Artrita bacteriana

Artrita septica, cunoscuta drept artrita bacteriana sau artrita infectioasa, reprezinta invazia directa a spatiului articular de variate microorganisme (bacterii, virusuri, micobacterii si fungi).

 

Artrita reactiva, un proces inflamator steril, poate fi consecinta unui proces infectios localizat la distanta in corp. Desi orice agent infectios poate determina artrita, patogenii bacterieni sunt cei mai semnificativi datorita naturii distructive rapide. Din cauza folosirii protezelor articulare, infectia asociata cu aceste dispozitive este cea mai intilnita si periculoasa artrita septica.

Cele doua clase principale de artrita septica supurativa/bacteriana sunt cele gonococice sau nongonococice. Desi Neisseria Gonorrhoeae ramine cel mai comun patogen - 75% dintre cazuri printre persoanele tinere active sexual, Staphylococcus aureus este cauza vastei majoritati ale artritelor bacteriene acute la adulti si copiii peste doi ani. Acest patogen este cauza a 80% dintre artritele afectate de artrita reumatoida.

Speciile streptococcice precum Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae si streptococii de grup B numara peste 20% dintre cazuri. Cocii gram-negativi aerobi sunt implicati in 20-25% dintre cazuri. Cele mai multe infectii apar la persoanele virstnice sau foarte tinere, imunosupresate, care abuzeaza de droguri intravenos. Infectia articulatiilor sternoclaviculare sau scaroiliace cu Pseudomonas aeroginosa sau specii de Serratia apare exclusiv la drogati. Persoanele cu leucemie sunt predispuse la infectii cu Aeromonas.

Infectiile polimicrobiene - 10% dintre cazuri si infectiile cu organisme anaerobe sunt o consecinta a traumei sau infectiei abdominale.

In era preantibiotica decesul este o complicatie comuna in artrita septica. Cei care au supravietuit infectiilor acute prezinta distructie articulara severa cu anchiloza fibroasa sau osoasa. Infectia tuberculoasa determina anchiloza fibroasa. Terapia antibiotica a redus morbiditatea si mortalitatea bolii. Rata de mortalitate este sub 10%. Aproximativ 60% dintre pacienti se recupereaza complet. Tratamentul prompt limiteaza distructia pe termen lung.

 

Pacientii care sunt asimptomatici peste sapte zile inainte de diagnosticul bolii tind sa prezinte afectare severa a articulatiei. Staphylococcus aureus si bacilii gram-negativi tind sa fie mai distructivi. Copiii cu artrita septica a soldului prezinta dizabilitate pe termen lung. Prognosticul pentru copiii mari este mai bun. Complicatiile pe termen lung pot aparea prin tulburarile cresterii, anchiloza fibroasa sau osoasa sau osteonecroza capului femural.

Patogenia artritei

Patogenii invadeaza articulatia prin inoculare directa, prin contiguitate de la tesuturi periarticulare infectate sau prin singe. Articulatia normala are citeva componente protectoare. Celulele sinoviale poseda activitate fagocitica, iar fluidul sinovial o activitate bactericida. Artrita reumatoida si lupus eritematos sistemic altereaza aceste functii defensive si scad chemotaxia si fagocitoza.

Articulatiile alterate anterior, in special cele cu artrita reumatoida, sunt cele mai susceptibile la infectie. Membranele sinoviale ale acestor articulatii prezinta neurovascularizatie si adeziune crescuta, conditii care cresc sansa de bacteriemie. Unele microorganisme se leaga la sialoproteina articulara, fibronectina, elestina, acid hialuronic si materialul prostetic.

Consecinta majora a invaziei bacteriene este distructia articulatiei. Pe masura ce procesul distructiv continua, incepe formarea de panus si eroziuni cartilaginoase pe marginile laterale ale articulatiei. Apar epansamente mari in infectiile soldului, care afecteaza aportul de singe si determina necroza septica a osului.

Exista trei infectii prostetice majore: cele timpurii in trei luni de la implantare, cele tardive la 3-24 de luni de la implantare si cele aparute la peste 24 de luni dupa implantare. Cazurile timpurii sut determinate de Staphylococcus aureus iar cele tardive de catre Staphylococcus aureus coagulazo-negativ si aerobi gram-negativi. Ambele sunt achizitionate in sala de operatie. Cazurile tardive sunt secundare extinderii hematogene de la diversi focari infectiosi.

