Anorexia

Anorexia nervoasa este o tulburare alimentara caracterizata prin greutate scazuta excesiva a corpului, imagine deformata supra propriului corp si o teama obsesiva de a cistiga in greutate. Termenul anorexie nervoasa a fost stabilit in 1873 de catre Sir William Gull, unul dintre medicii personali ai reginei Victoria. Provine din greaca si semnifica lipsa dorintei de a minca.

Anorexia este considerata a prezenta cea mai mare mortalitate dintre toate tulburarile psihiatrice, in care 6-20% dintre pacienti decedeaza. Rata de suicid la persoanele cu anorexie nervoasa este de asemenea mare, fata de populatia generala. 

Anorexia este caracterizata de emanciere, preocuparea obsedanta pentru a slabi, imposibilitatea de a mentine o greutate normala, lipsa menstruatiei. Unele persoane cu anorexie nervoasa pierd in greutate prin dietele de slabit si efort fizic excesiv, altele pierd prin varsaturi induse, folosire de laxative, diuretice sau clisme.

Numeroase persoane cu anorexia nervoasa se vad drept grase chiar si cind sunt infometate sau clar malnutrite. Alimentatia, controlul alimentelor si a greutatii devin obsesii. O persoana cu anorexie se cintareste repetat, isi portioneaza masa minutios, maninca doar cantitati mici de alimente sau doar anumite alimente. Unele persoane se recupereaza cu tratament dupa doar un singur episod, in timp ce altele prezinta recaderi.

Dupa unele studii, persoanele cu anorexie nervoasa sunt predispuse de 10 ori mai mult la deces ca rezultat al bolii fata de populatia generala. Cea mai comuna complicatie care conduce la deces este stopul cardiac si dezechilibrele electrolitice. Suicidul poate fi o cauza.

Tratamentul pentru anorexia nervoasa tinteste trei domenii: restaurarea unei greutati normale a pacientului, tratarea tulburarilor psihologice asociate si eliminarea comportamentului sau gindurilor care conduc la tulburarea alimentara. Tratamentele medicamentoase cu antidepresive sau inhibitori ai serotoninei nu s-au dovedit general eficiente pentru a trata anorexia sau a preveni recaderile. Tratamentul in cadrul familiei si cu participarea acesteia este eficient pentru adolescentii cu anorexie de termen scurt. Supravegherea pentru 4 ani arata o rata de recuperare de 60-90%, cu 10% dintre pacienti raminind sever bolnavi.

Patogenia anorexiei

Anorexia nervoasa este rezultatul unei combinatii intre factori sociali, psihologici, biologici care tind sa afecteze femeile mai mult decit barbatii si adolescentii mai mult decit adultii. Pacientii prepubertali care dezvolta anorexie nervoasa au o incidenta ridicata a tulburarilor anxioase premorbide. Debutul tulburarii in timpul pubertatii a condus la teoria conform careia exercitarea controlului asupra consumului de alimente si a greutatii corporale, adolescentii incearca sa compenseze lipsa autonomiei propriei vieti. Acesti pacienti prezinta comportament obsesiv compulsiv si depresii.

Malnutritia secundara infometarii conduce la deficit de proteine si intreruperea functionarii normale a multiplelor organe si sisteme. In plus fata de hipoglicemie si deficit de vitamine, infometarea determina eliberarea de opioizi endogeni, hipercortizolism si supresia functiei tiroidei. Tulburarile neuroendocrine determina pubertate intirziata, amenoree, anovulatie, nivele scazute de estrogen, cresterea hormonului de crestere, scaderea hormonului antidiuretic, hipercarotenemie si hipotermie. La barbati apare hipogonadismul.

Efectele cardiovasculare cuprind prolapsul de valva mitrala, disritmiile ventriculare, sindrom de QT prelungit, bradicardie, hipotensiune ortostatica si soc prin insuficienta congestiva cardiaca. Tulburarile renale cuprind scaderea filtratului glomerular, edeme, acidoza, deshidratate, hipopotasemie, hipocloremie si hipoaldosteronism. Gastrointestinal se observa constipatia, intirzierea golirii gastrice, dilatarea gastrica si ruptura. Eroziuni dentare prin varsaturi, largirea parotidelor, esofagita, sindrom Mallory-Weiss.

Cauze si factori de risc de anorexie

Factori genetici:

Studiile pe gemeni estimeaza o ereditate ridicata a bolii, variind intre 56-84%. Alte studii asociate arata pleiomorfism in genele implicate in reglarea comportamentului alimentar, motivatie, personalitate si emotii asociate cu anorexia nervoasa.

