Anorgasmia masculina - lipsa orgasmului la barbati

Anorgasmia masculina este o tulburare sexuala in care pacientul nu poate atinge orgasmul dupa o stimulare adecvata. Aproximativ 10% dintre barbati raporteaza dificultati in a avea orgasm. Anorgasmia este mai frecventa la femei decit la barbati. Anorgasmia primara este definita drept conditia in care barbatul nu a experimentat niciodata orgasmul, in timp ce tipul secundar descrie barbatul care a experimentat orgasmul, dar si-a pierdut aceasta abilitate.

Anorgasmia poate fi determinata de probleme psihologice, dar si de problemele medicale, cum este neuropatia diabetica, scleroza multipla sau complicatiile leziunilor medulare, interventiilor chirurgicale genitale, prostatectomiei radicale, traumei pelvine, tulburarilor hormonale cum sunt scaderea testosteronului sau hipotiroidia.

Unii barbati cu anorgasmie primara nu prezinta disconfort personal. Acestia pot avea o activitate sexuala la fel de placuta in ciuda imposibilitatii de a avea orgasm, deoarece simt placerea prin atingere, sarut, mingaiere si atentie. Exista si barbati care nu pot atinge orgasmul sau eliberarea tensiunii sexuale, acuzind chiar durere pelvina datorita angorjarii vasculare genitale. Cind un barbat are activitate sexuala fara eliberare orgasmica, actul sexual poate deveni o datorie si nu o experienta intima, satisfacatoare.

Abordurile psihologice terapeutice pentru ameliorarea functiilor orgasmice exploreaza factorii psihologici cum este dorinta sexuala diminuata, depresia, excitarea scazuta, anxietatea, oboseala, grijile emotionale sau o disfunctie sexuala a partenerei cum este absenta lubrificarii vaginale, durerea sexuala sau libidoul scazut. Terapia sexuala implica educarea cuplurilor in folosirea stimularii manuale sau vibratorii.

Abordurile fiziologice pentru anorgasmia masculina incearca excluderea factorilor medicali asociati, cum este consumul de medicamente si tratarea problemelor urinare. Analizele singelui trebuie sa evalueze nivelul hormonilor sexuali, PSA si TSH. Aceste teste vor evalua functia testiculara, pituitara si tiroidiana. Medicamentele care pot ajuta in mentinerea functiei orgasmice cuprind agonistii dopaminergici, oxitocina, inhibitorii de fosfodiesteraza 5 si blocantii receptorilor alfa2 cum este yohimbina.

Anatomie si fiziologie

Succesul erectiei, emisiei, ejacularii si a orgasmului da impresia unui substrat fiziologic comun, in realitate insa acestea sunt evenimente separate. Acest fapt este demonstrat de pacientul tipic cu tulburare orgasmica masculine care acuza erectii sustinute fara ejaculare sau pacientul tipic cu disfunctie erectile care acuza ejaculare printr-un penis flasc.

Emisiile si ejacularea necesita de obicei stimularea organelor genitale externe (facind exceptie emisiile nocturne). Impulsurile eferente merg prin nervii pudentali, ajung la nucleii simpatico spinali lombari si apoi prin nervul hipogastric, impulsurile activeaza secretiile si transporta sperma din epididimul distal, vasele deferente, veziculele seminale si prostata prin uretra prostatica. Inchiderea sfincterului uretral intern cu relaxarea constanta a sfincterului uretral extern directioneaza sperma in uretra bulboasa, rezultind emisia. Impulsurile eferente somatomotorii ale nervilor pudentali produc apoi contractii ritmice ale muschiului bulbocaverno, fortind sperma prin pasajul sub presiune (lumenul uretral ingustat si compresat de corpii cavernosi angorjati), rezultind 2-5 ml de ejaculat. Cum aceasta actiune este involuntara, actiunile autonome si somatice integrate sunt necesare pentru finalizare.

S-a sugerat ca reflexul ejaculator este controlat mai ales de sistemele centrale serotoninoergice si dopaminergice, in timp ce alti neurotransmitatori precum acetilcolina, adrenalina, neuropeptidele, GABA si oxidul nitric, pot juca un rol secundar.

