Anizocoria (asimetria pupilelor)

©

Autor: Dr. Blaj Carmen Ioana, Medic rezident Anatomie patologică

Anizocoria reprezintă inegalitatea de mărime a pupilelor.

Pupila este deschizătura din partea centrală a ochiului, de culoare neagră şi are rolul de a ajusta cantitatea de lumină ce pătrunde în ochi. Astfel, modificările de dimensiune ale pupilelor au loc, în mod fiziologic, în prezenţa luminii: acestea se micşorează în timpul expunerii la lumină puternică şi se dilată în medii slab iluminate. [1]

În mod normal, pupilele au aceeaşi dimensiune la ambii ochi, iar pupilele se dilată şi se micşorează simultan, atunci când este cazul. Cu toate acestea, pot exista diferenţe minore de 0. 5 până la 1 mm între dimensiunile celor două pupile, considerate normale.

Atunci când anizocoria este temporară şi nu este însoţită de alte semne sau simptome, nu există motive de îngrijorare. O inegalitate pupilară mai mare de 1 mm care persistă poate indica o afecţiune oftalmologică, neurologică sau vasculară. [2]

Anizocoria poate fi prezentă încă de la naştere sau poate fi dobândită ulterior.

 

Ce este anizocoria?

Anizocoria se referă la cazul în care pupilele sunt inegale ca dimensiune. Acest simptom nu indică întotdeauna existenţa unei boli şi poate fi prezent, în mod fiziologic la aproximativ 20 % din populaţie. Diferenţele de mărime între cele două pupile mai mici de 1 mm şi prezenţa reactivităţii simetrice a ochilor în prezenţa luminii sunt fiziologice. [3]

Diferenţele de mărime ale pupilelor pot varia chiar în cursul aceleiaşi zile sau, în unele cazuri, pot apărea succesiv, la ambii ochi.

Afecţiunile oftalmologice cel mai frecvent implicate în apariţia anizocoriei sunt reprezentate de paralizia celui de-al treilea nerv cranian şi de sindromul Horner, ambele implicând afectarea nervilor cranieni, în urma unui accident vascular cerebral, a unei tumori sau a unui traumatism. Anizocoria poate fi şi consecinţa unei infecţii virale, a sifilisului, a intervenţiilor chirurgicale oftalmologice sau a unei afecţiuni pupilare, pupila tonică Adie. [2]

Cauzele frecvente de midriază (dilatarea pupilelor) sunt:

traumatismele oculare: consecutiv unei leziuni la nivelul irisului, poate fi afectat mecanismul de constricţie al pupilei, în prezenţa luminii puternice;

• pupila tonică Adie: afectează iniţial doar un ochi şi se caracterizează prin midriază unilaterală, răspuns pupilar lent sau absent la lumină şi, în unele cazuri, absenţa sau lentoarea reflexelor osteotendinoase. [4] 
• anomalii ale nervului cranian III, prin intermediul căruia sunt controlate poziţia pleoapei, mişcările oculare şi dimensiunea pupilei; aşadar, pe lângă anizocorie, în cazurile în care acest nerv este afectat, vom întâlni şi ptoză palpebrală sau diplopie (vedere dublă).

Mioza (micşorarea pupilei) este întâlnită în următoarele cazuri:

• procesele inflamatorii de la nivel ocular fie de origine traumatică, fie de altă cauză, pot produce mioză.  

• sindromul Horner - în cadrul acestui sindrom, pupila de la ochiul afectat are dimensiuni mai mici şi nu se dilată în mod corespunzător. [5] 

 

Care sunt factorii de risc?

Anizocoria fiziologică poate apărea la orice persoană, însă anumite categorii de pacienţi sunt predispuşi la apariţia anizocoriei în cadrul unor boli:

• accidente vasculare cerebrale;
  
• tumori;
  
• afecţiuni ale sistemului nervos;
  
• utilizarea anumitor medicamente;
  
• patologii oftalmologice preexistente. [6] 

 

Care sunt cauzele anizocoriei?

