Arsurile

Arsurile sunt un tip de leziune cauzata de caldura, electricitate, substante chimice, lumina, radiatii sau frictiune. Cele mai multe arsuri afecteaza doar pielea. Rar, tesuturile profunde cum sunt muschii, oasele si vasele de sange pot fi lezate. Arsurile pot fi tratate la primul ajutor, in afara spitalului sau pot necesita tratament de specialitate in centre medicale.

Tratamentul adecvat pentru arsuri este important deoarece arsurile sunt frecvente, dureroase si pot determina desfigurare si cicatrici debilitante, amputatia partilor afectate sau decesul in cazurile severe. Complicatii precum socul, infectia, sindromul disfunctiei multiple de organe, dezechilibrul electrolitic si detresa respiratorie pot apare. Tratamentul arsurilor poate cuprinde debridarea tesuturilor moarte, aplicarea de pansamente pe rana, resuscitarea, administrarea de antibiotice si grefarea de piele. In timp ce arsurile mari pot fi fatale, tratamentele moderne dezvoltate in ultimii 60 de ani au imbunatatit semnificativ prognosticul acestor arsuri, mai ales la copii si tineri.

Clasificarea arsurilor

In functie de profunzime

Arsurile sunt descrise in functie de profunzimea leziunii in derm si sunt clasificate in gradul I, II, III, IV. Acest sistem a fost inventat de chirurgul francez Ambroise Pare, fiind valabil si astazi. Frecvent este dificila determinarea precisa a profunzimii arsurilor, mai ales in cazul celor de gradul II, care pot continua sa evolueze in timp. Astfel, o arsura partial de gradul II poate progresa la una de gradul III in timp, chiar si dupa tratamentul initial. Diferentierea intre arsura superficiala si cea partial profunda este importanta, prima putandu-se vindeca spontan, pe cand cea din urma necesita excizie chirurgicala si grefa cutanata.

Arsuri de gradul I:
In acest tip de arsura exista o distrugere minora epiteliala. Roseata, sensibilitatea si durerea sunt caracteristice. Nu apar vezicule. Vindecarea are loc dupa cateva zile fara cicatrice. Deoarece bariera epidermica ramine intacta, raspunsul metabolic si riscul de infectie sunt minime. Cele mai comune cauze de arsura de gradul I sunt arsurile prin flacara si cele solare.

Arsuri de gradul II:
Aceste arsuri sunt impartite in superficiale dermice si profunde dermice. In acestea leziuni o parte din corpul papilar al pielii ramine viabil permitand repararea epiteliala fara grefa. Arsurile superficiale ale dermului implica epidermul si dermul papilar, determinand frecvent vezicule cu lichid si pereti subtiri. Sunt roz, umede si catifelate, foarte dureroase la atingere. Se vindeca in 2-3 saptamani, de obicei fara cicatrice.
Cele profunde dermice se extind in dermul reticular. Culoarea pielii este marmorata iar reumplerea capilara lenta. Veziculele sunt cu perete gros si se rup. Pacientul poate simti presiunea si durerea in aceste leziuni. Rana poate suferi reepitelizare spontana din straturile profunde si se vindeca in 3-6 saptamani. Deoarece aceste arsuri au o capacitate scazuta de reepitelizare exista un mare potential de formare de cicatrice hipertrofica. Tratamentul cu creme antibiotice este necesar pentru a preveni infectia. Contractia marginilor arsurii cu limitarea miscarilor cand este implicata o articulatie este o sechela comuna.

Arsuri de gradul III:
Acestea sunt arsuri pe toata profunzimea dermului care distrug epidermul si dermul. Reteaua capilara a dermului este distrusa. Pielea arsa este alba sau ca de hartie cu vase de sange aglutinate. Daca aceasta arsura nu este indeajuns de mica pentru a se vidneca prin contractie, sub 1 cm, grefa de piele este necesara pentru a acoperi zona. Arsurile prin imersie, prin flacara, chimice si electrice determina leziuni de gradul III.

