Apendicita acută la copil

Apendicita acută reprezintă inflamația acută a apendicelui vermiform, fiind cea mai comună urgență chirurgicală abdominală la copii și una dintre cele mai frecvente cauze de durere abdominală la copil. Diagnosticul de apendicită acută la copil trebuie suspectat la toți pacienții ce prezintă durere abdominală care nu au fost apendicectomizați, iar tratamentul trebuie inițiat precoce pentru a preveni apariția complicațiilor.

Epidemiologie

Apendicita acută la copil reprezintă cea mai frecventă afecțiune abdominală ce necesită intervenție chirurgicală la vârsta pediatrică. Riscul de apariție al apendicitei acute la un moment dat pe parcursul vieții este de 7%-8%, incidența maximă fiind înregistrată în primele decade ale vieții. Se înregistrează aproximativ 86 de cazuri de apendicită la 100.000 persoane cu un maxim între 10 și 19 ani. Inciența apendicitei este de aproximativ 6 la 10.000 de copii în perioada nou-născut – 4 ani, și mai crescută între 5 și 14 ani unde variază între 19 și 28 de cazuri la 10.000 copii. Băieții prezintă mai frecvent apendicită acută decât fetele (1,4:1). Unele studii au arătat o predispoziție sezonieră a apendicitei, prezentările fiind mai frecvente în lunile de vară. Incidența cazurilor de perforație apendiculară este cuprinsă între 30% și 45%. Foarte rar apendicita acută poate apărea la nou-născuți. (1, 2, 4, 5, 10, 11)

Fiziopatologie

Apendicita acută la copil apare ca urmare a obstrucției lumenului apendicular cu un coprolit, corp străin, ca urmare a hipertrofiei țesutului limfoid de la nivel apendicular (care face parte din categoria țesutului limfoid asociat tractului gastrointestinal – GALT) sau prin torsiune apendiculară. Consecința obstrucției este reprezentată de un clearance inadecvat al mucusului pe care mucoasa apendiculară îl secretă, cu acumularea acestuia la nivelul lumenului apendicular și creșterea presiunii intraluminale. Presiunea crescută din lumen se răsfrânge la nivelul peretelui apendicular afectând inițial drenajul venos, iar prin urmare se produce ischemie la nivelul mucoasei apendiculare și edemul întregului apendice. Alterarea barierei mucoase apendiculare conduce la un alt timp important în fiziopatologia apendicitei acute, și anume la invazia peretelui apendicular de către flora microbiană locală: Escherichia coli, Peptostreptococcus spp, Bacteroides fragilis, Pseudomonas spp. Ischemia existentă alături de infecția bacteriană produc inflamație care poate duce în absența tratamentului la necroză și perforație. De obicei perforația apare după aproximativ 72 de ore de la debutul episodului acut, însă există posibilitatea unei perforații rapide în primele 12 ore de la debutul simptomatologiei.

Diseminarea intraperitoneală este prevenită prin migrarea anselor intestinale și a marelui omentum la nivelul apendicelui inflamat, dar dacă procesul inflamator este sever se poate produce perforația cu eliberarea conținutului apendicular în interiorul cavității peritoneale. (1, 2, 10, 11)

Semne și simptome

Cel mai frecvent simptom al apendicitei acute la copil este durerea, care la debut poate fi localizată periombilical, iar ulterior se poate extinde la nivelul întregului abdomen, sau poate fi localizată de la bun început la nivelul fosei iliace drepte. Durerea periombilicală este datorată stimulării receptorilor de la nivel apenicular, iar extinderea inflamației determină iritarea și a receptorilor peritoneali cu apariția durerii în fosa iliacă dreaptă. Apendicita acută este printre cele mai frecvente cauze de durere abdominală la copil și trebuie luată în considerare la toți copiii care nu au fost apendicectomizați în antecedente. Există variațiuni anatomice ale apendicelui, care poate fi situat retrocecal, pelvin, retrocolic, iar în acest caz localizarea durerii este diferită (hipocondru drept, flanc drept, hipogastru).

După apariția durerii pot apărea și alte simptome precum greața, vărsăturile și anorexia. Vărsăturile sunt importante pentru diagnosticul de apendicită acută la copil, însă există cazuri în care copiii nu varsă și prezintă apendicită acută. Apariția perforației apendiculare poate reduce durerea și vărsăturile. Temperatura poate fi normală sau pacienții pot prezenta febră ușoară, până la temperatura de 39°C. Creșterea temperaturii poate semnifica perforația apendiculară. Diareea nu este comună în apendicita acută, însă dacă apendicele este localizat pelvin în vecinătatea rectului poate determina inflamația acestuia cu apariția diareei.

Diagnosticul este mai dificil la copiii sub 5 ani deoarece aceștia nu pot exprima toate simptomele și nu pot localiza cu exacitate durerea. La nou-născuți și sugari diagnosticul este mai dificil. La această categorie de vârstă afecțiunea este și mai rară, iar prezentarea se face de obicei prin febră, vărsături, iritabilitate și refuzul alimentației. În unele cazuri iritabilitatea este singurul semn al apendicitei acute la nou-născut și sugar, diagnosticul fiind dificil. (1-11)

Diagnostic

Diagnosticul apendicitei acute la copil se pune prin examen fizic, prin efectuarea investigațiilor de laborator și prin intermediul metodelor imagistice.

