Anodontia

Anodontia este cauzata de lipsa formarii mugurilor dentari si se caracterizeaza prin absenta unui dinte sau a mai multora, mergand in acelasi timp chiar pana la absenta totala a lor.

Minusul numeric continut in formula dentara duce la folosirea unor termeni foarte variati cum ar fi: aplazie, atelectodontie, absenta congenitala de dinti, anodontie, hipodontie, oligodontie, reducerea numerica a dintilor, adentie, agenezie, dinti subnumerari, lipsa ereditara a dintilor. Cei mai folositi termeni dintre acestia sunt de fapt: hipodontia, anodontia, agenezia, oligodontia, aplazia dentara.

Hipodontia, oligodontia sau agenezia dentara poate fi definita prin absenta unui dinte sau a unui numar redus de dinti, rezultata in urma unor agresiuni exercitate in perioada de formare, anomalie considerata a fi una „primitiva” sau „secundara”. Hipodontia este limitata la absenta unui numar minim de 4 dinti, iar oligodontia la absenta a minim 8 dinti de pe arcada si prezenta unui numar redus de dinti la nivelul arcadelor dentare.

Agenezia este definita ca un defect de dezvoltare a unui organ sau tesut, defect legat de o anomalie ereditara sau embriopatie, caracterizata prin absenta maturarii sau „absenta schitei embrionare”.

Tot mai multi autori insa folosesc termenul anodontie pentru reducerea numerica dentara. In consecinta, oligodontia este reprezentata de lipsa unui numar mare de dinti si prezenta unui grup limitat de dinti pe arcada. Hipodontia insa reprezinta absenta unui numar redus de dinti si prezenta unui numar mai mare de dinti pe arcadele dentare.

Frecventa relativa a anodontiilor, raportata la alte anomalii dento-maxilare are o valoare de 6,5%.

Reducerea numerica a dintilor apare in ambele dentitii, cu o predominanta mai mare la cea permanenta, cu un raport de 16/1. Reducerea numerica in dentitia temporara atinge aproape in aceeasi masura ambele sexe, pe cand in dentitia permanenta, afectarea vizeaza in special sexul feminin, rezultand un raport de 2/1.

Primul loc referitor la cel mai frecvent dinte absent de pe arcada dentara il ocupa incisivul lateral superior, urmat apoi de molarii trei inferiori si superiori, premolarii doi mandibulari, incisivul lateral inferior, incisivul central inferior, premolarii doi superiori, molarii trei, primii premolari si molarii, incisivul central superior.

Anodontia afecteaza ambele maxilare, dar se gaseste cel mai frecvent la maxilarul superior fata de mandibula, raportul fiind de 2/1.

Avand in vedere rasa si zona geografica, anodontia este mai frecventa la populatia europeana si la albi fata de negri.

In urma corelatiei directe dintre prezenta anodontiei in dentitia temporara si cea permanenta, au rezultat urmatoarele concluzii:
1. Reducerea numerica prezenta in dentitia temporara poate duce la repetarea situatiei in dentitia permanenta;
2. Chiar daca dentitia temporara a fost afectata de reducerea numerica, dentitia permanenta poate evolua in conditii normale;
3. In dentitia permanenta pot aparea in plus elemente dentare, chiar daca acestea au fost in minus in dentitia temporara.

Etiopatogenie

Absenta dentara a unuia sau a mai multor dinti poate fi explicata fie prin absenta formarii mugurelui dentar, fie prin atrofia lui sau prin lipsa de dezvoltare embrionara a unui mugur dentar.

