Anozognozia

Patologia psihiatrică se poate manifesta în foarte multe forme: de la personalitate bipolară, schizofrenie, anxietate, până la depresie în cele mai grave forme. Anozognozia reprezintă o renegare a existenţei unei patologii. Cuvântul provine din limba greacă: ʺaʺ înseamnă fără, ʺnososʺ care înseamnă boală şi ʺgnosisʺ care înseamnă percepere, cunoaştere.

Deci acest termen defineşte pacientul care, deşi suferă de o patologie vizibilă, uneori chiar obiectivabilă (spre exemplu lipsa unui membru sau paralizia acestuia) sau o patologie susţinută prin investigaţii paraclinice (spre exemplu orbirea), acesta se comportă ca şi cum nu ar avea nimic şi neagă existenţa acesteia. De asemenea, această patologie a fost asociată şi cu episoade de halucinaţii. (4)

Deşi termenul a fost pentru prima dată introdus de către Constantin von Monakow în 1885, neurolog de origine rusă, acesta a fost perfecţionat de către neurologul Joseph Babinski abia în 1941. Acesta a definit, împreună cu Gabriel Anton, semnul Anton Babinski, o afecţiune caracterizată prin negarea orbirii care apare secundar leziunii lobului occipital.

Anozognozia este foarte importantă deoarece pacientul are, în majoritatea cazurilor, nevoie de îngrijire continuă, acesta fiind expus la foarte multe pericole secundar contestării patologiei existente (pacientul orb se mişcă prin casă şi se loveşte de mobilă, în continuare negând orbirea şi oferind diferite alte explicaţii pentru ceea ce se întâmplă).

Cauze şi factori de risc 

Până în momentul de faţă nu au putut fi izolate cauzele exacte ale acestei patologii, dar există mai multe teorii. Imposibilitatea de a identifica o etiologie clară survine şi din faptul că această afecţiune este foarte larg prezentă, fiind asociată şi descrisă în foarte multe afecţiuni, de la paraplegie, hemiplegie, până la orbire, boala Alzheimer şi afazie receptivă. Cele mai frecvente afecţiuni asociate cu anozognozia sunt reprezentate de accidentul vascular cerebral şi traumatismele cerebrale.

Datorită asocierii foarte frecvente între azognozie şi accidentele vasculare cerebrale sau traumatismele cerebrale, se pot considera factorii de risc ai acestora drept cofactori pentru azognozie.

Unele dintre teoriile care încearcă să explice fiziopatologia acestei afecţiuni sunt deconectarea dintre receptorul semnalului şi integrarea acestuia la nivel cerebral şi ipoteza de feed-forward care presupune o percepere inversă a afectării (spre exemplu, în hemiplegie pacientul va relata că mâna este doar relaxată, nu că ar prezenta o altă afectare).

Forme

Au fost studiate câteva forme particulare de anozognozie.

Afazia lui Wernicke

Este o patologie în care pacienţii prezintă o vorbire fluentă, dar intercalată cu neologisme sau erori semantice. Aceşti pacienţi nu recunosc patologia şi nu sunt capabili să realizeze deficitul, punându-l pe seama celorlalţi care nu sunt capabili să înţeleagă ceea ce spun. Pe de altă parte, este luată în considerare şi posibilitatea ca pacienţii să nu fie capabili să descrie foarte bine ceea ce simt şi ceea ce gândesc, lucru care poate duce la o disconcordanţă între ceea ce încearcă să transmită şi ceea ce poate percepe interlocutorul. Această formă de anozognozie este legată de leziuni de la nivelul porţiunii posterioare a girului temporal, unde sunt stocate imagini care sunt corelate cu diferite cuvinte. Dacă această zonă în care se realizează corelaţia este distrusă, atunci pacientul nu mai este capabil să îşi corecteze vorbirea, dar în acelaşi timp nu este capabil nici să corecteze greşelile interlocutorului. Apare astfel un deficit major de comunicare.

Sindromul lui Anton

Descrie anozognozia în cadrul orbirii de natură corticală. În cazul lezionării centrului cortical, acesta va avea o expresie fiziopatologică în imposibilitatea de a integra imaginile. Deşi pacientul prezintă răspuns la lumină prin mioză şi midriază, leziunea de la nivel cortical nu permite integrarea imaginilor. În momentul în care acest tip de orbire este asociat azognoziei, aceşti pacienţi, ferm convinşi de faptul că încă văd, vor răspunde la întrebări, convinşi de faptul că răspunsul pe care îl dau este cel corect. Spre exemplu, vor răspunde cu numere aleatorii în momentul în care vor fi întrebaţi câte degete sunt ridicate sau vor inventa un text când vor fi puşi să citească dintr-o revistă. (2)

În această patologie, creierul are tendinţa de a coopera cu boala într-un mod foarte ciudat, creându-se două posibilităţi: fie începe să refuze sarcina care i-a fost dată găsind scuze (dacă este rugat să mai citească o dată articolul din revisă de la început persoana spune că nu este suficientă lumină în cameră sau că este mult prea obosită, dacă este rugată să arate spre locaţia unui anumit obiect din cameră refuză spunând că este mult prea stupid), fie construieşte o poveste care să fie compatibilă cu ceea ce se întâmplă (când este întrebată de ce se împiedică de obiectele de mobilier din cameră dacă încă vede bine, aceasta va spune că şi-a pierdut echilibrul sau că nu a fost atentă la ce este în faţa lui).