Semne si simptome in artrita bacteriana

Artrita septica apare la orice virsta, dar afecteaza predominant copiii tineri. La copii apare la virstele sub trei ani. Incidenta creste la adolescenta cu aparitia infectiilor gonococice. Infectia articulara este mai comuna la virstnici din cauza numarului crescut de factori de risc asociati, cum sunt bolile cronice si protezele articulare. Persoanele cu administrare intravenoasa de medicamente au o prevalenta ridicata a artritei septice cu localizare variata: articulatia sacroiliaca, sternoclaviculara si microorganisme neobisnuite: Mycobacterium avium-intracellulare, Pseudomonas aeruginoza, Enterobacter.

Anamneza pacientului trebuie sa cuprinda:

• caracterul acut al debutului durerii articulare
• daca durerea este pe un fond cronic
• istoric de boala articulara sau trauma
• daca procesul este monoarticular sau poliarticular
• daca pacientul a suferit cateterizare venoasa sau abuz intravenos de droguri
• istoric de boli cu transmitere sexuala: boala Lyme, gonoreea, hepatita B
• conditii care afecteaza apararea gazdei-boala hepatica, diabet, limfom, tumori solide, deficiente de complement, droguri imunosupresive
• existenta artritei reumatoide.

Artrita septica poate fi dificil de diagnosticat in stadiile timpurii ale progresiei. Odata ce s-a dezvoltat purulenta si epansamentul articular diagnosticul se pune rapid. Tipic pacientul prezinta febra si o articulatie calda, rosie, dureroasa, marita de volum cu grad diminuat al motilitatii. Restrictia miscarilor apare la actiunile pasive si active.
La pacientii tineri, activi sexual cu febra, tenosinovita, poliartralgie migratorie si dermatita, se suspecteaza gonoreea. Eruptia apare ca papule pe trunchi si suprafetele extensoare ale extremitatilor distale care se transforma in pustule hemoragice. Femeile dezvolta predominant artrita gonococica.

La copii si nou-nascuti diagnosticul este dificil. Nou-nascutii si copiii prezinta semne inflamatorii ascunse. Simptomele de febra, apetit scazut si iritabilitate fara afectarea evidenta a unei articulatii poate conduce la diagnostic incorect. In afara fracturilor deschise evidente, a obiectelor straine si traumei, cautarea unei infectii la distanta este importanta. Prezentarea clinica a copilului mare este similara cu cea a adultului. Totusi copilul nu permite atingerea articulatiei afectate. Pot fi prezente si simptome aditionale care conduc la confuzie: greata, varsaturi, cefalee, faringita si durere abdominala. Infectiile urechii sunt sursa cea mai comuna de bacterii pentru artrita septica.

Artrita tuberculoasa este de obicei monoarticulara, afectind genunchiul sau soldul. Cei mai multi pacienti sunt de virsta mijlocie sau batrini. Fata de artrita piogenica, tuberculoza determina durere cronica articulara si semne minime de inflamatie. Aceasta conditie conduce la intirzierea diagnosticului. Culturile sinoviale si evaluarea histologica stabilesc diagnosticul.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma diferentiala completa care poate arata leucocitoza cu deviere la stinga a formulei
• rata de sedimentare a eritrocitelor si proteina reactiva C
• culturile sanguine pot fi pozitive la 50% dintre infectiile cu Staphylococcus aureus si slabe in detectarea Neisseria gonorrhoeae
• culturile uretrale, faringiene, rectale si cervicale mai pozitive decit hemocultura pentru gonoree
• analiza fluidului sinovial - coloratie gram, cultura, numararea celulelor si analiza cristalelor
• colorarea cu argint este folosita pentru a detecta organismele din boala Lyme
• evaluarea acidului uric in artropatia urica
• teste serologice pentru artrita reumatoida si vasculite.

Studii imagistice

Radiografia arata edem in jurul articulatiei cu spatiul articular larg si epansamente. Deplasarea paniculelor de grasime este prezenta la copii. Odata cu progresia bolii se observa colabarea spatiului articular si distrugerea cartilajului. Aparitia de eroziuni marginale cu distrugerea osului intracapsular. Triada Phemister caracterizeaza artrita ruberculoasa: eroziuni osoase periferice, osteoporoza juxta-articulara, colabare gradata a spatiului articular. Ocazional se poate observa gaz in tesuturile adiacente sau articulatie in infectia cu Escherichia coli sau Clostridium perfringens.

Scanarea tomografica nu este folosita de obicei in evaluarea infectiilor articulare. Poate fi precisa in evaluarea artritei septice. Este utila in evaluarea articulatiei sternoclaviculare si a celei sacroiliace. Detecteaza modificarile timpurii din artrita septica cum este ingrosarea sinoviala sau epansamentul. Abcesele periarticulare sau colectiile fluidice pot fi identificate.

