Apnee (absenţa respiraţiei spontane pentru o perioadă de timp)

Apneea este definită ca fiind absenţa respiraţiei spontane pentru o perioadă de timp. Se diferenţiază de bradipnee, care semnifică încetinirea ritmului normal al respiraţiei şi de dispnee, ce presupune o dificultate sau jenă resimţită la respiraţie. Există diferite tipuri de apnee, dintre care cel mai frecvent este apneea în somn a adultului. [1]

Apneea reprezintă oprirea respiraţiei pentru o perioadă mai mare de 10 secunde sau mobilizarea unui volum aerian cu 10% mai mic decât cel normal. Această definiţie implică existenţa unei obstrucţii complete a fluxului de aer. Alte definiţii consideră apneea şi ca o scădere cu cel puţin 4% a oxigenării sângelui arterial, ca rezultat direct al scăderii transferului oxigenului în sânge în momentul opririi respiraţiei. [2]

Apneea poate apărea atât în timpul somnului, cât şi în starea de veghe.

De asemenea, acest simptom poate apărea şi dispărea, în cursul unor episoade consecutive sau poate fi doar temporar.

Episoadele prelungite de apnee presupun întreruperea respiraţiei pe o perioadă mai lungă de timp. În acest caz, dacă inima nu şi-a încetat activitatea în cursul episodului de apnee, este vorba de stop respirator, care impune măsuri de prim ajutor. Stopul cardio-respirator presupune încetarea activităţii cardiace concomitent cu episodul de apnee. În cazul nou-născuţilor şi al copiilor, stopul respirator conduce la stop cardiac. Spre deosebire de aceştia, cel mai frecvent în cazul adulţilor se produce iniţial stopul cardiac ce va conduce la stop respirator. [3]

Formele de apnee ce evoluează fără a fi tratate conduc la apariţia unor afecţiuni cardio-vasculare sau neurologice provocate de oxigenarea necorespunzătoare.

Sindromul de apnee în somn poate fi vindecat sau ameliorat cu ajutorul tratamentului medicamentos şi a schimbării stilului de viaţă. Doar în situaţii excepţionale este indicat tratamentul chirurgical. [4]

Ce tipuri de apnee putem întâlni?

Clasificarea formelor clinice ale apneei se face, în primul rând, în funcţie de categoria de vârstă a pacienţilor. Putem întâlni forme de apnee atât la adulţi cât şi la nou-născuţi, cu etiopatogenie şi prezentare clinică diferită.

Apneea în somn a adultului este de trei tipuri:

• apneea obstructivă, care apare atunci când există o obstrucţie a căilor aeriene ce împiedică respiraţia; o cauză frecvent întâlnită este hipertrofia amigdalelor, întâlnită atât în cazul amigdalitelor acute, cât şi a celor cronice; 
  
• apneea centrală: este consecinţa funcţionării necorespunzătoare a centrilor nervoşi respiratori; 
  
• apneea mixtă: îmbină trăsăturile apneei obstructive şi a celei centrale şi se poate produce atât în timpul somnului, cât şi atunci când pacientul este treaz.

Forma obstructivă este cea mai frecventă şi afectează aproximativ 4% dintre bărbaţi şi 2% dintre femei. [5]

Simptomele sindromului de apnee în somn nu sunt, de regulă, conştientizate de pacient, ci mai degrabă de unul dintre membrii familiei acestuia.
Dintre simptomele frecvente, cel mai comun este sforăitul, intens şi pe o perioadă îndelungată de timp. Acesta poate fi întrerupt de pauze sau poate fi urmat de senzaţia de înecare.

Un alt simptom frecvent este somnolenţa diurnă, consecinţa scăderii calităţii somnului nocturn.

Alte semne ale apneei în somn sunt reprezentate de:

• cefalee matinală;
  
• tulburări de memorie sau dificultăţi de concentrare;
  
• iritabilitate, depresie, schimbări bruşte ale dispoziţiei;
  
• micţiuni nocturne frecvente. [6] 

Alte tipuri de apnee a adultului sunt reprezentate de:

• apneea în timpul deglutiţiei, caracterizată prin încetarea temporară a activităţii centrului nervos al respiraţiei în timpul înghiţirii;
  
• respiraţia de tip Cheyne – Stokes, provocată de insuficienţa cardiacă sau de un accident vascular cerebral; este caracterizată printr-o respiraţie periodică, ce constă în perioade de apnee de tip central care alternează cu perioade de hiperpnee. [7] 

apneea neonatală: constă în absenţa respiraţiei susţinute în primele două minute de viaţă în cazul nou - născutului;

• apneea neonatală tardivă: definită prin prezenţa unei pauze respiratorii mai mari de 45 de secunde, după declanşarea respiraţiei spontane;
  
• apneea neonatală primară: constă într-o pauză respiratorie în cazul fetuşilor sau nou-născuţilor privaţi de oxigen; oxigenoterapia restabileşte, de regulă, respiraţia spontană; 
  

apneea neonatală secundară se referă la o perioadă de timp consecutivă apneei primare, în care este în continuare prezentă asfixia nou-născutului, însoţită de scăderea semnificativă a presiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace; această formă de apnee impune ventilaţie artificială. [1]

Şi în cazul nou-născuţilor, apneea poate fi:

• obstructivă -  cauzată de ocluzia foselor nazale, laringospasm reflex sau hiperflexia gâtului;
  
• centrală - ce implică o serie de factori precum răspunsuri anormale ale organismului la hipoxie şi hipercapnie;
  
• mixtă - ce îmbină caracteristicile apneei obstructive şi ale celei centrale. [8] 

Care sunt cauzele de apariţie a apneei?

