Apendicita
©
Autor: Dr. Stiuriuc Simona
In marea majoritate a cazurilor de apendicita se descrie obstructia lumenului apendicular, aceasta fiind principala cauza a afectiunii. In cazurile in care obstructia intralumenala nu este prezenta se presupune o compresiune externa prin bride sau modificari de pozitie ce impiedica buna circulatie a materiilor prin lumen.
Ca urmare a obstructiei are loc afectarea perfuziei sanguine a organului, distensia sa, si infectarea. Daca inflamatia si infectia ataca peretele apendicular, organul se perforeaza, determinind peritonita sau un abces local.
Apendicita este uneori controlata cu succes de catre organism, iar simptomele se remit, nefiind necesara interventia chirurgicala, aceste cazuri sunt mai frecvente la batrini si la administrarea de antibiotice.
Apendicita acuta se poate manifesta foarte variat, putand mima orice afectiune acuta dureroasa abdominala.
Simptomul principal in tabloul clinic al apendicitei este durerea abdominala, initial difuza si nelocalizata, in zona ombilicala. Urmatorul simptom este anorexia, care progreseaza spre greata si varsaturi, febra, constipatie sau diaree cu gaze, iar in stadiu tardiv, oprirea tranzitului pentru materii si gaze, si colaps cardio-circulator.
Evolutia apendicitei fara interventie chirurgicala, este agravarea progresiva a semnelor si simptomelor, de unde rezulta importanta precocitatii diagnosticului si instituirii tratamentului.
Cea mai serioasa complicatie in apendicita este perforatia, cu peritonita libera sau fistulizarea in organele vecine. Sepsticemia este de asemenea o complicatie letala.
Incidenta apendicitei este scazuta la persoanele cu o dieta care include fibre, impiedicind astfel formarea fecalitilor, accelerarea tranzitului intestinal si scazind vascozitatea materiilor fecale.
Mortalitatea in apendicita se ridica la 20% la pacientii mai in virsta de 70 de ani, datorita intirzierii diagnosticului. Perforatia este frecventa la persoanele mai mici de 18 ani si peste 50 de ani.
Rata generala de mortalitate este de 0,2-0,8% si este atribuita complicatiilor afectiunii, decit interventiilor chirurgicale.
Patogenie
Ca urmare a obstructiei lumenului apendicular, are loc afectarea circulatiei sanguine a organului, agravata si de inflamatia peretelui prin infectie. Aceasta duce la acumularea de fluid intraluminal si distensie - cauza primara a durerii resimtite. Drenajul limfatic si venos ineficient, permite bacteriilor existente sa prolifereze si sa invadeze peretele intestinal.Se produce necroza apendiculara, care impreuna cu infectie duc in 12-24 de ore de la debut la perforare. In tervalul variaza mult de la pacient la pacient. Deversarea continutului purulent in marea cavitate peritoneala conduce la declansarea peritonitei, aceasta poate fi localizata sau generalizata in functie de conditiile locale si rezistenta organismului.
In conditii favorabile se formeaza bride de aderenta, intre organele vecine, realizind un baraj in jurul apendicelui inflamat - plastron apendicular.
Sub terapie medicamentoasa el se poate resorbi lent, in 2-3 luni. Plastronul poate abceda, abcesul deschizindu-se in marea cavitate peritoneala.
Evolutia anatomopatologica a leziunilor poate urma trei faze:
- apendicita acuta catarala - congestie
- apendicita acuta flegmonoasa - microabcese parietale care pot conflua si deschide in lumen
- apendicita acuta gangrenoasa - procesul inflamator determina tromboza arteriala cu necroza parietala, ce poate fi urmata de perforatie peritoneala.
Cauze
Cea mai frecventa cauza este ocluzia lumenului apendicular, realizata prin:- fecaliti, simburi de fructe
- hiperplazia foliculilor lifoizi, asociata cu alte boli infectioase si inflamatorii: boala Crohn, gastroenterita, ameobioza, infectiile respiratorii, mononucleoza
- obstructia lumenului prin paraziti intestinali, corpuri straine, tuberculoza, tumori.
Compresiunile extrinseci tumorale, modificari de pozitie ce impiedica circulatie materiilor prin lumen, sau bride post-chirurgicale, sunt cauze mai rare.
