Apendicita acută în sarcină

Apendicita acută reprezintă inflamația acută a apendicelui verimiform, fiind cea mai frecventă cauză de abdomen acut chirurgical în sarcină și de asemenea principala complicație extrauterină a sarcinii care necesită tratament chirurgical. Apendicita acută reprezintă o cauză comună a abdomenului acut chirurgical în afara sarcinii, unde tabloul clinic este sugestiv pentru această afecțiune. La femeia însărcinată, datorită modificărilor anatomice și fiziologice prezente în sarcină, tabloul clinic de apendicită acută poate fi diferit de cel din afara sarcinii, simptomele fiind diminuate, iar ca urmare a prezenței uterului gravid, apendicele vermiform își poate schimba poziția în abdomen contribuind la întârzierea diagnosticului. Întârzierea diagnosticului poate conduce la apariția complicațiilor care pot avea efecte negative atât asupra mamei, cât și asupra fătului.

Epidemiologie

Apendicita acută reprezintă 25% din totalitatea urgențelor non-obstetricale ce apar în timpul sarcinii, fiind și cea mai frecventă urgență chirurgicală apărută la această categorie de pacienți. Incidența acestei afecțiuni este cuprinsă între 0,15 și 2,1 la 1000 de femei însărcinate. Majoritatea cazurilor 45% sunt înregistrate în al doilea trimestru de sarcină, 30% dintre acestea apar în primul trimestru de sarcină, iar 25% în al treilea trimestru. Unele studii au arătat că există o protecție pentru femeile însărcinate aflate în trimestrul 3 de sarcină împotriva apendicitei acute.

Pentru apendicita apărută în sarcină, riscul de complicații este mai mare decât pentru apendicita acută apărută în populația generală. Riscul de perforație apendiculară în timpul sarcinii este de 43%, mult mai mare decât în cazul populației generale, iar apariția perforației crește și riscul complicațiilor fetale grave, riscul de moarte fetală crescând cu 36%. În apendicita acută necomplicată, riscul de moarte fetală este de 2%. (1, 2, 3, 6, 7, 8, 9)

Modificări induse de sarcină și fiziopatologie

Sarcina este o condiție fiziologică care duce la apariția unor modificări anatomice și fiziologice ale organismului matern. Datorită acestor modificări tabloul clinic de apendicită acută este diferit de cel clasic întâlnit în afara sarcinii, iar diagnosticul poate fi întârziat făcând posibilă apariția complicațiilor.

Pe perioada sarcinii, uterul gravid crește cu aproximativ 4 cm pe lună, astfel încât odată cu evoluția sarcinii uterul realizează o deplasare a apendicelui către flancul drept, iar apoi către hipocondrul drept. În primele 5 luni de sarcină, apendicele este situat la nivelul crestei iliace, iar în ultimele luni poate ajunge până la nivelul hipocondrului drept. Din acest motiv, durerea în apendicita acută din ultimele luni de sarcină poate fi localizată la nivelul etajului abdominal superior și este necesar un diagnostic diferențial între afecțiunile ce pot deterima dureri la acest nivel.

Totodată în sarcină se produc modificări fiziologice precum creșterea volemiei și a numărului total de leucocite, care în unele cazuri poate ajunge până la 16. 000/mm3 în absența unei infecții. Volumul de sânge crescut maschează tahicardia și hipotensiunea arterială (semne ce pot apărea la pacienții cu apendicită acută în afara sarcinii), iar leucocitele crescute maschează leucocitoza ce apare în apendicită.

Din punct de vedere fiziopatologic, mecanismele de producere ale apendicitei acute la femeia însărcinată nu sunt diferite de cele ale apendicitei acute la populația generală. Obstrucția intraapendiculară însoțită de creșterea presiunii intraluminale cu distensia apendicelui duc la afectarea vascularizației apendiculare și la apariția simptomatologiei. Alterarea prelungită a vascularizației produce ischemie urmată de necroză și în cele din urmă perforație cu apariția peritonitei. (1, 4, 9)

Semne și simptome

În absența sarcinii apendicita acută este diagnosticată clinic prin prezența unor semne și simptome evocatoare. În sarcină, datorită tuturor modificărilor care au loc, diagnosticul de apendicită acută poate fi dificil de făcut. Simptome frecvente în apendicită acută: greață, vărsături, anorexie, disconfort abdominal, sunt prezente în sarcină, dar în absența apendicitei acute, astfel că acestea nu pot fi interpretate ca fiind într-un context patologic.

Durerea abdominală reprezintă simptomul cel mai frecvent semnalat de paciente. Aceasta poate fi localizată la nivelul fosei iliace drepte, în special în primele două trimestre de sarcină (când volumul uterului este relativ mic), sau poate fi la nivelul flancului drept sau hipocondrului drept în trimestrul trei când uterul gravid împinge apendicele. Dacă apendicele este situat retrocecal, durerea poate fi difuză la nivelul abdomenului inferior. Greața și vărsăturile reprezintă simptome clasice întâlnite în apendicita acută, însă sunt întâlnite frecvent și la pacientele însărcinate, astfel că apariția acestor simptome nu pot fi interpretate în contextul unei apendicite acute. Totuși se consideră că greața și vărsăturile apărute după primul trimestru de sarcină pot fi sugestive pentru apariția unei afecțiuni ce necesită investigații suplimentare. De asemenea, în afara sarcinii, febra este un simptom frecvent întâlnit la pacienții cu apendicită acută. În sarcină poate apărea o ușoară subfebrilitate sau febră redusă (38, 3 grade Celsius).

