Artrita temporomandibulară

Cele două articulații temporomandibulare, fiziologic identice, conectează condilul mandibulei de fosa articulară (fosa glenoidă) a osului temporal, fiind situate anterior de conductul auditiv extern. Sunt articulații de tip balama, sinovial - înconjurate de o capsulă fibroasă și alcătuite din ligamente, cartilaj, lichid sinovial și un disc articular. Acesta din urmă are rolul de a absorbi șocurile și de a permite glisarea mandibulei pe osul temporal în timpul deschiderii gurii.

Mișcarea mandibulei e controlată de patru mușchi, mușchii masticatori: maseterul, temporalul, pterigoidul lateral și pterigoidul medial. Mușchii cu rol în deschiderea gurii sunt maseterul, temporalul și pterigoidul medial, iar cei cu rol în închiderea gurii sunt pterigoidul lateral împreună cu mușchii suprahioidieni (cei care conectează mandibula de osul hioid). (1)

Articulațiile pot fi palpate chiar anterior de urechi, cel mai eficient în timpul deschiderii largi și apoi a închiderii gurii, când se simte mișcarea condilului.

Artrita temporomandibulară este una din multiplele afecțiuni ale acestor articulații, alături de alte disfuncții, precum sindromul dureros miofascial, deplasarea patologică a discului articular, boli congenitale ca hiperplazia condilară, hipermobilitatea (de la laxitate articulară până la subluxație și dislocație de mandibulă) sau hipomobilitatea (ex. trismus și anchiloză).

Artrita temporomandibulară poate fi de origine infecțioasă, poate fi urmarea unei traume, dar cel mai frecvent este o disfuncție degenerativă.

Bolile degenerative pot fi inflamatorii sau neinflamatorii.  

Boala degenerativă neinflamatorie cea mai frecvent întâlnită este osteoartrita, aceasta întâlnindu-se predominant la persoanele peste 50 de ani. (1)

Bolile degenerative inflamatorii pot afecta articulația fie doar parțial, ca în cazul sinovitelor și capsulitelor sau total, în cazul artritei. Există situații în care nu doar articulația temporomandibulară este afectată, ci și alte articulații din corp, caz în care vorbim despre poliartrite. Exemple de poliartrite sunt artrita reumatoidă, artrita psoriazică, spondilita anchilozantă, sindromul Reiter, guta.

Artrita reumatoidă (cunoscută și ca artrită juvenilă idiopatică dacă apare la copii) afectează multiple articulații, articulația temporomandibulară fiind ultima afectată, dar doar în 17% din totalul de cazuri. Se întâlnește predominant la tineri, fiind urmarea unei infecții cu Streptococ beta hemolitic de grup A. În antecedente, se găsește frecvent o angină streptococică. (1)

Artrita degenerativă secundară este urmarea unei alte afecțiuni, frecvent sindromul dureros miofascial, și apare, predominant, la cei între 20 și 40 de ani. (2)

Cauze și factori de risc

Inițial, se considera că principala cauză a disfuncțiilor temporomandibulare este malocluzia, închiderea greșită a gurii. Astăzi, însă, se recunoaște că patofiziologia nu este pe deplin cunoscută și se fac numeroase studii pentru a elucida etiologia acestei afecțiuni.

Diverse grade de microtraumă duc la modificări intra-articulare, atât anatomice, cat și biochimice - acestea generează stres oxidativ și radicali liberi ce duc la producerea de citokine cu rol în inflamație. În timp, inflamația duce la modificări anatomo-patologice, cu erodarea cartilajului și degenerescența discului articular. (1)

Factorii de risc sunt:

• malocluzia;
• contracția excesivă a mușchilor masticatori, mai ales în timpul nopții;
• mișcările masticatorii exagerate;
• consumul excesiv de gumă de mestecat;
• obiceiuri precum rosul creioanelor sau al unghiilor. (3)

Artrita temporomandibulară de origine infecțioasă este rezultatul extinderii spre articulație a unei infecții din vecinătate, de exemplu a glandelor parotide. Poate fi, însă, și urmarea unei infecții sistemice, infecție ce afectează întreg organismul, caz în care agentul patogen este transmis prin torentul sangvin.