Factorii potentiali

Factorii potentiali care cauzeaza anodontia permit descrierea unor mecanisme prin are acestia pot actiona:

a) Insuficienta potentialului de formare a teritoriilor prezumtiv odontogene; se concluzioneaza prin lipsa unui inductor primar, printr-o scadere a capacitatii reactionale a teritoriului prezumtiv, cat si prin prezenta unei modificari a reactiei ariei embrionare sau lipsa de armonie sau corelarea acestor factori intre ei. Aceasta situatie este reprezentativa pentru factorii care intervin in perioada incipienta a sarcinii si actioneaza intr-un mod direct sau indirect;
b) Insuficienta potentialului evolutiv al componentelor odontogene, reducand sub nivelul de supravietuire procesele metabolice celulare, ce duc in final la atrofia produsului dentar format in faza initiala. Se poate presupune astfel ca, fie mezodermul nu raspunde inductiei ectodermale si nu induce formare papilei interdentare si ectodermul proliferat regreseaza, fie papila dentara ajunge sa se formeze, dar din cauza procesului de epuizare nu reuseste sa continue activitatea inductoare, ceea ce duce la atrofia ei, urmata mai apoi si de cea a epiteliului proliferat. Toate aceste situatii au la baza modificari ce apar in sinteza acizilor nucleici, care poate fi inhibata uneori de lipsa de oxigen.
c) Distrugerea lamei dentare si a produselor ei prin actiunea locala si directa a factorilor in trimestrul trei de sarcina si la nastere (sifilis, forceps);
d) Distrugerea germenilor dentari complet formati si partial mineralizati prin actiunea directa, locala sau loco-regionala in timpul vieti intrauterine (procese traumatice, tumorale, supurative sau iatrogene).

Factorii generali

Factorii generali care actioneaza ca factori siguri sau posibili cauzatori ai anodontiilor in perioada de organogeneza pot fi urmatorii:

1. Bolile constitutionale;
2. Boli infecto-contagioase ale mamei (parotida urliana, scarlatina, rubeola);
3. Consumul irational de tutun si de alcool de catre gravida pe perioada sarcinii;
4. Deficientele nutritionale din timpul sarcinii provocate fie prin instalarea unui dezechilibru mineral, fie prin caretele vitaminice;
5. Traumatisme intrauterine ce pot provoca hipertonia uterina;
6. Nastere cu eventuale traumatisme provocate prin intermediul forcepsului, starilor de anoxie si hipoxie;
7. Factori iatrogeni cum ar fi radiatiile sau medicamentele.

Factorii locali

1. Extractii efectuate prin manevre brutale, ale dintilor temporari, traumatisme sau interventii de tip chirurgical (despicaturi labio-maxilo-palatine), ce pot determina enucleerea germenilor dentari permanenti formati sau distructia traumatica;
2. Necroza intinsa maxilara ce poate aparea in cursul bolilor eruptive si antreneaza pierderea unei parti importante din maxilar cuprinzand in acelasi timp si mugurii dentari;
3. Osteomielita acuta si subacuta a maxilarelor in timpul in care dintii se formeaza, timp in care se pot distruge mugurii formati, dar necalcificati si pot fi expulzati cei care se afla in curs de mineralizare;
4. Procesele supurative periapicale ale dintilor temporari care prin extinderea si severitatea lor pot distruge mugurii subiacenti;
5. Tumori ale maxilarelor care prin invazie pot distruge mugurii dentari;
6. Despicaturile labio-maxilo-palatine - se pot insoti de anodontii pe zona de despicatura;
7. Iradierile loco-regionale in primii ani de viata- neoplasmele localizate in regiunea cervico-faciala pot determina tulburari in dezvoltarea maxilarelor si a dintilor.

Teoriile ontogenetice

Conform acestor teorii, lipsa unui numar de dinti apare atunci cand cauze cu actiuni elective actioneaza asupra embrionului in perioada in care mugurii dentinari prolifereaza din lama dentara, situatie in care lipsa dintilor este neselectiv distribuita si multipla.