Există unele simptome atipice ce sunt întâlnite la pacientele însărcinate ce prezintă apendicită acută: pirozis (senzație de arsură retrosternală), constipație, diaree, flatulență, simptome urinare (disurie), stare generală alterată. (1-9)

Diagnostic

Diagnosticul apendicitei acute în sarcină se face prin examen clinic și prin investigații paraclinice, de laborator și imagistice. Examenul clinic prezintă câteva particularități la pacienta gravidă. Uterul gravid, mărit în dimensiuni, determină relaxarea și întinderea musculaturii abdominale, astfel că la palpare sensibilitatea abdominală este mai redusă comparativ cu examenul la pacienta care nu este însărcinată. Manevrele clasice utilizate pentru diagnosticul apendicitei (Rowsing, Blumberg, etc.) nu au un răsunet la fel de mare din același motiv. Datorită dimensiunilor uterine crescute, marele omentum nu mai vine în contact cu apendicele vermiform inflamat și astfel este facilitată apariția perforației apendicelui și apariția peritonitei. La pacientele care prezintă apendicele localizat retrocecal, examenul digital vaginal și/sau rectal produce o expresie clinică (durere) mai mare comparativ cu palparea abdominală. La pacientele aflate în primul trimestru, când dimensiunile uterului sunt mici, examenul clinic poate fi similar cu cel al pacientelor care nu sunt însărcinate.

În sarcină numărul leucocitelor este crescută, însă la pacientele însărcinate și cu apendicită acută, acest număr poate crește și mai mult, până la 29.000 leucocite/mm3, iar în formula leucocitară sunt predominante neutrofilele. Alături de acestea, creșterea proteinei C reactive poate orienta diagnosticul. Examenul urinei este necesar pentru exclude o infecție urinară în timpul sarcinii, mai ales la pacientele care prezintă și simptome urinare.

Investigațiile imagistice confirmă diagnosticul de apendicită acută. Ecografia abdominală este recomandată tuturor gravidelor pentru a preveni riscurile ce pot apărea în urma unei intervenții chirurgicale efectuate în absența apendicitei acute. Ecografic se identifică un apendice inflamat și mărit de volum, peste 6 mm, imobil, cu fluid periapendicular. De asemenea pot fi obținute informații despre starea fătului și poate fi făcut diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni obstetricale ce pot evolua cu același tablou clinic.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este utilizată pentru diagnosticul apendicitei dacă examenul clinic și ecografia nu sunt relevante. Această metodă nu utilizează radiații ionizante, prin urmare starea fătului nu este afectată, prezentând o sensibilitate ridicată. Tomografia computerizată (CT) este indicată rar pentru diagnosticul apendicitei acute în sarcină, fiind rezervată cazurilor neconcludente prin examen clinic și ecografie și la care IRM-ul nu poate fi efectuat. CT-ul este total contraindicat în primul trimestru de sarcină.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al apendicitei în sarcină se face cu aceleași afecțiuni cu care se face diagnosticul diferențial în afara sarcinii, dar și cu o serie de patologii obstetricale.

Afecțiuni non-obstetricale:

• diverticul Meckel
• infecții ale tractului urinar
• boli inflamatorii intestinale
• abces tubo-ovarian
• boală inflamatorie pelvină
• chist ovarian rupt

Afecțiunile obstetricale:

• sarcină ectopică (dacă sarcina este la început)
• dezlipirea prematură de placentă normal inserată
• ruptura uterină
• preeclampsia
• sindrom HELLP (1-9)

Tratament

Tratamentul apendicitei acute în sarcină este chirurgical, într-un timp cât mai scurt de la apariția simptomelor pentru a reduce riscul de producere a perforație și apariție a peritonitei. Preoperator se administrează antipiotice cu spectru larg cu acțiune asupra bacteriilor Gram-pozitive, Gram-negative și a bacteriilor anaerobe, medicamente antalgice și tocolitice.

Intervenția chirurgicală poate fi efectuată pe cale clasică sau pe cale laparoscopică. Chiar dacă la început abordul laparoscopic a fost contraindicat la pacientele însărcinate, studiile efectuate au arătat că această abordare este sigură. Beneficiile utilizării intervenției laparoscopice sunt scăderea necesarului de medicamente antalgice postoperator comparativ cu necesarul din intervenția clasică, cicatricile mai reduse și în general o recuperare mai rapidă a pacientei. Există și complicații care ar putea apărea în timpul intervenției, care se datorează creșterii presiunii intraabdominale, și anume scăderea fluxului de sânge la nivelul uterului, apariția leziunilor uterine sau instalarea travaliului prematur, Totuși laparoscopia tinde să devină intervenția de preferat în cazul apendicitei în sarcină, însă alegerea tehnicii depinde de posibilitățile spitalului (existența echipamentului de laparoscopie) și de experiența chirurgului.

Complicațiile apendicitei acute includ perforația apendicelui cu apariția peritonitei, care presupune un risc crescut de șoc septic și de moarte fetală in utero și complicații ale intervenției chirurgicale precum riscul de infecție și sângerare. Intervenția chirurgicală efectuată în sarcină prezintă un risc suplimentar pentru făt ca urmare a substanțelor anestezice administrate, iar acest risc este diferit în funcție de momentul efectuării operației. În primul trimestru există un risc de întrerupere a sarcinii de 12%. Tot în primul trimestru, mai ales în primele săptămâni, poate exista și un risc de teratogenitate. În trimestrul al doilea riscul de pierdere a sarcinii scade sub 1%, dar există un risc de 8% de declanșare a travaliului. Pentru intervenția efectuată în al treilea trimestru, riscul declanșării nașterii și de prematuritate este de 30% și crește cu cât intervenția chirurgicală este efectuată mai aproape de momentul nașterii. Al doilea trimestru este considerat cel mai sigur moment din punct de vedere al riscurilor scăzute, în care intervenția chirurgicală poate fi efectuată. (1-9)