Artrita de origine traumatică este rară, acută și este urmarea, de exemplu, a unei complicații a extracției dentare sau a unei intubări endotraheale.

Semne și simptome

În general, oricare ar fi cauzele artritei temporomandibulare degenerative, simptomele includ:

• dureri articulare; limitarea deschiderii gurii și a mobilității mandibulei;
• asimetria mișcărilor mandibulare;
• zgomote ale articulației și
• dificultăți în timpul masticației.

Asociat, pot apărea otalgie, acufene (altfel spus, tinitus sau țiuit în urechi), amețeală, dureri de cap sau alte dureri cervicale și cefalice.

Durerea poate aparține atât articulației, cât și, uneori, mușchilor masticatori și este, în general, de tip cronic. Iradiază înspre urechi, zonele temporale și periorbitale, unghiul mandibulei și zona posterioară a gâtului. De obicei e o durere surdă, constantă, existând și episoade de durere acută, intensă, fulgerătoare, declanșată de mișcările mandibulare. Poate fi prezentă zilnic sau poate apărea în episoade recurente. (1)

Existe diferențe între cele două sexe în ceea ce privește pragul durerii. Există studii care arată că, în contextul durerii de origine temporomandibulară, femeile au un prag mai scăzut decât bărbații și prezintă hiperalgezie. De asemenea, componenta afectivă a durerii (modul de percepere) este mai puternică la femei, mai ales atunci când nivelul estrogenului e mai scăzut. (1)

Limitarea deschiderii gurii și a mobilității articulației apare în formele mai avansate de boală. De obicei, se remite spontan după intervale variabile de timp, dar reapare frecvent. Poate atinge grade severe ce interferă cu activitatea zilnică.

Zgomotele sunt cauzate de o degenerare a discului articular, caz în care condilul mandibulei atinge și freacă direct osul temporal, iar ca rezultat se aud cracmente, crepitații. Dacă există și o deplasare anterioară exagerată a discului articular, se pot auzi pocnete, clinchete.

Ca particularități

• osteoartrita: limitarea deschiderii gurii, cracmente și durere ușoară, bilateral;
• artrita reumatoidă: limitarea deschiderii gurii, durere, tumefacție (zona devine umflată); la copii, aceștia fiind în creștere, pot apărea diformități faciale și anchiloză; (2)
• artrita degenerativă secundară: limitarea deschiderii gurii, durere unilaterală la mișcările mandibulare și cracmente;
• artrita de origine infecțioasă poate asocia febră și frison pe lângă limitarea deschiderii gurii, durere și inflamație, de obicei unilaterală.

Diagnostic

Clinic

Se va face un diagnostic diferențial cu alte disfuncții ale articulației temporomandibulare, cu disfuncții de parotidă, sindroame migrenoase, afecțiuni ORL, nevralgie de trigemen sau tumori craniene, precum și cu probleme stomatologice.

La examenul obiectiv, medicul va măsura deschiderea maximă a gurii, deplasarea laterală și anterioară  a mandibulei, va verifica ocluzia și dispoziția dinților, va efectua un examen al mușchilor masticatori și ai gâtului (suprahioidienii, în principal), un examen ORL, precum și un examen neurologic pentru a depista eventuale nevralgii (de nerv trigemen, glosofaringian). De obicei, examenul neurologic este normal.

Tipic, se verifică existența cracmentelor și limitarea deschiderii gurii și a mobilității articulației. Durerea, deși frecventă, nu e considerată obligatorie pentru punerea diagnosticului. Și invers, chiar dacă apare, nu semnifică neapărat o problemă osteoarticulară. Durerea este, însă, motivul principal pentru care pacientul se prezintă la medic.