Arsuri de gradul IV:
Aceste arsuri determina distrugere pe toata grosimea pielii si tesutul subcutanat, cu implicarea fasciilor, muschilor, oaselor sau a altor structuri. Aceste leziuni necesita debridare extensiva si reconstructie complexa a tesuturilor specializate cu o dizabilitate invariabila. Arsurile de gradul IV apar prin expunere prelungita la cauzele obisnuite ale celor de gradul III.

Dimensiunea arsurii

„Regula lui 9” este o tehnica practica de a estima extinderea pe suprafata corpului a arsurilor. Sunt impartite zonele majore ale corpului in procente. Pentru adult, 9% este reprezentata pielea capului si a gatului si pentru fiecare extremitate superioara, 18% pentru fiecare membru inferior, alte 18% pentru fiecare fata a trunchiului si 1% pentru perineu si genitale. Palma pacientului reprezinta 1% si este de ajutor in calcularea implicarii zonelor anatomice.
O mica diferenta in calcul este la copil, datorita diferentei dintre capul neobisnuit de mare si restul corpului. Capul copilului este 18% iar extremitatile inferioare cate 14%.

Virsta si dimensiunea arsurii

Exista o relatie directa dar inversa intre varsta si supravietuire pentru orice arsura. In timp ce mortalitatea la o arsura pe 40% din corp la un adult de 20 de ani este de 8%, la unul de 70 de ani pe aceeasi suprafata este de 94%. Mortalitatea mai mare la batrani este atribuita conditiilor medicale preexistente. Similar, copiii sub 1 an supravietuiesc arsurilor intinse la o rata redusa.
Profunzimea leziunilor poate fi masurata prin diferite tehnici: biopsia plagii, prin coloratii vitale, studii echografice, fluorometrie cu fluorosceina, termografie, reflectarea luminii, RMN si flowmetrie Doppler laser. Cele mai multe dintre acestea nu sunt folosite in practica curenta, dar studiul Doppler si reflectarea luminii sunt promitatoare.

Clasificarea pacientilor cu arsuri

Severitatea arsurii depinde de:
- extindere, profunzime si localizarea arsurilor
- virsta pacientului
- implicarea agentilor etiologici
- prezenta leziunilor inhalatorii
- coexistenta leziunilor sau a bolilor preexistente.
Astfel pacientii sunt clasificati in severitate minora, moderata si majora, in functie de care se indica interventiile terapeutice.

Arsuri de severitate minora:
Arsurile care implica mai putin de 15% din suprafata corpului la adulti sau 10% la copii si batrani si arsurile pe toata grosimea dermului implicand mai putin de 2% din suprafata corpului care nu prezinta o amenintare sau risc cosmetic pentru urechi, ochi, fata, maini, picioare sau perineu. Aceste leziuni pot fi tratate in siguranta la domiciliu.

Arsuri de severitate moderata:
Arsurile superficiale dermice pe 15-25% din suprafata corpului la adulti sau 10-20% la copii sau batrani si cele pe toata grosimea dermului implicand 2-10% din suprafata care nu reprezinta o amenintare functionala sau cosmetic pentru urechi, ochi, fata, maini, picioare sau perineu. Aceasta categorie cuprinde arsurile electrice si toate cele complicate prin inhalare de fum sau alta trauma, si arsurile la pacientii cu alte riscuri. Acesti pacienti trebuie spitalizati pentru un tratament initial dar nu in mod obligatoriu la un centru de arsi.

Arsuri de severitate majora:
Arsurile superficiale ale dermului implica peste 25% din suprafata corpului la dulti sau 20% la copiii mai mici de 10 ani sau adultii peste 50 de ani; arsurile pe toata grosimea dermului implicand mai mult de 10% din suprafata; arsurile implicand fata, ochii, urechile, miinile, picioarele si perineul care pot determina afectare functionala sau cosmetica, cauzate de agenti chimici, electricitate; arsurile complicate prin inhalare de fum sau trauma majora; arsurile la pacientii cu risc. Acestea sunt tratate intr-un centru de arsi specializat.