Anozognozia asociată hemiplegiei

A fost descrisă în cazurile de infarct cerebral în hemisfera dreaptă, incluzând în cele mai multe cazuri atât lobul parietal, cât şi pe cel temporal (regiunea fronto-temporo-parietală). Pacienţii au fost monitorizaţi din punct de vedere neurologic şi psihologic şi a fost decelată coexistenţa afectării neurologice şi contestarea existenţei acesteia. Ceea ce este foarte important este faptul că pacienţii nu mint şi nu sunt ghidaţi nici de rea intenţie sau de jenă, ci pur şi simplu mintea lor inventează diferite scenarii astfel încât să găsească o explicaţie pentru ceea ce se întâmplă. Deci, şi în acest caz, pacientul va coopera cu patologia sa în aceleaşi două moduri. Spre exemplu, când este rugat să aplaude, va ridica o singură mână, cea neafectată. Când va fi întrebat dacă a auzit un sunet de aplaudare, acesta va evita răspunsul sau va răspunde foarte ferm convins că da. Dacă este rugat să repete acţiunea cu acentul pus pe dacă se aude sau nu vreun sunet, acesta va spune că nu mai are chef să repete asta acum.

Un pacient care nu îşi mai poate mişca un picior va spune foarte convins că este în continuare capabil să joace fotbal şi chiar să dea gol dar când este invitat să joace va găsi scuze (că este mult prea obosit acum sau că nu se simte bine). De asemenea, s-a putut observa faptul că pacienţii au tendinţa de a acţiona ca şi cum membrul afectat este în continuare sănătos, de exemplu când aceştia au fost rugaţi să ridice o cutie de jos s-a observat diferenţa între pacienţii cu anozognozie care aveau tendinţa să ridice cutia ca şi cum ambele mâini ar fi fost funcţionale, spre deosebire de cei care nu prezentau această tulburare neurocognitivă, care aveau tendinţa de a plasa întreaga greutate a cutiei pe membrul neafectat. (1), (3)

Diagnostic

Diagnosticul clinic se poate pune în urma unei anamneze complexe şi a unui examen clinic realizate de medicul psihiatru. Există chestionare speciale pentru pacienţi, dar nu există un model concret care să poată fi aplicat la toţi pacienţii. Fiecare chestionar trebuie să fie adaptat în funcţie de patologia primară, cum sunt de exemplu chestionarele pentru pacienţii cu anozognozie care asociază boala Alzheimer. (3)

Diferitele disconcordanţe între acţiunile pacientului şi ceea ce relatează sunt, de asemenea, semne care ne pot îndrepta către un astfel de diagnostic. Este foarte importantă discuţia atât cu pacientul, cât şi cu persoanle din jurul său, care pot relata diferite evenimente pe care acesta le neagă complet (spre exemplu lovirea de mobilă, folosirea unuia dintre braţe ca şi cum ar exista în continuare sprijin din partea celuilalt braţ).

Diagnosticul paraclinic vine să susţină suspiciunea clinică ridicată prin eventualele leziuni cerebrale care pot fi identificare la un examen CT.

Tratament

Momentan nu există un tratament de lungă durată în anozognozie. Un factor care face tratamentul în această afecţiune foarte dificil este refuzul pacientului când vine vorba de un tratament sau suport medical secundar renegării existenţei din start a unei probleme medicale. Mai ales în ceea ce priveşte pacienţii psihiatrici, la aceştia se poate încerca tratamentul de tip constrângere (obligarea pacientului să ia anumite medicamente sau sa beneficieze de diferite manevre medicale, împotriva voinţei proprii). Acest tip de tramanet a ridicat multe probleme de etică, fiind încă o opţiune terapeutică controversată.

Problema apare în momentul în care asocierea dintre patologia existentă şi negarea acesteia determină apariţia unei situaţii ameninţătoare de viaţă (cum este în cazul sindromului lui Anton). Neuroreabilitarea este, deci, foarte dificilă, cu atât mai dificilă cu cât anozognozia este asociată cu alte patologii psihiatrice (de exemplu cu boala Alzheimer sau cu alte tipuri de demenţă). Este necesară o susţinere bună din partea celor apropiaţi şi de a crea o relaţie bazată pe încredere reciprocă între apropiaţi şi pacient. (4)