Teoria reductiei terminale

Aceasta teorie sustine disparitia dintilor care se realizeaza pe parcursul a patru etape:
a) Trecerea de la biradiculatie la monoradiculatie si reducerea dimensiunii obiect al disparitiei, rezultata in urma procesului de evolutie filogenetica;
b) Variabilitatea de pozitie, labilitate morfologica si volumetrica;
c) Incorporarea partiala a dintelui cauzal de catre un dinte ce se afla in vecinatatea sa;
d) Incorporarea totala a dintelui, asociat cu disparitia lui.

In procesul prin care se modifica din punct de vedere filogenetic formula dentara sunt interesati ultimii dinti din fiecare grup: incisivul lateral, premolarul doi, molarul de minte.

Teoria ereditara

Din studii a rezultat faptul ca anodontia era prezenta la mai multi membri ai aceleasi familii si chiar la mai multe generatii, ceea ce a dus la concluzia ca ereditatea constituie un element important in aparitia anodontiei.
Transmiterea ereditara a acestei anomalii se face pe cale autozomal dominant neregulata, respectiv recesiv autozomala.

Manifestari clinice

La examenul clinic, efectuat in functie de varsta, diagnosticul de anodontie poate fi realizat pe baza urmatoarelor elemente:

• Absenta dintilor permanenti la varsta la care in mod normal ar trebui sa erupa;
• Persistenta dintilor temporari mult peste termenul de permutare dentara;
• Tulburari precum intarziere, malpozitii in procesul de eruptie al dintilor permanenti;
• Dismorfoze ale dintilor permanenti existenti precum modificarile de volum si forma sub aspectul dintilor conici, nanici.

Anodontia poate fi impartita in doua grupe:

• Anodontie redusa constand in lipsa a 1-2 dinti de pe o hemiarcada;
• Anodontie intinsa atunci cand lipsesc mai multi de doi dinti de pe o hemiarcada sau toti dintii sunt absenti.

A. Anodontia redusa

Aceasta anomalie se caracterizeaza prin absenta de pe o hemiarcada a 1-2 dinti, interesati fiind cel mai frecvent molarii de minte, incisivii laterali superiori, premolarii doi, incisivii centrali inferiori si dintii care sunt supusi reducerii filogenetice.

Clinic se poate observa lipsa acelui dinte permanent, la o varsta la care acesta trebuia sa fie prezent pe arcada, sau persistenta predecesorului sau temporar.

Cand dintele temporar persista, atunci este necesar efectuarea diagnosticului diferential cu incluzia dintelui permanent prin examenul clinic si radiologic. Clinic se poate observa bombarea crestei alveolare rezultate in urma unei incluzii joase, iar radiologic pot fi observate doar in incluziile inalte.

In situatia in care dintele temporar lipseste, diagnosticul diferential se realizeaza cu incluzia si in acelasi timp cu extractia dintelui permanent, efectuat prin anamneza si examen clinic, ce poate evidentia o creasta subtiata, cu un aspect concav, ce difera de cea rezultata in urma extractiei, care este mai conformata. Examenul clinic trebuie urmat si de cel radiologic, examen ce poate exclude o incluzie inalta.

Anodontia de incisiv lateral superior se poate clasifica in:

Simetrica

• cu sau fara persistenta corespondentului temporar;
• cu spatiu ce poate fi partial sau total inchis prin intermediul migrarilor dentare, sau cu spatiul pastrat

Asimetrica

• cu incisivul lateral omolog nanic sau normal;
• cu sau fara persistenta predecesorului temporar;
• cu sau fara spatiul pastrat.

Incisivul lateral temporar persista pe arcada pana in jurul varstei de 16-20 de ani, moment in care se finalizeaza evolutia sistemului stomatognat si o mare parte din procesele de crestere precum si o parte din cele de dezvoltare.
Ei persista pe arcada din cauza procesului intarzat de rizaliza produs de absenta succesionalilor.

