentru niciun tip de artrita. Diagnosticul se pune pe anamneza. Testele sanguine si radiografia nu sunt foarte utile.

In cele mai multe cazuri artrita virala isi urmeaza evolutia rapid. Terapia este doar simptomatica cu analgezice si antisteroidiene pentru a reduce redoarea, durerea si edemul. Infectiile virale se vor trata separat fata de artrita. Se recomanda comprese reci articulare si repaus.

Patogenie si cauze

Virusurile sunt agenti care determina infectie sau cofactori in dezvoltarea bolilor reumatice. Infectia virala depinde de factorii virali si de gazda. Caracteristicele gazdei sunt foarte importante si includ varsta, sexul, fondul genetic, istoricul de infectii si raspunsul imun. Factorii virali includ poarta de intrare in gazda, tropismul tisular, replicarea, efectul citokinelor, capacitatea de a stabili infectii virale latente sau potente si alterari ale antigenelor gazdei. Celulele infectate pot suferi apoptoza - moarte celulara programata.

Complexele imune din raspunsul anticorpilor pot fi depozitati la locul diferitelor infectii virale sau in sinoviala. Autoimunitatea viral indusa, activarea celulelor B policlonale si imunodeficienta pot determina infectii oportuniste, mai ales prin incapacitatea organismului de a elimina virusul. Mimetismul molecular poate determina reactivitate self anormala, alterand toleranta imunologica.

Semne si simptome

Artritele virale la adult pot fi mai frecvente decat la copii si vice-versa, in functie de virus. Artrita cu HBV prezinta o incidenta de 5% in copilarie. In perioada de adult HBV este transmisa prin activitate sexuala sau expunere la seringi. Copiii sunt mai susceptibili la infectii cu parvovirus B19 decit adultii, desi artrita apare rar la copii. Pina la 60% dintre adulti au evidenta serologica de infectii cu parvovirus B19 in antecedente.

Artrita virala apare in timpul prodromului viral cand se dezvolta eritemul caracteristic. Artritele virale se prezinta obisnuit, cu afectarea articulatiilor mici, simetric. In toate cazurile infectia virala este non-distructiva si nu conduce la nicio forma de afectare cronica.

Artrita cu parvovirus B19

Descoperit in 1975, parvovirusul B19 este un virus mic, monocatenar, AND care se replica in celulele care se divid si cu un remarcabil tropism pentru celulele eritropoietice umane. Este responsabil de 12% dintre cazurile de artrita cu debut brusc, poliarticulare, mai ales ale adultilor cu expunere frecventa la copii: profesori, asistente pediatrice. Episoadele de eritem infectios apar iarna si primavara, dar conditia poate fi observata si in timpul verii.

Tabloul clinic la copii cuprinde:

• 70% dintre cazuri sunt asimptomatice
• simptome de gripa: cefalee, febra, faringita, tuse, anorexie, varsaturi, diaree, artralgii
• eritem rosu caracterizat ca „obraji palmuiti”
• simptomele articulare sunt rare.

Tabloul clinic la adulti:

• eritemul este rar
• simptomele articulare apar la 60% dintre pacienti, artralgia este mai comuna decit artrita franca
• artralgia este de obicei auto-limitanta, simetrica si afecteaza articulatiile mici periferice
• redoare matinala si tumefiere articulara: glezne, degete, incheietura mainii.

Infectia cu parvovirus B19 este responsabila si pentru alte cateva boli: eritemul infectios, criza aplastica tranzitorie (mai ales la pacientii cu talasemie, sicelmie, anemie indusa de HIV) si hidrops fetal la mamele infectate.

Conditii patologice rare:

• purpura Henoch-Scholein
• purpura trombotica trombocitopenica
• poliarterita nodosa
• granulomatoza Wegener.

Calea de transmitere:

• prin secretiile respiratorii
• produsele de sange, mai ales factorii de coagulare
• transmitere verticala de la mama la fetus, mortalitatea este ridicata in primul sau al doilea semestru.

Infectia cu virusul hepatitic A: numara 10-14% dintre cazurile de artrita virala. Apare artralgia si eritem in faza acuta. Transmiterea este pe cale fecal-orala.

Artrita cu virus hepatitic B

Virusul hepatitic B este dublu catenar, AND, cu anvelopa. Infectiile HBV numara 25% dintre cazurile de artrita virala.

Tabloul clinic cuprinde:

• artrita simetrica migratorie sau aditiva, articulatiile mainii si genunchiului sunt cele mai afectate
• se asociaza cu redoare si tumefiere matinala semnificativa
• artrita si urticaria pot precede icterul cu citeva zile - saptamani si persista cateva saptamani dupa ce s-a remis icterul
• poliartralgia recurenta sau poliartrita pot apare la pacientii cu hepatita activa cronica sau viremie HBV cronica
• poliarterita nodosa se asociaza cu viremia HBV cronica
• pacientii pot avea sindromul artrita - dermatita
• nefropatia a fost descrisa
• vasculita necrotizanta sistemica este descrisa.

Calea de transmitere este parenterala sau sexuala.