Cauzele apneei sunt numeroase şi în general sunt diferite de la copii la adulţi.

Astfel, pentru adulţi, cele mai frecvente cauze de apnee sunt reprezentate de:

• afecţiuni ale aparatului respirator, precum astmul, pneumopatiile, invadarea spaţiilor alveolare de fluide, cum este cazul edemului pulmonar acut;
  
• obstrucţii acute ale căilor aeriene, cauzate fie de reacţii alergice ce determină edemaţierea limbii sau a laringelui, fie de înec sau prezenţa corpilor străini la nivelul căilor aeriene;
  
• stop cardiac;
• abuzul de droguri, alcool sau medicamente precum narcoleptice, barbiturice, anestezice sau antidepresive;
  
• sindromul de apnee în somn. [3] 

La copii, apneea este frecvent determinată de:

boli pulmonare: astm, bronşiolită, pneumonii;

• encefalită;
  
• meningită;
  
• reflux gastroesofagian;
  
• convulsii;
  
• prematuritate.
  

Sindromul de apnee în somn poate fi prezent, în cazuri rare, şi la copii. Poate provoca hiperactivitate, scăderea randamentului şcolar şi tulburări de comportament. [3, 6]

Care sunt investigaţiile necesare?

Orientarea diagnostică şi managementul episoadelor de apnee vor ţine cont de particularităţile pacientului, precum vârsta şi comorbidităţile existente, având la bază o anamneză riguroasă.

Astfel, pacienţii adulţi vor fi interogaţi în primul rând cu privire la caracteristicile episoadelor de apnee, cum ar fi momentul de apariţie, durata, intensitatea, posibili factori declanşatori, precum şi existenţa altor episoade de apnee în antecedente. Nu trebuie omisă investigarea medicaţiei administrate anterior sau consumul de alcool sau droguri. Se va avea în vedere şi istoricul pacientului, fiind semnificative antecedentele de traumatisme, boli pulmonare sau cardio-vasculare, prezenţa sau absenţa dispneei. [3]

Nou-născuţii cu episoade de apnee vor fi evaluaţi clinic şi monitorizaţi cardio-respirator. Este importantă excluderea altor cauze de apnee, precum hipoglicemia, sepsisul sau hemoragia intracraniană. [8]

Testele diagnostice care pot fi efectuate sunt:

• radiografia toracică;
  
• electrocardiograma;
• gazometria;
  
• polisomnografia, pentru investigarea sindromului de apnee în somn, presupune înregistrarea undelor cerebrale, a frecvenţei respiratorii, presiunii arteriale, ritmului cardiac şi a saturaţiei în oxigen, în timpul somnului; 
  
• teste sanguine şi urinare.
  

În cazul nou-născuţilor prematuri, pe lângă atenta observare clinică, monitorizarea cardio-respiratorie este un instrument diagnostic auxiliar. Aceasta presupune înregistrarea variaţiilor saturaţiei în oxigen a sângelui arterial, a ritmului cardiac, a activităţii cerebrale, a volumelor de aer mobilizate în timpul respiraţiei şi a mişcărilor toracice respiratorii. [3, 8]

Care sunt opţiunile terapeutice?

În funcţie de tipul de apnee prezent şi de cauzele de apariţie, opţiunile terapeutice variază larg. Se va avea în vedere întotdeauna instituirea oxigenoterapiei nazale, în vederea restabilirii oxigenării sanguine corespunzătoare. Dacă aceasta este ineficientă se va institui ventilaţia artificială. [9]

Episoadele frecvente sau severe de apnee ale nou-născuţilor trebuie recunoscute şi investigate amănunţit pentru a decela o cauză vindecabilă. Dacă nu sunt prezente cauze infecţioase sau respiratorii ale apneei, este indicată stimularea respiratorie, ce poate restaura respiraţia spontană.

În cazul nou-născuţilor poate fi eficientă doar stimularea respiraţiei cu substanţe precum cafeina, administrată sub formă de baze sau citrat. În cazul în care aceasta nu dă rezultate, se vor acorda măsurile de prim ajutor corespunzătoare. [8]

Când ar trebui să ne adresăm medicului?

Următoarele semne şi simptome impun un consult specializat şi realizarea unor investigaţii amănunţite:

• prezenţa sforăitului cronic şi zgomotos;
  
• senzaţie de înecare în timpul somnului;
  
• astenie şi somnolenţă diurnă;
  
• cefalee matinală;
  
• tulburări de memorie sau concentrare;
  
• micţiuni nocturne frecvente. [4]