Fortele ce rezulta din exercitarea functiilor aparatului stomatognat pot incetini dar pot si opri in acelasi timp resorbtia in anodontii, doar in situatia in care dintele temporar ramane la nivelul planului de ocluzie, in contact functional. In aceeasi masura insa, aceste forte au capacitatea de a accelera procesul de rezorbtie al dintilor temporari care au ramas sub nivelul planului de ocluzie. Putem exemplifica in aceasta situatie faptul ca incisivul lateral temporar ramane mult sub planul de ocluzie, pierzand astfel impactul functional, odata cu aparitia tuturor dintilor pe arcada.

Depistarea intarziata a acestei anomalii poate fi cauzata de prezenta incisivului lateral temporar pe arcada. Anodontia de incisiv lateral superior poate determina tulburari de ordin estetic, cu valori mai mult sau mai putin importante, data fiind localizarea anterioara a lui.
De cele mai multe ori, pacientul apeleaza la specialist din cauza tulburarilor de fizionomie, dar trebuie luate in considerare si tulburarile consecutive precum dezvoltarea insuficienta a arcadei alveolare maxilare sau rapoartele de ocluzie frontala inversa. Aceste tulburari duc in cele din urma la inversarea treptei labiale si la proeminenta mentonului.

Anodontia de incisiv central inferior

Si aceasta poate fi simetrica sau asimetrica, cu spatiu pastrat sau micsorat, cu sau fara omolog in seria temporara.
In cazul anodontiei ambilor incisivi centrali inferiori, poate rezulta o bresa mare, aproape identica cu cea din edentatie, care poate determina tulburari complexe de functionalitate:

• fonetice: pronuntarea dificila a fonemelor dentale si siflante, insotita de proiectarea salivei in timpul actului de vorbire;
• fizionomice: ce sunt rezultate in urma formarii bresei, dar si de stagnarea linguala in repaus cu modificari la nivelul conturului labial;
• ocluzale: ce se formeaza in urma migrarii secundare dar rezultate si din edentatia in sine;
• arodontale: care apar tarziu la trauma ocluzala.

Anodontia de premolar doi

Poate aparea sub doua forme:

Simetrica

• cu persistenta molarului doi in pozitie normala;
• cu lipsa corespndentului temporar;
• cu reincluzia molarului temporar.

Asimetrica

• cu persistenta corespondentului temporar;
• cu inclinarea dintilor vecini catre bresa rezultata in urma lipsei dintelui temporar.

Anodontiile de premolar doi sunt caracterizate prin faptul ca molarul doi, ca predecesor temporar, poate persista pe arcada pana la varsta de 45-50 de ani. Aceasta longevitate se poate datora anchilozei osteoradiculare.

Anodontia de molar de minte

Poate induce mari probleme atunci cand este asociata cu alte anomalii dento-maxilare. Anodontia de molar de minte poate reprezenta un factor favorizant in terapia incongruentelor laterale, dar si un factor agravant in acelasi timp privind lipsa stimulului tardiv de mezializare sau crestere, sau in momentul in care are loc pierderea molarului de 6 sau 12 ani atunci cand stigmatizeaza pacientul in edentat terminal. Aceste anomalii se pot prezenta atat simetrice, cat si asimetrice, uni sau bimaxilare.

B. Anodontia intinsa

Anodontia intinsa cuprinde toate situatiile clinice care sunt caracterizate prin lipsa de pe o hemiarcada a mai mult de 2 dinti, ajungandu-se pana la prezenta pe arcada a 4-6 dinti, anodontie subtotala sau absenta tuturor dintilor de pe arcadele dentare, anodontia totala.
Aceasta anomalie afecteaza cel mai frecvent ambele maxilare, avand o topografie simetrica, tabloul clinic semanand cu cel al edentatiilor partiale sau totale, singurele diferente fiind date de numarul diferit de dinti prezenti pe arcada dentara. In situatia in care lipsesc mai multi dinti, cresterea si dezvoltarea faciala au un grad de afectare mai mare, dat fiind faptul ca dintii reprezinta centre osteogenetice de crestere secundara.