Artritele cu retrovirusuri

Virusul imunodeficientei umane-HIV:

Infectia HIV este asociata cu citeva manifestari reumatice, cea mai comuna fiind artralgia. Alte manifestari cuprind artrita psoriazica, sindromul articular dureros, spondiloartropatiile nediferentiate, miopatia inflamatorie, vasculita sistemica, sindromul limfocitozei difuze infiltrative, fibromialgia, necroza avasculara si guta. Infectiile pot cuprinde artrita septica, osteomielita sau piomiozita.
Artrita in asociere cu infectia HIV poate apare in orice stadiu al bolii. Modelul artritei este similar cu al altor infectii virale, cu debut acut, durata scurta, recurente si fara modificari erozive. Pacientii nu prezinta risc ridicat de artrita septica.
Sindromul limfocitozei infiltrative difuze se aseamana cu sindromul Sjogren cu simptome sicca, marirea glandelor salivare si infiltrare limfocitara a plaminilor, tractului gastrointestinal si rinichilor.
Artrita reactiva in asociere cu infectia HIV apare la 3% dintre cazuri. Artrita eroziva severa este posibila si poate fi debilitanta. Artrita psoriazica tinde sa apara tardiv in evolutia infectiei si este severa.

Infectia cu virus T limfotropic uman-HTLV-1:

Este un tip C de retrovirus din familia Oncovirinae, infecteaza milioane de oameni din intreaga lume, mai ales din Africa, Asia. Este transmisa prin alaptare la sin, raport sexual, produse de sange. Infectia este asociata cu sindrom Sjogren si leucemie, limfom non-Hodgkin asociate cu hipercalcemie si afectarea cutanata, sindroame inflamatorii cronice cu oligoartrita seronegativa, poliartrita cu tenosinovita si noduli cu necroza fibrinoida, uveita, dermatita, mielita transversa. Riscul este de 2-5%.

Alte infectii virale:

• infectia cu virus Epstein-Barr este asociata cu poliartralgia, dar si cu monoartrita genunchiului si chisturi Baker rupte
• infectia cu varicela-zoster dezvolta rar la copii artrita pauciarticulara
• infectia cu adenovirusuri sau coxsackievirusuri sunt asociate cu episoade recurente de poliartrita, pleurita, mialgie, eruptii, faringita, miocardita si leucocitoza
• infectia cu echovirusuri este asociata cu poliartrita, febra si mialgii
• infectia cu citomegalovirus si herpes simplex sunt rare.

Artrita cu virus hepatitic C

Este un virus ARN monocatenar, cu anvelopa. Infectia cu HCV este larg raspindita in lume.

Tabloul clinic cuprinde:

• artralgie acuta progresiva cu distributie reumatoida, afectand miinile, incheieturile, umerii, genunchii si soldurile
• este comuna mialgia
• crioglobulinemia esentiala mixta, o triada artritica, purpura palpabila sunt asociate infectiei
• vasculita necrotizanta sistemica cu crioglobulinemie
• crioglobulinemia esentiala mixta de tip II si III este asociata cu boala cutanata severa precum fenomen Raynaud, purpura, livedo-reticularis, ulcere distale, gangrena si neuropatie periferica
• sindromul Sjogren a fost descris la numerosi pacienti
• o posibila asociere intre fibromialgie si infectia HCV.

Calea de transmitere este parenterala sau mai rar sexuala.

Artrita din rubeola

Acest virus este sangurl membru al genului Rubivirus si este ARN monocatenar. Infecteaza oamenii, mai ales femeile, iar transmiterea se face prin secretii nasofaringiene cu virf de incidenta iarna si primavara. 50-75% dintre infectii sunt simptomatice, restul fiind subclinice.

Tabloul clinic cuprinde:

• febra moderata, stare de rau, coriza
• eruptie - exantem maculopapular pe fata si apoi trunchi si membre, evitand palmele si talpile
• limfadenopatie semnificativa (cervicala posterioara, postauriculara si occipitala)
• artria este bursca cu o saptamana inainte sau dupa eruptie
• redoarea matinala este simetrica si poliarticulara ca distributie, scurta ca durata si fara sechele
• artrita poate debuta si la citeva saptamini dupa vaccinarea cu virus atenuat, similara cu infectia naturala
• la copii pot apare doua sindroame: sindromul bratului - radiculoneurita brahiala cu durere in brat si miina si diestezii care se agraveaza noaptea radiculoneuropatie lombara care determina durere in fosa popliteala dupa ridicarea din pat dimineata; ambele sindroame apar la 1-2 luni dupa vaccinare, primul episod poate dura 2 luni, dar recurenta este scurta ca durata.

Calea de transmitere este prin secretii nasofaringiene cu incidenta crescuta iarna si primavara.

Artritele cu alfavirusuri

Aceste virusuri apartin familiei Togaviridae, 5-6 tipuri de virusuri determina simptome reumatice si febra. Desi alfavirusurile nu sunt endemice pot apare episoade de infectii. Artralgia este comuna in infectia cu virusul West Nile, dar nu s-a descris artrita.

