Anomalii congenitale ale aparatului lacrimal

Aparatul lacrimal este alcatuit din glande lacrimale (principale si accesorii) si cai lacrimale.
Glanda lacrimala principala este situata in unghiul superoextern al orbitei trimitand si o prelungire palpebrala (numita si glanda accesorie Rosenmuller). Ea are o secretie seroasa paroxistica (reflexa).

Glandele lacrimale accesorii sunt de trei tipuri:
- cu secretie seroasa (glandele Krause si Wolfring- Ciaccio),
- cu secretie de mucina (glandele Henle si Manz) si
- cu secretie lipidica, de tip sebaceu, acestea produc stratul superficial al filmului lacrimal (glandele Moll, Zeiss si Meibonius).
Glandele accesorii sunt situate la nivelul conjunctivei tarsale, intratarsal sau sub forma de celule libere pe suprafata conjunctivei. Glandele accesorie asigura secretia mucoasa bazala, permanenta.

Caile lacrimale (canale excretorii, puncte lacrimale, sacul lacrimal si canalul lacrimonazal) au rolul de a aduce lacrimile in contact cu conjunctiva si corneea si de evacuare a acestora inspre meatul inferior al foselor nazale. Filmul lacrimal cu o grosime intre 4 si 8 µ se formeaza prin intinderea lacrimilor (din secretia bazala) pe epiteliul corneean prin actul reflex al clipitului. Filmul lacrimal are proprietati antibacteriene atat prin imunoglobulinele tip Ig A si sistemului complement continute cat si prin mecanism pur fizic de indepartare continua a bacteriilor. Indicele bacteriostatic al lacrimilor poate fi dozat. Cealalta functie majora a filmului lacrimal consta in asigurarea nutritiei corneei (tesut in mod normal avascular) si prevenirii deshidratarii acesteia.

Anomaliile congenitale pot interesa atat glandele lacrimare cat si sistemul excretor avand pe plan clinic urmatoarele consecinte:
- sindromul de ochi uscat congenital cu deshidratarea si tulburari trofice ale corneei urmate de aparitia de mici eroziuni ce predispun la suprainfectii. Cauza acestui sindrom o poate constitui fie absenta glandelor lacrimale fie de anomalii neurologice (hipoplazia nucleului lacrimal, paralizii congenitale ale nercilor cranieni VI, VII, XII).
- staza lacrimilor in caile lacrimale cu suprainfectarea acestora,
- epifora (expresie a sindromului ochiului lacrimos) adica scurgerea libera si permanenta a lacrimilor pe obraz in lipsa unei stimulari reflexe.

Anomaliile congenitale ale glandelor lacrimale:

Glandele supranumerare sunt glande in plus fata de cele normale situate ectopic la diferite nivele ale ochiului (iris, orbita, dermoidul limbului, corp ciliar, etc.). Manifestarea clinica este aparitia sindromului ochiului lacrimos cu lacrimare excesiva (epifora).

Chisturi congenitale este o anomalie cunoscuta si sub denumirea de „dacryops” constand in existenta congenitala a unor formatiuni lichidiene in unghiul superoextern al ochiului. Chisturile contin lacrimi cu o dominanta a componentei seroase sau mucinoase. Expresia clinica este aparitia exoftalmiei uneori chiar importanta. Cele de dimensiuni mai mari pot fi palpate. Ecografia este utila pentru punerea diagnosticului. Tratamentul consta in extirparea in bloc a chisturilor pentru a evita recidiva.

Fistulele congenitale sunt comunicari anormale situate deasupra marginii superioare a cantusului extern sau deasupra marginii superioare a tarsului. Tratamentul consta in extirparea chirurgicala a acestora sau transplantarea lor in fundul de sac conjunctival.

Alacrimia este urmarea lipsei congenitale a glandelor lacrimale ce apare in cadrul anoftalmiei sau criptoftalmiei.
 
Anomalii congenitale ale cailor lacrimale

Imperforatia sau ocluzia punctului lacrimal are ca urmare aparitia epiforei. Tratamentul vizeaza dilatarea punctului lacrimal folosind o sonda extrem de fina sub microscop.

Ocluzia canaliculului lacrimal este ceva mai frecventa decat precedenta avand uneori transmitere ereditara. poate afecta canaliculul in totalitatea sau doar portiunea externa a acestuia.

Prezenta de canaliculi supranumerari este in majoritatea cazurilor asimptomatica. Daca se insoteste de prezenta unor fistule conduce la eliminarea lacrimilor pe piele ceea ce impune necesitatea extirparii fistulelor. Dacriocistografia este explorarea paraclinica de electie care poate evidentia si alte anormalitati cum ar fi existenta diverticulilor sacului sau canalului lacrimonazal si in mod cu totul exceptional absenta completa a cailor lacrimale in anomalii grave ale fetei.

Imperforarea congenitala a canalului lacrimonazal duce la manifestari cum ar fi epifora, conjunctivita purulenta, dacriocistita care apar in general intre a 10-a si a 12-a zi dupa nastere pana cel tarziu in a doua luna. Canalul fie se termina in meatul inferior dar fara al perfora fie se termina sub forma unui reces intre mucoasa meatului si peretele osos. Portiunea osoasa a conductului poate fi absenta. Pentru punerea diagnosticului se folosesc teste de permeabilitate cum ar fi:
- instilarea de fluoresceina sau orice alt lichid colorat in fundul de sac conjunctival trebuie sa ajunga in nas,
- injectarea de ser in canaliculul inferior este urmata de refluare prin canaliculul superior in cazul unui obstacol situat in aval,
- rinoscopia poate evidentia o posibila cauza nazala a imperforarii,
- sondajul cailor lacrimale evidentiaza obstacolul,
- radiografia cu substanta de contrast de asemenea poate localiza obstacolul.

Tratamentul in aproape jumatate din cazuri nu este necesar, vindecarea obtinandu-se spontan.
Intr-o prima etapa se administreaza antiseptice si decongestive conjunctivale, se maseaza regiunea sacului lacrimal si se face irigare sub presiune cu astuparea prealabila a punctului lacrimal superior pentru a forta ruperea membranei Hasner (valvula Hasner este situata la deschiderea nazala a canalului lacrimonazal avand rolul fiziologic de a impiedica refluarea lichidului din nas contaminat deci cu bacterii in sistemul lacrimal sau patrunderea aerului) . Daca permeabilizarea totusi nu se obtine se face inainte de trei luni sondajul canalului, procedeu ce poate fi repetat de doua trei ori.
Ca ultima varianta terapeutica se practica interventia chirurgicala numita dacriocistorinostomia dar dupa ce copilul a implinit varsta de trei ani.