Anodontiile subtotale si totale provoaca probleme asemanatoare edentatiilor de amploare, la care pot fi adaugate particularitati agravante ce sunt determinate de existenta unui organism in perioada de crestere si a unui camp protetic ce nu este favorabil transmiterii fortelor si mentinerii protezelor.
Aspectele clinice sunt complexe, caracterizate printr-o semiologie caracteristica, atat extra cat si intraoral.

La nivel facial, modificarile sunt foarte evidente si dau aspectul „de batran”. Rezulta un profil concav, accentuarea santului labio-mentonier, rasfrangerea buzei inferioare, precum si micsorarea etajului inferior al fetei. Se observa de asemenea la palpare o hipodezvoltare osoasa, reducerea crestelor in sens vestibulo-oral. In cazul anodontiilor subtotale, se observa o asimetrie a dintilor existenti, acestia fiind redusi de volum si atipici ca forma, cu radacinile scurtate.

Tulburarile care aparla anodontia intinsa sunt foarte severe, anodontia subtotala si totala fiind adeseori un semn ce are un caracter patognomonic in cadrul unor boli cu afectare sistemica si cu interesare organica ecto-mezodermala precum: sindromul Langdom-Down, displazia ectodermala, displazia ectomezodermala, sindromul oro-digito-facial.

Examenul radiologic

Examenul radiologic joaca un rol foarte important in evaluarea corecta a anodontiei, acesta fiind reprezentat de ortopantomograma si teleradiografia.

Ortopantomograma cuprinde pe acelasi film imaginea desfasurata a intregii dentitii si o privire de ansamblu a ambelor arcade si ofera:

• evaluarea numerica a dintilor;
• aprecierea dimensiunii, corifoematiei, anatomiei dintilor si pozitia intraosoasa;
• modificarile structurale ale dintilor si gradul lor de dezvoltare.

In cazul anodontiilor, ortopantomograma permite compararea radiografiilor efectuate la diferite intervale de timp:

• analizarea deplasarilor dentare ce au fost dirijate prin tratamente ortodontice;
• evaluarea cresterii si dezvoltarii oaselor maxilare;
• evidentierea reactivitatii biologice a pacientului si urmarirea perioadei de evolutie sub tratament.

Teleradiografia poate furniza pe o singura imagine structura si rapoartele tuturor elementelor ce apartin aparatului stomatognat. Pot fi observate in acelasi timp anomaliile de pozitie, rotatie sau inclinare ale maxilarelor, alveolelor sau dintilor. Aceasta metoda ofera posibilitatea de a aprecia foarte exact directia de crestere a tuturor elementelor aparatului dento-maxilar, tulburarile de dezvoltare cantitative, de pozitie, ritm, directie sau rotatie a acestora. Teleradiografia poate oferi de asemenea prognostic de crestere.
Teleradiografiile utilizate in practica curenta sunt cele de profil, axiala si de fata, cea mai folosita insa fiind cea de fata.

Anodontia versus dintii supranumerari

Desi par atat de opuse, cele doua anomalii au cateva elemente comune:

1. Cele doua reprezinta 6% din totalitatea anomaliilor ce afecteaza aparatul dento-maxilar;
2. Pot fi intalnite in ambele dentitii, dar cu o frecventa mai mare la dentitia permanenta;
3. Cand numarul dintilor care sunt atinsi de aceste anomalii este 1, atunci majoritatea pacientilor sunt purtatorii unui singur dinte care poate fi in minus sau in plus;
4. Dispozitia cea mai frecventa este in zona incisiva, mai frecvent la maxilarul superior;
5. Dintii care au o labilitate crescuta, atat pentru situatia in care acestia se afla in plus, cat si in situatia in care se regasesc in minus, sunt ultimii din fiecare grup dentar;

• variatia aceasta numerica apare in urma unor tulburari ce au loc in organogeneza, in faza initiala ce este reprezentata de proliferare, aceasta perioada fiind cea mai sensibila fata de factorii perturbatori ce actioneaza la acest nivel;
• apare influenta ereditara, ce se manifesta printr-o transmitere de tip autozomal dominant, neregulat.