Tabloul clinic cuprinde:

• febra a fost raportata
• artrita cu poliartralgie migratorie a articulatiilor mici ale mainii, incheieturii, cotului, genunchiului, picioarului si gleznei
• redoare si tumefiere articulara
• artrita este in general simetrica si poliarticulara
• in majoritatea infectiilor alfavirale simptomele articulare se rezolva in 3-7 zile, dar pot persista pana la un an
• nu exista sechele permanente
• eruptia maculopapulara poate fi pruriginoasa.

Diagnostic

Studii de laborator:
Parvovirus B19 - perioada de incubare de 7-18 zile, iar viremia de 5-6 zile:

• se evalueaza hemoglobina, neutrofilele, limfocitele
• nivelul ridicat al anticorpilor IgM se mentine 4-6 zile dupa viremia initiala
• se evidentiaza AND B19 prin polimerizare in lant
• titrul IgG
• factor reumatoid, anticorpi anti-AND, antinucleari, anticardiolipin.

hepatita a:

• bilirubina ridicata si transaminaze crescute
• IgM specific.

Hepatita B:

• bilirubina si transaminaze crescute
• evaluarea antigenului de suprafata, reactia de polimerizare in lant, IgM.

Hepatita C:

• transaminaze si bilirubina ridicate, anticorpii anti HVC
• reactia de polimerizare in lant, evaluarea crioglobulinei si a factorului reumatoid.

Rubeola:

• imunoglobulina M antirubeola cu virf la 8-21 de zile dupa simptome
• imunoglobulina G antirubeola creste rapid dupa 1-3 saptamini si persista 5 saptamani
• izolarea virusului din limfocite si fluid sinovial.

Infectia HIV:

• imunoglobuline ridicate, rata de sedimentare a eritrocitelor crescuta
• complexe imune circulante, activarea moderata a complementului
• titru moderat de anticorpi antinucleari, factor reumatoid
• test fals pozitiv pentru sifilis, anticorpi anticardiolipina si anticoagulanti lupici
• celule CD8 si antigen p24 detectate in lichid sinovial.

Studii imagistice:
Radiografia depinde de conditie. Cele mai multe artropatii asociate virusurilor sunt non-erozive si prezinta doar tumefierea tesuturilor moi. In artropatia asociata HIV se recunosc artrita eroziva, psoriazica, anchiloze, colabarea spatiilor articulare, leziuni osteolitice, periostita, largirea spatiului articular sacroiliac si formare de sindesmofite.

Aspiratia articulara este utila pentru a exclude conditii precum artropatia cu cristale sau infectia bacteriana.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• reumatism acut
• spondilita ankilozanta
• spondiloartropatiile nediferentiate
• anemia aplastica
• crioglobulinemia
• boala Lyme
• polimiozita
• artrita psoriazica
• artrita reumatoida
• sindrom Sjogren
• lupus sistemic.

Tratament

In general artrita virala este usoara si necesita doar tratament simptomatic cu analgezice si AINS. In cazurile severe se recomanda aspiratia de fluid din articulatia afectata pentru a ameliora durerea. Tratamentul in hepatita A este simptomatic cu analgezice si AINS. Profilaxia pentru contacte este de asemenea importanta. In infectiile cu parvovirus B19 tratamentul este simptomatic. In hepatita B nu exista dovezi ca terapia precoce cu interferon alfa sau agenti antivirali scad rata de cronicitate sau grabesc vindecarea. Cei mai multi pacienti cu infectie hepatitica B acuta icterica se recupereaza fara sechele sau hepatita cronica. Se recomanda profilaxia contactilor.

Hepatita C necesita administrare de interferon alfa-2b. Terapia combinata cu ribavirina prezinta raspuns benefic. Pacientii cu complicatii prin crioglobulinemie sunt tratati cel mai bine prin terapie antivirala. Totusi corticosteroizii si ciclofosfamida pot fi necesari initial la pacientii cu complicatii vasculitice, severe. Infectia cu rubeola beneficiaza doar de tratament simptomatic cu analgezice si AINS. Se recomanda steroizi in doze moderate pentru a controla simptomele si viremia. Tratamentul in infectiile cu alfavirusuri este simptomatic. Se va evita aspirina pentru a preveni componenta hemoragica din eruptiile specifice. S-a folosit fosfat de cloroquina cand AINS nu sunt eficienti.

Terapia in infectia cu HIV cuprinde

• folosirea unei combinatii antiretrovirale
• tratament simptomatic cu analgezice si AINS
• administrarea de sulfasalazina si metotrexat la cei refractari la terapia cu AINS
• prednison, antimalarice utilizate la pacientii cu polimiozita, artrita reactiva, sindrom Sjogren like, artrita psoriazica si vasculita
• terapia antiretrovirala si profilactica, sulfamethoxazol-trimetoprim, pentamidina ajuta la ameliorarea simptomelor reumatice asociate
• imunoglobuloina intravenoasa, interleukina 12, interferon gamma si sargramostim sunt eficiente la unii pacienti infectati cu HIV cu artrita.