Semne si simptome
Formele clinice ale apendicitei se impart dupa localizare, dupa aspectul anatomo-clinic si dupa virsta si sex.Dupa localizare se descriu:
- apendicita pelvina- apendicita retrocecala
- apendicita subhepatica
- apendicita mezoceliaca
- apendicita in fosa iliaca stinga-situs inversus
- apendicita herniara.
Dupa aspectul anatomo-clinic se descriu:
- apendicita acuta catarala- apendicita acuta flegmonoasa
- apendicita acuta gangrenoasa
- apendicita acuta seroasa, purulenta, hipertoxica din peritonita acuta generalizata
- apendicita acuta cu plastron.
Dupa virsta si sex se descriu:
- apendicita acuta la copil, care se manifesta ca o infectie acuta cu febra, varsaturi, convulsii, anorexie, greata, tulburari de tranzit; durerile abdominale sunt difuze, se accentueaza noaptea- apendicita acuta la batrini- are semne mai putin alarmante, datorita slabeireactivitati a organismului
- apendicita acuta in sarcina - este cea mai frecventa afectiune acuta la gravide.
Simptomele clasice ale apendicitei includ:
- durere difuza abdominala care in 1-2 zile se concentreaza in fosa iliaca dreapta
- anorexie anterioara
- greata si varsaturi
- distensie abdominala
- febra inalta
- tranzit absent pentru gaze.
Alte simptome mai putin frecvente pot fi:
- durere difuza in zona rectala sau abdomenul inferior
- mictiune dureroasa
- varsaturi care preced aparitia durerii
- crampe severe
- constipatie sau diaree cu gaz.
La examenul fizic se pot constata urmatoarele:
- semnul Rovsing - durere in fosa dreapta la palparea celei stingi
- semnul obturatorului - durere in fosa dreapta la rotatia interna a coapsei drepte flexate
- semnul psoasului - durere in fosa dreapta la hiperextensia coapsei drepte
- semnul tusei pozitiv - durere in fosa dreapta la tuse provocata
- semnul instalarii peritonitei – este prezenta contracturii de aparare abdominala.
Complicatii
Perforatia apendicitei are o incidenta mai mare la copii si virstnici, 50% dintre persoanele sub 10 ani sau peste 50 de ani putind fi afectate. Se manifesta clinic prin exacerbarea simptomelor, cresterea febrei, aparitia contracturii abdominale. Consecinta este peritonita localizata sau generalizata, sau un abces.Peritonita localizata poate apare fie in cazul unei perforatii microscopice, fie la persoane cu o aparare locala si o rezistenta generale bune.
Peritonita generalizata apare la persoane cu aparare slaba, dar manifestarile ei sunt mai reduse la batrini si tarati, care decompenseaza mai usor.
Plastronul apendicular poate fi diagnosticat palpator, ecografic, manifestarile fiind cele din perforatie, care se amelioreaza prin terapie medicamentoasa si punga cu gheata.
Pileflebita este o tromboflebita supurata a sistemului venos port. Aparitia frisonului la un bolnav cu apendicita acuta sugereaza o diseminare a procesului infectios, iar starea subicterica, urmata la citeva zile de constatarea ecografica a unui abces hepatic pun dignosticul de pileflebita.
Diagnostic
Studii de laborator
- hemoleucograma - evidentiaza leucocitoza peste 15.000/mm cub, cu 75% neutrofilie- grup sanguin si Rh
- VSH si proteina C reactiva crescute - teste ale inflamatiei
- analiza urinei - normal in cele mai multe cazuri, dar poate fi modificat de hematurie, sau prezenta leucocitelor in apendicitele retrocecale sau pelvine.
Studii imagistice
Computer tomograf - este cel mai importanta metoda imagistica pentru evaluarea pacientilor cu prezentari atipice. Prezinta sensibilitate superioara in detectarea cauzei si a localizarii apendicitei fata de alte metode. Procedeele cu contrast oral sau intravenos cresc sensibilitatea la 98%. Tehnica este neinvaziva, cea fara contrast, rapida, dar prezinta dezavantaje cum ar iradierea, socul anafilactic la agentii de contrast intravenosi.Ultrasonografia - cu o sensibilitate si sensibilitate de 85-90%, evidentiaza, diametrul peste 6 cm a apendicelui, absenta peristalticii intestinale, colectie de fluid periapenculara. Avantaje: neinvaziv, timp scurt de evaluare, lipsa iradierii si potential de diagnostic diferential, mai ales la femeile la virsta activitatii reproductive.
Radiografia abdominala joasa poate arata un fecalit, astazi acest procedeu nu mai este folosit in mod frecvent.