Examenul fizic începe prin inspecția pacientului. Nou-născuții și sugarii pot prezenta ca singură manifestare a apendicitei acute iritabilitatea. Un copil activ, care se poate mișca și juca este puțin probabil să aibă apendicită acută. În schimb copiii ce adoptă o postură nemișcată, întinși în pat, eventual cu coapsele flectate pe abdomen, este mai posibil să sufere de apendicită acută și posibil chiar în stadiul de peritonită ca urmare a perforației apendiculare.

După inspecție examenul clinic continuă cu palparea, întâi superficială și apoi profundă. La copiii ce pot localiza durerea se începe din punctul opus locului dureros și se înaintează spre locul durerii. La palpare se constată prezența apărării abdominale sau chiar contractură abdominală dacă apendicele a perforat. Durerea este mai intensă în fosa iliacă dreaptă, punctul McBurney fiind locul în care durerea are intensitate maximă. Există câteva semne ce sunt efectuate de către medic, a căror prezență sugerează apendicita acută: semnul Rowsing, manevra Blumberg, semnul psoasului, semnul obturatorului.

Suspiciunea de apendicită acută necesită confirmare prin explorări de laborator și prin explorări imagistice. Hemoleucograma completă este indicată în toate cazurile. În apendicita acută apare creșterea numărului de leucocite (leucocitoză), iar în formula leucocitară se observă creșterea numărului de celule polimorfonucleare neutrofile. Frecvent numărul de leucocite este între 12.000 și 18.000 de leucocite, iar cu cât numărul de leucocite este mai mare (peste 20.000), cu atât crește riscul de perforație. Proteina C reactivă este un marker inflamator ce crește într-o multitudine de afecțiuni, care alături de un tablou clinic relevant și de leucocitoză poate sugera apendicita acută. Examenul sumar de urină este utilizat pentru excluderea unei infecții de tract urinar, care la copil poate mima o apendicită acută.

Dintre investigațiile imagistice, ecografia abdominală este prima investigație indicată la copiii cu suspiciune de apendicită acută. Ecografia abdominală are avantajele că este cost eficientă, ușor de realizat, disponibilă pe scară largă, nu iradiază pacientul, poate fi repetată, și poate fi suficientă pentru a susține diagnosticul de apendicită acută. De asemenea pot fi excluse alte altecțiuni ce pot prezenta o simptomatologie asemănătoare: torsiunea de ovar, chistul ovarian, colecistita acută, formațiuni tumorale abdominale. Semnele ecografice ce orientează către apendicită acută sunt: diametrul apendicelui > 6 mm, grosimea peretelui apendicular > 2 mm, evidențierea fecalomului intraluminal, lichid liber în fosa iliacă dreaptă, colecție localizată în fosa iliacă dreaptă (abces). Dacă după ultrasonografie diagnosticul nu poate fi stabilit, se recomandă investigații superioare.

Tomografia computerizată (CT) prezintă o sensibilitate și o specificitate foarte înaltă pentru identificarea apendicitei acute la copil. Se obțin imagini de o calitate mai înaltă decât cele obținute prin ecografie, iar tehnica nu este dependentă de examinator. Dezavantajul îl reprezintă expunerea la radiații. Uneori pentru diagnosticul apendicitei acute poate fi folosită imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Avantajul este că prin această tehnică copilul nu este expus la radiații.

Scorul PAS (Pediatric appendicitis score) cuprinde 8 itemi clinici și paraclinici care sunt apreciați la pacient și fiecărui item se acordă un punctaj dacă este prezent. Punctajul total al scorului PAS este 10. Acest scor permite stratificarea riscului de apendicită acută la acel copil:

• PAS < 3 – risc scăzut de apendicită acută (0-2%) – se indică externarea pacientului și supraveghere la domiciliu;
• PAS între 3 și 7 – risc intermediar de apendictă acută (8-48%) – se indică internare în spital și investigații imagistice;
• PAS > 8 – risc crescut de apendicită acută (78-96%) – se indică consultul chirurgical și adoptarea unor măsuri. (1-11)

Tratament

Diagnosticul confirmat de apendicită acută la copil necesită oprirea alimentației și administrarea fluidelor intravenos pentru a corecta deshidratarea rezultată în urma febrei și vărsăturilor. De asemenea, se vor administra antibiotice împotriva bacteriilor Gram negative și a bacteriilor anaerobe (prezente în colon): cefoxitin, ampicilină/sulbactam, ticarcilina/acid clavulanic, piperacilina/tazobactam, gentamicină, metronidazol. Terapia antibiotică durează de regulă 7 zile (intravenos și oral).

Apendicectomia laparoscopică reprezintă principala modalitate de tratament a apendicitei acute la copil. Tehnica laparoscopică este preferată față de cea clasică datorită unor avantaje: reducerea durerii postoperatorii, reluarea mai rapidă a activităților cotidiene, scurtarea duratei de spitalizare, scăderea riscului complicațiilor postoperatorii, cicatrici postoperatorii mai mici comparativ cu procedura clasică. Apendicectomia clasică poate fi indicată la pacienții cu o greutate mică, care se poate efectua printr-o incizie mică, sau la pacientele aflate la pubertate la care afecțiunile ginecologice pot mima apendicita acută.

Complicațiile postoperatorii includ infecția plăgilor, infecția intraabdominală, apariția adeziunilor postoperatorii, ocluzia intestinală. Prognosticul este excelent, tratamentul asigurând vindecarea. Mortalitatea este de 0,1-0,3% la pacienții cu apendicită, fiind generată în special de vârsta mică a pacientului, prezența apendicitei complicate, prezența sepsisului sau a insuficienței multiple de organ. (1-7, 9-11)