Artrita fungică

Se cunosc aproximativ 200 000 de specii de fungi, însă doar o parte dintre aceștia sunt patogeni pentru organismul uman. Aceste microorganisme determină doar rareori infecții sistemice, iar cele de la nivel articular sunt și mai rare.

Atunci când apar însă, se întâlnesc mai frecvent în cazul indivizilor cu factori de risc răspunzători de o alterare a sistemului imun. Infecțiile micotice sunt destul de greu de recunoscut, neasociind o simptomatologie specifică și sunt de asemenea dificil de pus în evidență la nivelul țesuturilor. Evoluția infecției este cronică (de cele mai multe ori), derulându-se pe parcursul a câteva luni, perioadă în care pacientul este tratat ca pentru alte afecțiuni musculoscheletale, cu corticosteroizi, ceea ce poate afecta prognosticul. De aceea este important să se cunoască posibilitatea existenței unei patologii micotice și caracteristicile ei, astfel încât să se stabilească diagnosticul și să se înceapă tratamentul cât mai precoce. (1, 2)

Cauze și factori de risc

Cele mai frecvent implicate microorganisme în apariția artritei fungice sunt:

• Candida spp. este un organism comensal, întâlnit uzual la nivelul tractului gastrointestinal, tractului genital feminin și în urina pacienților cu sondă Foley. În majoritatea cazurilor candidozele sunt de cauză endogenă. Este cel mai frecvent fung cauzator de infecții oportunistice.  
• Coccidioides immitis se întâlnește în pământul din zonele deșertoase din S.U.A., din regiunea nordică a Mexicului și a Americii Centrale și de Sud.  
• Blastomyces dermatitidis este cel mai frecvent întâlnit pe malul râurilor Mississippi și Ohio din S.U.A; se mai găsește și în Canada, America Centrală și de Sud și în Africa.  
• Hystoplasma capsulatum trăiește mai ales la nivelul pământului cu conținut crescut de excremente de păsări și de liliac; se întâlnește în S.U.A. mai ales pe malurile râurilor Mississippi și Ohio și în America de Sud și Centrală, Africa, Asia.  
• Sporothrix sckenckii este un fung cu o virulență foarte redusă, care în mod normal este saprofit.  
• Cryptococcus neoformans este un fung cu distribuție largă pe întregul glob; este cunoscut ca fiind asociat cu excrementele de porumbel.  
• Aspergillus spp. este un fung ubicuitar, întâlnit pe tot globul, ce determină infecții doar la gazdele cu sistem imun supresat. Cel mai frecvent implicat în patologia umană este Aspergillus fumigatus.  

Poarta de intrare este în general reprezentată de tegument sau de plămân. Calea de „însămânțare infecțioasă” a articulației poate fi:

• inoculare directă – în timpul unei injecții intraarticulare, în timpul unei intervenții chirurgicale, în urma unui traumatism; 
• hematogenă; 
• limfatică; 
• prin contiguitate.  

Factorii de risc pentru dezvoltarea unei asemenea afecțiuni pot fi:

• orice cauză de imunodepresie: alcoolism, ciroză, diabet, tuberculoză, cancer, infecție cu HIV, prematuritate, tratament îndelungat cu doze mari de corticosteroizi, tratament îndelungat cu antibiotice pe cale intravenoasă, aplazie medulară, granulocitopenie; 
• orice manevră invazivă la nivelul articulației: injecție intraarticulară, artroscopie, intervenție chirurgicală ș. a. (1, 2, 5)  

Semne și simptome

Fungii sunt răspunzători de apariția unei artrite cronice (cel mai frecvent) în care simptomatologia se instalează pe parcursul a câteva săptămâni. Principalele semnalmente ale unei asemenea infecții sunt:

• edem ce se dezvoltă gradual;
  
• eritem minim (poate lipsi);
  
• creștere ușoară a temperaturii locale; 
  
• durere care însă este de intensitate redusă, mult mai mică decât cea întâlnită în artrita acută.  