Modificările fiziologice de dimensiune a pupilelor, ce nu reprezintă un semn de gravitate, sunt cauzate frecvent de utilizarea anumitor medicamente cu aplicare topică, precum picăturile de ochi.

Anizocoria patologică reflectă o anormalitate a musculaturii irisului sau o disfuncţie a sistemului nervos simpatic sau parasimpatic ce inervează pupila.

 

Alte cauze de inegalitate pupilară pot fi reprezentate de:

• presiune intraoculară crescută, cauzată frecvent de glaucom;
  
• afecţiuni cerebrale: tumori, abcese cerebrale sau meningite;
  
• anevrisme vasculare;
  
• traumatisme ce produc sângerări intracraniene;
  
• presiune intracraniană crescută, consecutivă unui edem cerebral, accident vascular cerebral;
  
• migrene;
  
• paralizia nervilor oculomotori, întâlnită în evoluţia clinică a diabetului zaharat;
  
• sindromul Horner, provocat de o tumoră, masă sau de adenopatii la nivelul toracelui superior, ce exercită compresiune asupra lanţului simpatic cervical; sindromul se caracterizează prin enoftalmie (deplasarea spre interior a globului ocular), mioză unilaterală (micşorarea diametrului pupilar la nivelul ochiului care se află de partea afectată), ptoză palpebrală (căderea pleoapei peste globul ocular) şi eventual, anhidroză unilaterală (absenţa transpiraţiei la nivelul hemifeţei afectate). Un semn subtil, dar specific al acestei afecţiuni îl reprezintă o ridicare discretă a pleoapei inferioare cunoscută sub numele de ptoză inversată. [2, 6] 

 

Medicamente ce pot produce anizocorie: 

• pudra de cocaină sau amfetamine;
  
• picături oculare pe bază de atropină;
  
• soluţii nebulizatoare de ipratropium sau albuterol (utilizate de pacienţii astmatici); 
  
• patch-uri cu scopolamină (substanţă utilizată pentru ameliorarea răului de mare); 
  
• picături nazale sau oculare pe bază de epinefrină.
  

 

Care sunt investigaţiile necesare?

Pentru a stabili cauza ce a produs anizocoria, este importantă o anamneză amănunţită şi investigarea istoricului pacientului. Acesta va fi întrebat dacă ştie de existenţa acestui simptom în cazul său şi când l-a conştientizat pentru prima dată. Sunt semnificative şi antecedentele de traumatisme craniene, chirurgie oftalmologică sau alte boli oftalmologice, precum irita sau glaucomul, în general, orice fel de cauze ce ar putea produce inegalitatea pupilară.

Pacientul va fi întrebat despre prezenţa sau absenţa cefaleei, ce ar putea orienta diagnosticul către un anevrism arterial ce comprimă nervul cranian III sau durerile la nivelul feţei ori porţiunii anterioare a gâtului, semnificative clinic pentru diagnosticarea unui posibil sindrom Horner.

Examenul oftalmologic va urmări existenţa durerii oculare, a disconfortului sau a modificărilor acuităţii vizuale. [7]

Iniţial, pupilele vor fi examinate în condiţiile de iluminare normale ale camerei, rugând pacientul să privească în depărtare, pentru a evita apariţia reflexului de acomodare ce ar putea produce mioză.

Ulterior, pupilele vor fi expuse la lumină puternică, pentru a examina reflexul fotomotor direct şi consensual.

Pentru a determina care dintre pupile este cea afectată, pupilele vor fi examinate şi la întuneric. Dacă diferenţa de mărime se accentuează la întuneric, pupila cea mai mică este cel mai probabil cea a cărei dimensiune este anormală. În cazul expunerii la lumină, pupila cu dimensiunea mai mare este considerată a fi anormală, având mecanismul de constricţie afectat.

Trebuie evaluat şi răspunsul pupilar în cadrul reflexului de acomodare la vederea de aproape. Pacienţii cu sindromul pupilei tonice Adie vor avea o întârziere de peste 45 de secunde în producerea miozei pe parcursul reflexului de acomodare la fixarea unui obiect apropiat. Aceeaşi întârziere va fi prezentă şi în cadrul acomodării pentru vederea la distanţă.