Primul ajutor la locul accidentului

Incendiile emit de obicei fum, pe care victimele il pot inhala, mai ales in spatiile inchise. Inhalarea de fum poate determina distrugeri pulmonare si intoxicare cu monoxid de carbon sau alte toxine. Se vor cauta semne de inhalare de fum (dispnee, arsuri in jurul gurii si a nasului, fire de par nazale arse, sputa carbonacee, tuse). Daca sunt prezente unul dintre aceste semne se va administra oxigen pe masca.

Efectul benefic imediat al tratamentului cu apa rece a pielii arse pare a fi legat de anumiti factori. Primul, frigul inhiba producerea de lactat si acidoza, promovand functia catecolaminica si homeostazia cardiovasculara. De asemenea inhiba eliberarea de histamina si diminua permeabilitatea vasculara, scazand edemul si pierderea de volum intravascular. In final, frigul opreste producerea de tromboxan, implicat in blocarea vaselor si ischemia progresiva dermica.

Victimele cu arsuri se plang frecvent de frisoane ca rezultat al pierderii apei si a caldurii prin pielea arsa. Pierderea de caldura poate fi minimalizata prin plasarea unui prosop curat sub pacient si acoperirea acestuia cu altul, urmat de paturi curate.

Tratamentul in spital

Dupa ce pacientul cu arsuri a fost stabilizat hidroelectrolitic, renal si cardiac, medicii vor trece la terapia arsurilor folosind manusi fara pudra, fiind demonstrata toxicitatea acesteia asupra tesuturilor. Tratamentul initial al arsurilor implica curatirea cu un surfactant nontoxic, acesta indepartand mizeria si detritusurile celulare fara a leza arsura. Veziculele rupte sunt excizate. Dupa curatirea plagii, aceasta este acoperita cu o crema antimicrobiana pentru a reduce multiplicarea microbilor si invazia infectiei. Antibioticele sistemice profilactice nu sunt recomandate deoarece nu previn sepsisul. Sunt recomandate cand celulita este evidenta in jurul arsurii.

Topicele cutanate

Cremele se aplica zilnic pe arsuri pana la vindecarea completa sau necesitatea interventiei chirurgicale pentru inchidere. In trecut se aplicau aceste creme de doua ori pe zi, astazi se apilca doar o data, diminuand durerea resimtita de catre pacient, costul si timpul de ingrijire. In timpul schimbarii cremelor, plaga este spalata cu un gel solubil in apa pentru a inlatura complet antibioticele topice. Escarele aderente pot fi inlaturate cu un burete, dar este necesar forcepsul pentru debridare. Dupa curatarea arsurii se va acoperi cu crema antibiotica.
Arsurile sub 10% raspund la antibioticele zilnice. Sulfadiazina argentica ramane cea mai populara crema antibiotica. Acest agent are un spectru larg de actiune si este asociat cu putine complicatii. Daca pacientul este alergic la sulf se pot folosi bacitracinul, polisporina si bactroban, care pot induce alergii.
Mafenidul este un agent alternativ care penetreaza escara mai eficient decat sulfadiazine argentica. Este tratamentul de electie pentru arsurile severe a urechilor in prevenirea condritei infectioase.
Acesti agenti antibacterieni nu interfera cu reepitelizarea.
Nistatina topica a fost adaugata in plagile infectate cu fungi.
In ciuda dezvoltarii cremelor antibiotice, invazia fungica a arsurii reprezinta inca o cauza majora de infectie. Excizia timpurie si izolarea pacientului nu scade cazurile de invazie fungica.