Examenul baritat - avantajul utilizarii sale este descoperirea altor afectiuni cum ar fi boala Crohn, cancerul de colon, colita ischemica. Dezavantajele includ rata crescuta de cazuri nediagnosticate, iradierea, si caracterul invaziv.
Laparoscopia - este metoda care poate preciza diagnosticul, constituind astazi si cale de apendicectomie in cazurile initiale.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe triada Deulafoy: durere spontana, aparare musculara si hiperestezie cutanata in fosa iliaca dreapta, la care se adauga febra si leucocitoza.
Diagnosticul diferential include afectiuni cu manifestari clinice similare care pot induce in eroare:
- afectiuni medicale: pleurezia dreapta, pneumonia, enterocolita
- afectiuni urologice: colica renala dreapat, pielita, pielonefrita
- afectiuni genitale: boala inflamatorie pelvina, torsiune de ovar, salpingita acuta, sarcina tubara rupta, avort
- afectiuni chirurgicale: ulcer perforat, colecistita acuta, divertiulita Meckel, pancreatita acuta, endometrioza, boala Crohn, abces abdominal.
Cea mai frecventa posibilitate de diagnostic fals pozitiv se intilneste la femeile intre 20-40 de ani, prin confuzie cu procesele inflamatorii pelvine: fara greata si varsaturi, aparare localizata, debut in primele 5 zile post-menstrual.
Tratament
Tratamentul in apendicita este chirurgical, prin rezectia apendicelui, laparoscopic sau clasic, in afara cazurilor de plastron apendicular.In apendicita acuta fara perforatie se folosesc urmatoarele tehnici operatorii: incizie Jalaguier sau McBurney, urmata de exteriorizarea apendicelui practicarea apendicectomiei, cu ligatura si infundarea bontului in bursa cecala.
Medicatia cuprinde: terapie antibiotica, care precedeaza operatia si analgezice.
- metronidazol - in combinatie cu gentamicina acopera spactrul bacterian gram-negativ si anaerobic
- gentamicina
- cefotetan, cefoxitin - cefalosporine de generatia a doua, indicate ca agenti unici, acopera spectrul bacterian gram-pozitiv coci
- meropenem-utilizat ca agent unic impotriva bacteriilor gram-negative si pozitive
-piperacilina si tazobactam, ampicilina si sulbactam
- morfina - analgezic.
In cazul plastronului apendicular, optiunea terapeutica este de a astepta 2-3 luni pina la racirea procesului, si practicarea apendicectomiei tardive.
Apendicita se remite doar in 10% din cazurile tratate cu antibiotice, si/sau drenaj, de aceea atunci cind apendicectomia primara nu este posibila, aceasta se poate practica la un interval de timp.
In peritonita apendiculara se prefera laparotomia mediana subombilicala, care permite aspirarea continutului peritoneal, lavajul si drenajul. Antibioterapia pe cale intravenoasa se impune dupa operatie si antibiograma.
Cind se descopera intraoperator o masa inflamatorie, care implica apendicele, ileumul terminal sau cecul, se prefera rezectia si ileostomia.
In cazul formarii unui abces pericolic, se instituie drenajul prin cateter percutan sub ghidaj echografic, sau prin apendicectomie.
La batrini, post operator trebuie suspicionat un cancer de colon.
Prognosticul in apendicita fara operatie sau antibiotice, este nefavorabil, mortalitatea avind o rata de peste 50%.
Prin interventie chirurgicala precoce, mortalitatea scade la sub 1%, convalescenta fiind rapida si completa. Prognosticul tinde sa se agraveze si in cadrul dezvoltarii complicatiilor.
Din Biblioteca medicală vă mai recomandăm:
Din Ghidul de sănătate v-ar putea interesa și:
Forumul ROmedic - întrebări și răspunsuri medicale:
Pe forum găsiți peste 500.000 de întrebări și răspunsuri despre boli sau alte subiecte medicale. Aveți o întrebare? Primiți răspunsuri gratuite de la medici.- Recuperare dupa nerv mort
- Durere groaznica in partea drapta... apendicita?
- Operaţie uflata de apendicita
- La analizele de la sange iese daca am apendicita?
- Operatie de apendicita si din greseala mi-a fost inlaturat ovarul drept
- Locul tare dupa operatia de apendicita
- Operatie de apendicita + chist ovarian
- Recuperare dupa operatie apendicita
- Logest si operatia de apendicita