Se va determina şi acuitatea vizuală, în vederea investigării unei patologii oculare sau orbitare ce ar putea afecta nervul optic.

Este necesară şi examinarea completă a polului anterior ocular, inclusiv a irisului, precum şi măsurarea presiunii intraoculare. O eventuală paralizie segmentară iriană poate fi un semn al sindromului Aide sau al botulismului. Vor fi căutate, de asemenea:

• semne ale unei irite: sinechii posterioare, ce pot cauza fixarea pupilei şi pot conferi acesteia un contur neregulat;
  
• semne sugestive pentru glaucom: îngustarea camerei anterioare şi pierderea transparenţei corneei, presiunea intraoculară crescută.  

Concluziile examenului clinic trebuie să stabilească ce pupilă este afectată, dacă anizocoria este mai intensă la întuneric sau în prezenţa luminii puternice şi să stabilească sau să infirme prezenţa unei afecţiuni oftalmologice. [1, 7]

În cadrul demersului diagnosic al anizocoriei pot fi efectuate anumite teste farmacologice:

• testul cu cocaină - cocaina împiedică recaptarea noradrenalinei şi astfel produce dilatarea pupilară la nivelul ochiului normal, a cărui inervaţie simpatică nu este afectată; alte efecte farmacologice ale cocainei: scade permeabilitatea membranară penru ionii de sodiu, inhibând astfel depolarizarea şi blocând transmiterea influxului nervos;
• testul cu pilocarpină: este folosit pentru diagnosticarea sindromului Adie sau a anizocoriei farmacologice; principiul acestui test se bazează pe faptul ca pilocarpina nu produce în mod obişnuit constricţia pupilei; în cadrul sindromului Adie, mioza se produce în urma aplicării de pilocarpină din cauza hipersensibilităţii receptorilor colinergici; în cazul dilatării farmacologice a pupilelor, pilocarpina nu prezintă efect miotic;
• testul cu hidroxiamfetamină: este utilizat pentru diagnosticarea integrităţii neuronilor simpatici; în cazul în care aceştia sunt funcţionali, hidroxiamfetamina produce midriază, lucru ce nu se întâmplă atunci când neuronii smpatici sunt afectaţi.  

 

Care sunt semnele de alarmă?

Suspiciunea unei paralizii de nerv cranian III trebuie să impună în mod obligatoriu implicarea imagisticii cerebrale în orientarea diagnostică.

Alte supoziţii diagnostice nu impun intervenţii terapeutice sau diagnostice în urgenţă, însă dacă anizocoria nu este considerată fiziologică, aceasta trebuie întotdeauna investigată.

Este necesară consultarea unui specialist în fiecare din cazurile următoare:

• diplopie (vedere dublă) sau tulburarea vederii;
  
• scăderea acuităţii vizuale;
  
• durere la nivel ocular;
  
• fotofobie;
  
• greţuri, vărsături;
  
• febră, cefalee, redoarea cefei. [2]

 

Care este tratamenul indicat?

Tratamentul anizocoriei variază în funcţie de cauza ce a dus la apariţia acesteia.

Astfel, dacă este incriminată o infecţie bacteriană, aceasta se va remite sub antibiotice. Pentru a evita recurenţa bolii, este deosebit de importantă respectarea întregii perioade de administrare a tratamentului. Antibioticele nu sunt eficiente în tratarea infecţiilor virale. În aceste cazuri, tratamentul se rezumă la aplicarea picăturilor de ochi cu proprietăţi antivirale.

În cazul proceselor expansive, cum ar fi tumorile sau abcesele cerebrale este indicată îndepărarea chirurgicală a acestora.

Traumatismele ce se însoţesc de anizocorie necesită investigaţii medicale imediate, urmând ca opţiunile terapeutice să fie evaluate de medicul curant.

 

Modificările de dimensiuni ale pupilelor nu pot fi prevenite, însă este recomandată utilizarea ochelarilor sau lentilelor de protecţie în cursul practicării sporturilor de contact sau a utilizării utilajelor industriale. [8]