Alte simptome pot fi: febra, redoare articulară și manifestări ale bolii de bază în cazul însămânțării hematogene (cel mai adesea respiratorii). Toate aceste semne și simptome sunt nespecifice, ceea ce îngreunează diagnosticul. (1, 3, 4)

Diagnostic

Diagnosticul se pune în urma anamnezei, examenului clinic și examenului paraclinic.
În cadrul anamnezei medicul va insista pe zonele în care a călătorit pacientul. Apoi acesta va realiza examenul clinic al pacientului ce constă într-o evaluare generală, regională și locală (a articulației afectate unde se vor detecta semnele celsiene ale inflamației).

Examenul paraclinic constă în teste de laborator și teste imagistice.

1. Elementele imagistice sunt nespecifice și în general sunt pe plan secund în diagnostic.

• Pe radiografia standard apar modificări abia după primele 7-14 zile, și anume distrucția simetrică a osului subcondral, demineralizare periarticulară și efuziune articulară.
• Computer tomografia poate evidenția mult mai precoce modificările secundare infecției, eroziunile osoase, extensia infecției sub forma unui abces la nivelul țesuturilor moi.
• IRM este de asemenea o metodă foarte utilă, fiind foarte sensibilă la modificările incipiente ale cartilajului; pune în evidență edemul medular, prezența lichidului intraarticular și modificările sinovialei.  

2. Singura metodă de a pune diagnosticul de certitudine este însă evidențierea microorganismului fie în lichidul sinovial (obținut prin artrocenteză), fie în materialul bioptic sinovial din care se realizează culturi.

Din cauza manifestărilor nespecifice, puțin severe, ce se instalează lent și a elementelor imagistice nespecifice, diagnosticul se pune tardiv, uneori chiar la ani distanță de debutul infecției. Din păcate această întârziere duce la o introducere a tratamentului când deja modificările osteoarticulare sunt ireversibile. (1, 2, 4, 6, 7)

Tratament

Principalul obiectiv al tratamentului în artritele fungice este, ca în orice alt tip de infecție, eliminarea agentului etiologic. Pentru îndeplinirea acestuia se utilizează medicație antifungică, Amfotericina B sau Ketoconazolul. Particularitatea tratamentului în artrita fungică este faptul că se realizează pe o perioadă lungă de timp, cel mai frecvent 6 luni de zile.

În situațiile în care la momentul începerii tratamentului deja s-au produs leziuni ample, ireversibile, poate fi necesară intervenția chirurgicală de protezare. (2, 3, 4)

Prognostic

Prognosticul pacientului depinde foarte mult de rapiditatea cu care este pus diagnosticul și început tratamentul. Din cauza faptului că artrita fungică cel mai adesea se diagnostichează tardiv, pacientul poate prezenta deja la momentul începerii tratamentului leziuni articulare extensive ce necesită protezare. Dacă infecția este detectată precoce, prognosticul funcțional al articulației afectate este favorabil.

Prevenție

Infecția fungică articulară poate fi prevenită prin respectarea regulilor de asepsie și antisepsie în timpul procedurilor invazive la nivel articular și prin tratarea corectă și completă a infecțiilor fungice cu alte localizări la nivelul organismului. (3)

De reținut

Artrita fungică este o afecțiune rar întâlnită, iar atunci când apare este mai frecventă la organisme imunocompromise.  

• Principalele microorganisme implicate sunt: Candida spp., Coccidioides immitis, Blastomyces deramtitidis, Hystoplasma capsulatum, Sporothrix sckenckii, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp.  
• Poarta de intrare poate fi plămânul sau tegumentul.  
• Manifestările sunt nespecifice și uneori puțin evidente, întârziind de multe ori diagnosticul.  
• Diagnosticul de certitudine se poate pune doar prin evidențierea microorganismului.  
• Tratamentul se realizează cu Amfotericina B sau Ketoconazol timp de cel puțin 6 luni.  
• Prognosticul este cu atât mai bun cu cât infecția a fost detectată mai rapid și cu cât tratamentul a fost început mai devreme.  
• Profilaxia infecțiilor articulare fungice se realizează prin respectarea măsurilor de asepsie și antisepsie în timpul manevrelor invazive și prin tratarea cu seriozitate a oricărei alte infecții micotice.