Factori neurobiologici:

Anorexia poate fi legata de tulburarea sistemului serotonina. Infometarea a fost propusa a fi legata in mod particular de anxietate, controlul impulsivitatii, de nivelele scazute de triptofan si metabolismul hormonilor tiroidieni.

Factori nutritionali:

Deficitul de zinc poate juca un rol in anorexia nervoasa. Nu este considerat cauzator initial al bolii, dar este un factor accelerant care depinde de patologia anorexiei.

Factori psihologici:

Comportamentul anorexic este considerat a origina din teama obsesiva de a cistiga in greutate datorita unei imagini distorsionate a propriului corp. Nu este o problema de perceptie, ci una in care informatia perceptuala este evaluata de catre persoana afectata. Persoanele cu anorexia nervoasa par a-si judeca propriul corp. Acestea pot prezenta si alte tulburari psihice cum sunt depresiile, sindrom obsesiv compulsiv, abuz de substante.

Factori socioculturali:

Studiile socioculturale au subliniat rolul factorilor culturali, cum este promovarea siluetei slabe a femeii ideale din tarile industralizate din vest.

Relatia anorexiei cu autismul:

Urmind o sugestie initiala asupra unei legaturi intre anorexie si autism, s-a efectuat un studiu in Suedia cu adolescenti cu probleme alimentare si autism. Cei cu autism tind sa prezinte un prognostic negativ, dar pot beneficia de folosirea combinata a metodelor de consiliere psihologica si medicatie terapeutica care sa amelioreze autismul.

Semne si simptome in anorexie

Anorexia nervoasa este o tulburare psihiatrica cu consecinte psihologice severe, caracterizata prin imposibilitatea sau refuzul de a mentine o greutate corporala normala a pacientului. Pacientii au o parere proasta despre aspectul lor fizic. Anorexia nervoasa este mai intii un fenomen al pubertatii. 85% dintre pacienti au prezentat debutul bolii intre virstele de 13-18 ani.
Pacientii cu anorexie nervoasa prezinta de obicei alte dominante ale personalitatii cum este dorinta de perfectiune, succesul academic, lipsa activitatii sexuale adecvate virstei si negarea foamei in favoarea infometarii. Caracteristicele psihiatrice cuprind dependenta de alte persoane, imaturitatea corporala, izolarea sociala, comportament obsesiv-compulsiv si constringerea sentimentelor. Multe persoane prezinta tulburari ale afectivitatii, depresie.

Criterii de diagnosticare a anorexiei

- refuzul de a mentine greutatea corpului la minimul normal pentru virsta si inaltime
- frica de a cistiga in greutate sau de a deveni gras, chiar daca pacientul este slab
- imaginea deformata asupra propriului corp din punct de vedere al formei si greutatii
- amenoree cel putin trei cicluri consecutive la fetele in postmenarha.

Anorexia nervoasa este specificata in doua tipuri:
Restrictiva: in timpul episodului acut de anorexie, persoana nu prezinta alimentatie excesiva regulata sau varsaturi induse, administrare de laxative sau clisme.
Alimentar excesiv: in timpul episodului actual al anorexiei nervoase, persoana prezinta comportament anormal cu varsaturi induse, administrare de laxative, diuretice, clisme.

Criteriile ICD-10 (Clasificarea Internationala Statistica a Bolilor), mai mentioneaza:
- caile prin care pacientii isi induc scaderea in greutate sau mentin o greutate scazuta (evitarea alimentelor grase, varsaturile induse, efortul fizic excesiv, folosirea excesiva a suprimantelor de apetit si a diureticelor)
- unele caracteristici psihologice: tulburari endocrine cu amenoree la femei si pierderea interesului sexual la barbati; nivele ridicate ale homonului de crestere, nivelelor de cortizol, modificari in metabolismul periferic al hormonilor tiroidieni si anomaliile secretiei de insulina
- daca debutul este inainte de pubertate, dezvoltarea organismului pacientului este intirziata.

Examen fizic:

Pacientii cu anorexie nervoasa pot prezenta un spectru larg al tulburarilor asociate scaderii in greutate:
- examenul fizic poate evidentia hipotermia, edemul periferic, parul subtire si emancierea evidenta
- comportamental pacientul manifesta retard psihomotor si lipsa afectiunii
- semnele vitale cuprind anomalii precum hipotermie, hipotensiune si bradicardie
- examinarea cardiaca arata clic sistolic al prolapsului de valva mitrala
- pacientii care varsa prezinta largirea parotidelor, eroziuni dentare si convulsii prin dezechilibrele electrolitice
- examenul dermatologic arata piele uscata, lanugo si turgor diminuat al pielii.