Mecanismul orgasmului ramine cea mai putin inteleasa parte a procesului sexual, implicind probabil integrare cerebrala si raspuns la stimularea sexuala. Emisia, ejacularea si orgasmul sunt tipic ejaculate cu citeva raspunsuri nongenitale concomitente. Acestea pot cuprinde contractii ritmice involuntare ale sfincterului anal, hiperventilatie, tahicardie si hipertensiune arteriala.

Activarea simpatoadrenala tranzitorie in timpul activitatii sexuale, reflectata prin cresterea epinefrinei si a norepinefrinei, alaturi de cresterea activitatii cardiovasculare, a fost raportata a asocia orgasmul la barbati. Asocierea vasopresinei, cortizolului, LH, FSH, hormonului de crestere, beta-endorfinelor si a testosteronului la orgasmul masculin ramine neclara. In timp ce nivelul oxitocinei si a prolactinei au un raspuns maxim imediat dupa orgasm.

Hiperprolactinemia a fost asociata cu dorinta sexuala diminuata si scaderea capacitatii de a atinge orgasmul la barbati. Intensitatea orgasmului se coreleaza cu volumul ejaculator, astfel diminuarea volumului ejaculator poate duce la reducerea placerii sexuale. Deoarece volumul ejaculatului este dependent de androgeni, acesta tinde sa scada odata cu virsta, rezultind o experienta orgasmica atenuata la batrini.

Cauze si factori de risc

Factorii psihologici cum este trauma, vina, frica de sarcina sau ostilitatea fata de femeie au fost asociati cu orgasmul primar inhibat.

Disfunctia ejaculatorie a fost raportata la aproximativ 40% dintre pacientii cu simpatectomie bilaterala la nivelul L2. Limfadenectomia retroperitoneala bilaterala poate cauza un procent mare de esec al ejacularilor. Disfunctia sfincterului intern al gitului vezical, complicatie observata adesea dupa prostatectomie, terapia alfa-blocanta sau neuropatia autonoma datorata diabetului, pot duce la ejaculare retrograda. La unii pacienti cu leziuni spinale si paraplegie au fost descrise ejaculare si emisie fara orgasm si orgasm fantoma.

Conditiile medicale debilitante care au potentialul de a diminua dorinta sexuala si performanta pot determina orgasmul masculin secundar inhibat. Sindroamele dureroase, angina pectorala sau slabiciunea musculara trebuie incluse in diagnosticul diferential. Fumatul de tigarete poate determina insuficienta vasculara si diminua nivelul de oxid nitric intrapenian. Consumul excesiv de alcool sau consumul altor droguri recreationale au fie un efect inhibitor asupra sistemului neurovascular genital sau un efect indirect prin cresterea prolactinei sau productia scazuta de testosteron. Conditiile medicale cee mai frecvent asociate cu dificultatile sexuale sunt diabetul zaharat si hipertensiunea, probabil datorita modificarilor microvasculare si neurovasculare inerente.

Citeva clase de medicamente trebuie eliminate drept cauza de anorgasmie secundara:
- blocantii alfa-adrenergici: prazosin, terazosin (ejaculare retrograda)
- blocantii alfa-beta-adrenergici: labetalol (ejaculare inhibata)
- blocantii nervilor simpatico: guanetidina (disfunctie erectila)
- medicatia anti-ulceroasa: cimetidine (libido scazut)
- antidepresivele triciclice: amitriptilina, doxepina, imipramine, nortriptilina (ejaculare inhibata)
- inhibitorii monoamin oxidazei prin cresterea serotoninei: fenelezina, isocarboxazida
- alte antidepresive: venlafaxine (anorgasmie)
- neurolepticele prin cresterea prolactinei; haloperidol, perfenazina, risperidona (scaderea libidoului)
- stabilizatorii emotionali: topiramatul (anorgasmie).

Semne si simptome

Orgasmul masculin este definit ca un eveniment de placere sexuala maxima, subiectiva, perceptual-cognitiva care coincide in mod normal momentului ejacularii. Anorgasmia este definita drept esecul experimentarii orgasmului.

Pacientii cu anorgasmie pot atinge erectii ferme si avea un act sexual normal cu penetratie. Unii pacienti raporteaza tulburari ale orgasmului in timpul actului sexual, acestia putind avea orgasm prin stimulare manuala sau orala sau chiar raporteaza orgasme in timpul emisiilor nocturne (vise umede). O anorgasmie generalizata, pe tot parcursul vietii pacientului, fara atingerea orgasmului la nici un tip de stimulare sugereaza o etiologie organica.