Scanarile scintigrafice sunt folosite pentru zonele nespecifice de inflamatie. Acestea nu pot diferentia procesele infectioase de cele sterile, dar sunt utile in zonele sechestrate precum soldul si articulatia sacroiliaca.

Tratament

Terapia medicala

Cuprinde drenaj articular adecvat, administrare de antibiotice si imobilizarea articulatiei. Antibioticele sunt administrate pentru cel putin doua saptamini. infectia cu Staphylococcus aureus meticilino rezistent necesita tratament pentru patru saptamini. Terapia antibiotica orala nu este niciodata indicata in infectia cu Staphylococcus aureus. Infectia cu gram-negativi este tratata cu ciprofloxacina orala 1-2 saptamini. pentru artrita gonococica terapia intrevenoasa antibiotica este suficienta pentru doua saptamini.
Alegerea initiala a antibioticului este empirica, in functie de caracteristicele patogenilor. Pseudomonas si Enterobacteriaceele sunt majoritatea rezistente la multiple antibiotice. Multe tulpini de streptococi grup B sunt rezistente la peniciline si gentamicina.
Alegerea tipului de drenaj, percutan sau chirurgical este inca dezbatuta. Se aspira de 2-3 ori pe zi in primele citeva zile. Daca drenajul este necesar frecvent se alege calea chirurgicala. Daca articulatia dupa cinci zile de tratament nu raspunde: persistenta febrei, refacerea purulentei, cultura pozitiva se recomanda abodr terapeutic.

Terapia chirurgicala

Drenajul chirurgical este indicat:

• cind antibioticele si drenajul percutan nu poate elimina purulenta in 5-7 zile
• articulatia afectata este dificil de aspirat: soldul
• tesuturile moi adiacente sunt infectate.

Lavajul artroscopic de rutina este rar indicat. Prin aceasta tehnica se vizualizeaza interiorul articulatiei, se dreneaza puroi, debrideaza si rup adeziunile. Articulatiile infectate gonococic necesita drenaj chirurgical. In cazul infectiei prostetice se reinlocuieste dispozitivul. Se face terapie antibiotica timp de 6 luni si apoi se reimplanteaza un alt dispozitiv impregnat cu cement metilmetacrilat cu gentamicina, tobramicina.

Terapia fizica

Imobilizarea articulatiei afectate pentru a controla durerea nu este necesara dupa primele citeva zile. Terapia fizica initiala consta din mentinerea articulatiei in pozitie functionala si practicarea de exercitii pasive. Articulatia nu trebuie sa sustina nici o greutate pina cind nu se remit semnele si simptomele de sinovita. Terapia fizica agresiva este necesara pentru a atinge maximum de beneficii.

Profilaxie

Profilaxia antibiotica cu antistafilococice a demonstrat reducerea infectiilor prin plaga in chirurgia articulara. Cementul impregnat cu antibiotice scade infectiile perioperative. Folosirea profilaxiei antibiotice pe aceeasi baza teoretica ca si pentru boala valvulara cardiaca.

Prognostic

Terapia antibiotica a redus morbiditatea si mortalitatea produsa de artrita bacteriana. Rata de mortalitate este sub 10%. Aproximativ 60% dintre pacienti se recupereaza complet. Tratamentul prompt limiteaza distructia pe termen lung. Pacientii care sunt asimptomatici peste sapte zile inainte de diagnosticul bolii tind sa prezinte afectare severa a articulatiei. Staphylococcus aureus si bacilii gram-negativi tind sa fie mai distructivi. Copiii cu artrita septica a soldului prezinta dizabilitate pe termen lung. Prognosticul pentru copiii mari este mai bun.

Complicatiile pe termen lung produse de artrita bacteriana pot aparea prin tulburarile cresterii, anchiloza fibroasa sau osoasa sau osteonecroza capului femural.
50% dintre adultii cu artrita septica au sechele semnificative cu diminuarea miscarilor sau durere cronica dupa infectie.

Factorii de predictie pentru prognostic negativ in artrita supurativa cuprind:

• virsta peste 60 de ani
• infectia soldului sau umarului
• artrita reumatoida prezenta
• elemente pozitive la culturile sinoviale dupa sapte zile de terapie
• intirzierea cu peste sapte zile a terapiei.

30% dintre cazurile de artrita reactiva devin cronice.