6. Depistarea cat mai precoce a acestor anomalii reprezinta o veriga foarte importanta pentru a depista complicatiile si tulburarile a caror cauza pot fi, pentru a lua o decizie terapeutica cat mai potrivita;
7. Imbraca mai multe forme clinice, dar cele atipice isi fac tot mai mult loc in aceste anomalii;
8. Manifestarea lor poate fi ca un fenomen izolat, singular sau poate fi expresia unica in cadrul unor sindroame sau boli cu afectare sistemica;
9. Investigatia acestor anomalii trebuie obligatoriu sa fie insotita de un examen radiologic, pentru a se realiza atat diagnosticul pozitiv cat si cel diferential, pentru a aprecia evolutia intra-osoasa a dintilor si pentru a aplica o conduita terapeutica oportuna si la timp;
10. Tulburarile provocate sunt in special cele fizionomice, ele fiind cele care silesc pacientul sa vina la specialist, dar nu trebuie neglijate si cele masticatorii sau fonatorii;
11. Responsabilitatea aplicarii unui tratament ramane obligatoriu medicului ortodont, chiar si atunci cand situatiile impun conlucrarea cu alte specialitati.

Elementele care diferentiaza aceste anomalii

1. Din punct de vedere al evolutiei filogenetice, aceste doua anomalii se situeaza la poli opusi, dinti supranumerari fiind considerati un fenomen atavic, iar anodontiile un fenomen proterogenetic;
2. Anodontiile par mai usor abordabile sub aspect cauzal decat dintii supranumerari;
3. Dintii supranumerari au o frecventa mai mica fata de anodontie;
4. In cazul anodontiei, frecventa este mai mare la sexul feminin, pe cand la dintii supranumerari, incidenta mai mare este la sexul masculin;
5. Pentru dintii supranumerari, cel mai interesat este meziodentul superior, iar in anodontie, cel mai interesat este incisivul lateral;
6. In cazul in care se efectueaza un examen radiologic privind anodontia acesta se poate realiza prin: ortopantomograma, teleradiografia, radiografia retroalveolara, iar in situatia dintilor supranumerari: ortopantomograma, radiografia cu film muscat si procedeul Clark;
7. Tulburarile clinico-functionale sunt foarte evidente si implicatii extrem de defavorabile in cazul anodontiilor, fie ele intinse, subtotale sau totale;
8. In cazul dintilor supranumerari, atitudinea terapeutica este reprezentata de tratamentul chirurgical si cel ortodontic, pe cand in cazul anodontiilor, sunt folosite solutiile ortodontice, protetice, ortodontico-chirurgicale, ortodontico-protetice;
9. Tratamentul dureaza o perioada mai lunga de timp in cazul anodontiilor fata de situatiile in care este prezenta afectiunea caracterizata prin dinti supranumerari.

Obiective privind terapia

Tulburarile generate de anodontii, si in special de cele intinse, sunt foarte complexe, de aceea necesita o rezolvare terapeutica cat mai rapida, in conditii favorabile atat biologice cat si fiziologice, care sa corespunda si sa fie adaptate in functie de varsta.

Anomaliile care intereseaza mai multi dinti pun deosebite probleme, dat fiind faptul ca organismul se afla in perioada de crestere, impreuna cu un aparat dento-maxilar supus unor influente cat mai diverse, ceea ce il face foarte receptiv la acestea.

Tratamentul pentru anodontie, in special pentru tipurile intinse impune aplicarea unei strategii de lunga durata, care are nevoie de cele mai multe ori de o asociere interdisciplinara precum ortodontie, protetica, chirurgie, implantologie si odontoterapie conservatoare. Aceasta strategie trebuie aplicata cat mai precoce, pentru a putea fi folosite toate resursele de care se poate dispune in acel moment.