Istoricul de boala medicala sau interventie chirurgicala ajuta la diferentierea esecului emisiei fata de ejacularea retrograda. Examinarea microscopica a urinei dupa o ejaculare uscata aduce informatii diagnostice, sperma in urina dupa ejaculare retrograda si absenta spermei in urina dupa esecul emisiei. In plus, in ejacularea retrograda, desi nu se vede ejaculatul, orgasmul si detumescenta apar.

La unii indivizi, orgasmul poate altera neurotransmiterea central provocind un sindrom dureros postejaculator sau sindromul bolii postorgasmice, caracterizat de oboseala severa, caldura intensa si o stare gripala cu mialgii generalizate.

Diagnostic

Criteriile de diagnostic pentru anorgasmia masculina cuprind urmatoarele:
- intirzierea persistenta sau recurenta sau absenta orgasmului dupa o excitare sexuala normala in timpul activitatii sexuale, adecvate in functie de virsta persoanei ca intensitate si durata
- tulburarea determina suferinta majora pacientului sau dificultati interpersonale
- disfunctia orgasmica nu poate fi definita mai bine de o alta conditie medicala cu exceptia altei disfunctii sexuale si nu este datorata exclusiv direct efectelor fiziologice ale unei substante sau conditii medicale generale.

Nu exista diferente clare intre diagnosticul tulburarilor orgasmice si cele de ejaculare (cu exceptia ejacularii premature), sugerind faptul ca orgasmul si ejacularea sunt evenimente care se suprapun temporal cit si din perspectiva fiziologica. Totusi, unii cercetatori fac diferenta intre tulburarile orgasmului si cele ale ejacularii, cele din urma incluzind ejacularea deficienta si intirziata, retrograda, insuficienta ejaculatorie si impotenta (anejacularea primara sau completa). Astfel, se pare ca ejacularea nu doar ca poate sa apara fara orgasm concomitent, dar si orgasmul poate apare fara ejaculare (cum se observa la copiii prepubertari si la adultii care practica coitul intrerupt).

Tratament

Farmacoterapia anorgasmiei

Principiile farmacoterapiei cuprind urmatoarele:
Eliminarea cauzelor iatrogene cum sunt medicamentele cu risc. In cazul anorgasmiei induse de antidepresive se poate trece pe bupropion sau mirtazapine, nefazodone, cu efecte sexuale mai slabe decit SSRI.
Se vor lua in considerare terapiile asociate: alfa-simpatomimeticele (efedrina sau combinatia clorfeniraminei si fenilpropanolamina- Ornade), folosite cu succes la pacientii cu ejaculare retrograda.
Sildenafilul si imipramine par a fi eficiente in tulburarile organice masculine induse psihotrop.
Consilierea pentru pacientii cu vise umede normale dar care nu pot atinge orgasmul si ejacularea.

Psihoterapia in anorgasmie

Orice interventie psihologica trebuie sa adreseze factorii actuali si din antecedente care pot contribui la disfunctia prezenta a pacientului.
Factorii actuali:
- anxietatea de performanta: interventiile cognitiv-comportamentale pentru diminuarea anxietatii cuprind educatia sexuala pentru a indeparta conceptiile gresite fata de sexualitate sau a elibera sentimentele de vina
- problemele de cuplu: daca anorgasmia pare a fi secundara problemelor de cuplu sau maritale
- stresul: datorat altor cauze decit dificultatilor de cuplu sau problemelor sexuale sau factorilor de mediu (lipsa intimtatii, temperatura ambientala).
Factorii din antecedente:
O varietate de factori de la traumatisme pina la experiente sexuale neplacute in trecut si ginduri negative fata de sex (sexul vazut ca un pacat, organele genitale vazute drept murdare) bazate pe o morala sau religie stricta pot contribui la anorgasmie. Un tratament psihodinamic orientat va explora si intelege astfel de factori, va diminua sentimentele de anxietate si vina si va corecta gindurile negative care determina inhibitie psihologica si disfunctie orgasmica.

Prognostic

Se cunosc putine despre evolutia naturala a tulburarii orgasmice masculine netratate. Tipurile situationale si castigate pot avea un prognostic mai bun decit tipurile generalizate si primare de anorgasmie.