Pansamentele ocluzive

Sunt o alternativa la tratamentul arsurilor. Pot fi aplicate pe o arsura superficiala a dermului cand este curat si la mai putin de 24 de ore de la incident. Aceste produse asigura un mediu umed care ajuta vindecarea si elimina necesitatea schimbarii pansamentelor. Se folosesc materiale biosintetice pe care sunt cultivate fibroblasti. Aceasta formeaza un epiderm artificial. Fibroblastele care prolifereaza in mesa secreta proteine structurale si factori de crestere care contribuie la generarea unei matrici dermice umane 3D. Aceasta este denumita TransCyte.
Biobrane este un alt pansament biosintetic din silicon cu un nylon atasat. Actioneaza ca o structura 3D complexa din filamente la care sunt legate fibre de colagen. Pe masura ce epiteliul se vindeca, pansamentul se separa de arsura. Produse precum Biobrane si TransCyte sunt recomandate pentru arsurile mici, superficiale.
Arsurile pe toata profunzimea dermului sau cele partiale dermice care nu se vor vindeca in trei saptamani si la care riscul de cicatrice hipertrofica si formare de contractura creste sunt indicate pentru chirurgie. Cand exista arsuri circumferentiale se indica de urgenta escarotomie pentru a salva membrul ischemic.

Escarotomia

Arsurile circumferentiale pe toata grosimea arsurii la o extremitate pot determina compromitere vasculara. Pierderea semnalelor Doppler la artera radial sau ulnara si vasele digitale sunt indicatii de escarotomie, la fel si pentru pedioasa dorsala sau artera tibiala posterioara. Escarotomia este efectuata pe fata laterala si mediala a unei extremitati si depasesc lungimea arsurii. Inciziile se fac cu un bisturiu sau cutit electric, cu eliberarea tesutului edematos. In arsura profunda a membrului superior, mai intai se decompreseaza degetele taind pana la grasime. Palma se va decompresa de-a lungul crestei palmare.

Debridarea chirurgicala

Terapia standard in arsurile pe toata grosimea este excizia si grefarea. Mortalitatea pacientilor cu arsuri masive a scazut prin excizia tangentiala timpurie a intregii arsuri, urmata de inchiderea pieli cu autogrefa din zonele nearse sau o allogrefa de un donor cadavru. Cand arsura este pana in 30% suprafata corp se foloseste autogrefa, cand depaseste 40% se indica allogrefa pentru a inchide temporar zonele arse. Allogrefele cadaverice adera la plaga si servesc ca bariera partiala pentru infectii, totusi au antigenele donorului si pot transmite boli infectioase.
Allogrefele, xenogrefa sau pielea artificiala, cum este Integra sau Dermagraft-TC sunt folosite de rutina in arsurile peste 40%.
Acestea indeplinesc patru functii:
- protejeaza epiteliul distrus
- impart zona in dimensiunile dorite pentru a maximiza functia de lunga durata
- acopera plaga si previn evapoarea apei si a caldurii
- aduc confort psihic pacientului.
Zonele donor ale pacientului necesita 1-2 saptamani pentru vindecare. Pentru arsurile pana la 90% din suprafata sunt necesare pana la 10 cicluri de autogrefare.
Allogrefele conservate in glicerol sunt larg folosite in Europa pentru arsuri.

Autogrefele epidermice cultivate

Desi controversate, sunt un alt mod de a acoperi pielea arsa. Sunt extrem de fragile si susceptibile la infectie, agenti antimicrobieni, rupere.

Imobilizarea zonelor grefate

Aceste zone trebuie imobilizate postoperator pentru a preveni fisurile si migrarea grefelor. Articulatiile vor fi asezate in extensie maxima, iar grefele sunt despicate. Despicarea grefelor este o metoda foarte buna de imobilizare. Odata ce plaga s-a vindecat, formarea de cicatrice hipertrofica este inevitabila. Sunt inventate pansamente de compresie pentru a scadea intensitatea formarii cicatricilor.

Tulburarile pigmentarii pielii postarsura

Depigmentarea, sub forma hiperpigmentarii sau a hipopigmentarii, este frecvent o problema estetica serioasa. Cea mai comuna modificare cutanata apare ca rezultat al modificarilor melaninei epidermice.