Diagnostic

Studii de laborator

Nu exista un test diagnostic disponibil pentru anorexia nervoasa.
- se va evalua diselectrolitemiile - hipopotasemie, hipocloremie, alcaloza hipocalcemica, hipocalcemia, hiponatremia in aportul de apa excesiv
- nivele scazute de fosfor
- testarea functiilor hepatice, albumina si proteinele sunt normale
- leucopenie usoara secundara marginatiei, trombocitopenie, hemoglobina ridicata prin deshidratare extrema
- test hemocult pozitiv prin lezarea colonului, esofagita, gastrita, trauma prin abuz de laxative
- testarea functiei tiroidiene poate diferentia anorexia nervoasa de alte cauze ale amenoreei primare.

Studii imagistice

Radiografiile toracice pot arata fracturi costale prin varsaturi repetate in prezenta hipocalcemiei. Pacientii pot prezenta osteopenie. Modificarile emfizematoase sunt prezente pe radiografiile CT toracice ale pacientilor cu anorexie, acestea se rezolva cu normalizarea greutatii.
Electrocardiografia este necesara pentru a evalua severitatea malnutritiei si riscul de disritmii la pacientii cu anomalii metabolice. Acestea sunt nespecifice si pot include prelungirea segmentului QT si bradicardie.
Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: criza adrenala, abuzul de substante, anxietatea, constipatia, depresia, boala inflamatorie intestinala, prolaps de valva mitrala, deshidratare, hipertiroidism, hipopotasemie, infectii gastrointestinale cronice, malabsorbtie, neoplasme.

Tratamentul anorexiei

Terapia medicala de urgenta in anorexie consta din refacerea electrolitilor si stabilizarea pacientului. Multiplele studii nu arata un beneficiu total al tratamentului farmacologic al anorexiei nervoase cu medicamente psihiatrice. Cei mai multi pacienti cu anorexie care se recupereaza vor fi tratati cu abord multidisciplinar incluzind medicatie, psihoterapie, consiliere nutritionala si evaluare medicala frecventa. Cea mai folosita clasa de medicamente sunt inhibitorii de serotonina. Acestea s-au dovedit eficiente la pacientii cu bulimie dar nu si in cazul anorexiei. Totusi deoarece multi pacienti cu anorexie prezinta tulburari de comportament medicatia este utila.

Unele studii sugereaza folosirea medicamentelor, precum antidepresantele, antipsihoticele modest eficiente in tratarea pacientilor cu anorexie prin ajutorul la rezolvarea anxietatii si a tulburarilor de comportament. Studiile recente, totusi sugereaza ca antidepresantele pot sa nu fie eficiente in prevenirea recaderilor la unii pacienti cu anorexie. In plus, niciun medicament nu s-a dovedit eficient in prima faza critica a restaurarii unei greutati normale a pacientului.
Diferitele forme de psihoterapie, incluzind terapia individuala, in grup pot ajuta la rezolvarea motivelor psihologice ale bolii. Se sugereaza importanta terapiilor in familie in care parintii isi asuma responsabilitatea pentru hrana adolescentului afectat drept fiind cele mai utile in ajutarea unei persoane cu anorexie in recistigarea greutatii normale si eliminarea obiceiurilor alimentare anormale.

Complicatii

- dezechilibrele fluidice si electrolitice cuprind hipopotasemia, hipocloremia, hiponatremia, alcaloza metabolica, cetonuria
- complicatiile cardiovasculare cuprind bradicardiam hipotensiunea ortostatica, prelungirea intervalului QT, microvoltaj, prolaps de valva mitrala, insuficienta cardiaca congestiva, disritmii
- efectele gastrointestinale includ constipatie, balonare, satietate precoce, hipertrofia glandelor parotide, intirzierea golirii stomacului, perforatia esofagiana, infiltrarea grasoasa a ficatului, litiaza biliara, pancreatita
- hematologic: anemie, trombocitopenie, leucopenie, imunitate alterata
- problemele endocrine datorate infometarii cuprind retardul cresterii, pubertate intirziata, amenoree, diabet insipid
- complicatiile dermatologice cuprind: acrocianoza, hipercarotenemia, par lipsit de stralucire si sfarimicios, caderea parului, lanugo, edeme
- neurologic pacientii pot dezvolta neuropatie periferica, convulsii si atrofie corticala, pacientii psihologic sunt la risc de depresie, izolare si suicid.

Prognostic

Anorexia nervoasa are una dintre cele mai mari rate de mortalitate dintre toate tulburarile psihiatrice, de la 5-18%. Pacientii cu tipul restrictiv de boala tind sa fie mai restrictivi la recuperare. Aproximativ 50% dintre pacienti se vor recupera cu tratament si isi vor mentine o greutate normala, frecvent fara recaderi. Mortalitatea se datoreaza frecvent suicidului si mai rar complicatiilor infometarii.