Paraclinic

De bază sunt metodele imagistice (Radiografie, CT, RMN).

În fazele incipiente ale bolii, radiografiile nu prezintă modificări, însă, în timp, odată cu instalarea bolii, se va vedea eroziunea condilului. Radiografia este panoramică (cel mai des) sau din profil lateral, atât cu gura deschisă, cât și cu gura închisă. (1)

Țesuturile moi, de exemplu ligamentele, capsula, mușchii și, cel mai important, discul articular, nu pot fi vizualizate pe radiografii. De aceea, se va recurge la tomografia computerizată care va permite o bună identificare a degenerărilor acestor structuri. Tomografia poate fi atât 2D, cât și 3D.
Cea mai bună vizualizare a țesuturilor moi se obține, însă, cu ajutorul RMN-ului. (1)

Artroscopia e o operație chirurgicală minim invazivă ce permite vizualizarea directă a multiple afecțiuni. Se recomandă pacienților care, după 3 până la 6 luni de tratament, încă prezintă durere și mobilitate scăzută a articulației. Totodată, chirurgia poate vindeca unele patologii. (1)

Tratament

Profilaxia implică evitarea comportamentului ce ar putea duce la disfuncții temporomandibulare: consumul excesiv de gumă de mestecat sau alimente tari (ex. migdale, morcovi), mușcatul larg din alimente precum merele, hamburgerii, rosul unghiilor sau al creioanelor și orice alte activități ce solicită articulația și mușchii masticatori. (3)

Medicația are în vedere reducerea durerii și a inflamației, administrându-se antiinflamatoare nesteroidiene, eventual împreună cu alte analgezice, în cazul în care durerea persistă. Se vor evita, însă, analgezicele de tip opioid, deoarece creează dependență. (3)

Se pot administra și miorelaxante pentru decontractarea mușchiilor masticatori.

În cazurile severe, se recomandă injecții intra-articulare cu corticosteroizi cu durată lungă de acțiune pentru reducerea inflamației. Alternativ, se pot face injecții intra-articulare cu acid hialuronic. Totuși, niciuna dintre acestea nu se recomandă a fi efectuate des și nici ca tratament pe termen lung. (1)

85-90% din totalitatea disfuncțiilor temporomandibulare pot fi remediate nechirugical, doar medicamentos. În cazul persistentei simptomelor (durere și limitarea severă a deschiderii gurii care interferă cu activitatea zilnică) se poate recurge la artroscopie - aceasta va reface, chirurgical, anatomia articulației. (1)

Este nevoie de repaus și se vor evita mișcările extreme ale articulației.

Aplicarea de căldură este benefică (un prosop cald sau o sticlă caldă), ajutând la diminuarea durerii.

În cadrul fizioterapiei, se poate recurge și la administrare de ultrasunete. Se pot face exerciții specifice pentru articulația temporomandibulară, exerciții care vor trebui făcute cu regularitate, nu doar în cadrul ședințelor de fizioterapie, ci și acasă. Masajul miorelaxant ajută și el la eliminarea durerii, precum și ionoforeza.

De asemenea, există și dispozitive speciale care pot fi purtate până la cedarea simptomatologiei - de obicei, acestea se poartă noaptea pentru relaxarea mușchiilor masticatori și sunt recomandate, în principal, de medicul ortodont. (3)

Particular, în cazul artritei temporomandibulare de origine infecțioasă, se vor administra antibiotice, iar în cazul unei inflamații supurative, se poate face un drenaj chirurgical. (2)

Recomandări

Prezentarea la medic în stadiile incipiente ale bolii este importantă pentru a primi un diagnostic și un tratament care să permită încetinerea evoluției.

Totodată, este important să se urmeze exercițiile de fizioterapie, să se poarte în mod consecvent dispozitivul de susținere a articulației și să se evite orice comportament care ar putea solicita excesiv articulațiile și mușchii masticatori - căscatul, rosul creioanelor sau al unghiilor, consumul de alimente tari sau foarte voluminoase.