Angiosarcom

Angiosarcomul reprezintă o tumoră malignă de origine vasculară ce prezintă la nivel molecular caracteristicile celulelor endoteliale. Angiosarcomul este o tumoră rară, fiind responsabilă de 1-2% din totalitatea sarcoamelor țesuturilor moi. Dată fiind originea endotelială, angiosarcomul poate apărea în orice organ și țesut, dar se localizează cu predilecție în anumite organe. Agresivitatea angiosarcoamelor este crescută, deseori aceste tumori tind să apară după ce au fost îndepărtate chirurgical și prezintă o capacitate mare de metastazare pe cale sangvină la distanță, dar și prin intermediul sistemului limfatic. (1-10)

Epidemiologie

Angiosarcomul este tumora malignă cu origine la nivelul celulelor endoteliale reprezentând aproximativ 1-2% din totalitatea sarcoamelor țesuturilor moi ce apar la adult. Aceste tumori pot apărea în orice organ, însă cel mai frecvent sunt regăsite la nivel cutanat (în peste 50% din cazuri), urmat de vicere (mai ales ficat și splină), țesuturi moi, sân și os. Cele mai frecvente angiosarcoame ale pielii sunt localizate la nivelul capului și gâtului (mai ales la nivelul scalpului), însă cumulat ele reprezintă aproximativ 0, 1% din totalitatea neoplaziilor cu această localizare. Angiosarcoamele hepatice sunt responsabile de 0, 1-0, 2% din totalitatea neoplaziilor hepatice, însă ocupă locul trei în ceea ce privește neoplaziile primitive hepatice.

În general distribuția pe sexe este aproximativ egală, o incidență ușor crescută fiind înregistrată în cazul bărbaților, iar distribuția pe vârste este largă, cu un maxim al incidenței în jurul celei de-a șaptea decade de viață, dar au fost raportate cazuri din rândul tuturor categoriilor de vârstă. Angiosarcomul este o tumoră ce apare foarte rar la copii. Incidența este mai mare la bărbați decât la femei pentru angiosarcomul hepatic (3:1) (1, 2, 4, 5, 6, 9, 10)

Etiologie

Majoritatea angiosarcoamelor sunt primitive, fără a fi cunoscută cauza apariției, dar există o proporție de angiosarcoame (aproximativ 25%) ce apar în legătură cu existența unor factori de risc:

• expunere la radiații – în special radioterapia efectuată pentru alte cancere;
• expunere la radiații UV;
• limfedemul cronic;
• expunere la substanțe toxice: clorura de vinil, dioxid de thoriu (torotrast), arsenic, utilizarea sterioizilor anabolizanți;
• sindroame genetice: neurofibromatoza de tip 1, sindrom Maffucci, sindromul Li-Fraumeni, sindromul Klippel-Trenaunay, mutații ale genelor BRCA1 și BRCA2.

Radioterapia reprezintă un factor de risc dovedit ca fiind implicat în apariția mai ales a angiosarcomului (dar și a mai multor sarcoame de țesuturi moi), după ce au fost înregistrate mai multe cazuri de angiosarcoame la paciente ce au fost tratate în trecut prin radioterapie pentru un neoplasm mamar. Angiosarcoamele apar la nivel cutanat în zona care a fost expusă la radiații în timpul procedurilor de radioterapie, după o durată medie de 5-10 ani, însă s-a observat că acestea pot apărea și după 20 de ani de la momentul radioterapiei. Riscul de apariție a angiosarcomului după radioterapie este mic, însă există, dar beneficiile pe care radioterapia le aduce în tratamentul tumorilor maligne depășesc cu mult riscul apariției sarcomului.

Limfedemul cronic indiferent de etiologie reprezintă un risc pentru apariția angiosarcomului. Cauzele limfedemului cronic pot fi iradierea pentru neoplasmul mamar, infecții (filarioza), boala Milroy, traumatisme, congenital, idiopatic. Apariția angiosarcomului la un pacient cu limfedem cronic poartă denumirea de sindrom Stewart-Treves.

Expunerea la anumite substanțe toxice (clorură de vinil, dioxid de thoriu, radiu, arsenic, steroizi anabolizanți etc. ) cresc riscul de apariție a angiosarcomului.

Sindromul Li-Fraumeni asociază mutații ale genei TP53 ce codifică proteina p53 și se asociază cu apariția de multiple neoplazii (sân, sistem nervos central, osteosarcom, rabdomiosarcom) și cu apariția de angiosarcoame la nivel hepatic, splenic, la nivelul sânului, capului și gâtului sau cordului. Alte sindroame genetice (sindrom Maffuci, Klippel-Trenaunay, neurofibromatoza tip 1, mutații BRCA1 și BRCA2) pot induce aparția angiosarcoamelor. (1, 2, 3, 4, 6, 7, 9)

Anatomie patologică

Macroscopic angiosarcoamele se prezintă sub forma unor formațiuni tumorale hemoragice difuze sau formațiuni multiple, nodulare, de dimensiuni variate. Formațiunile sunt infiltrative, imprecis delimitate și necapsulate, însă este dificil să fie diferențiate de tumorile benigne.

Diagnosticul de certitudine este pus prin examen microscopic unde pot fi observate celule maligne endoteliale pleomorfe, cu numeroase atipii celulare. Arhitectura celulară variază de la un aspect asemănător cu cel al vaselor, până la dispoziție sub formă de cuiburi de celule tumorale, frecvent aspectele alternând în cadrul aceleiași tumori. Imunohistochimic se caracterizează prin prezența CD31, CD34, VEGF. (1, 4, 6, 9, 10)

Semne și simptome

Angiosarcomul apare cel mai frecvent la nivelul pielii, în special la nivelul scalpului, dar poate fi afectat orice segment al corpului. Inițial se caracterizează printr-un nodul de dimensiuni mici de culoare roșiatică sau violacee, printr-o zonă eritematoasă imprecis delimitată sau printr-o ulcerație ce nu se vindecă. În acest moment diferențierea de o leziune benignă este dificil de făcut. În timp leziunea se extinde, apar ulcerații, hemoragii, iar leziunile pot deveni multifocale.

Localizarea la nivelul sânului apar rar și pot fi primare, caracterizate printr-o masă tumorală palpabilă la nivelul glandei mamare care afectează mai frecvent femeile tinere, și leziuni secundare expunerii la radiații în urma procesului de radioterapie pentru o neoplazie mamară.

Angiosarcoamele apărute la nivelul țesuturilor moi se manifestă prin leziuni situate la nivelul membrelor, la nivelul peretelui abdominal, toracic, la nivel peritoneal, retroperitoneal sau mediastinal. Leziunile de la nivelul membrelor și pereților pot fi palpate și prezintă evoluție rapidă. Cele localizate la nivel mediastinal, peritoneal, retroperitoneal pot determina manifestări în momentul în care sunt de dimensiuni mari și în funcție de localizare: durere, dispnee, hemoperitoneu, hemotorax, afectare neurologică ca urmare a compresiunii nervilor.

Există posibilitatea localizării unui angiosarcom la nivel cardiac, iar aproximaitv 10-15% din totalitatea tumorilor maligne ale cordului sunt reprezentate de angiosarcoame. Manifestările clinice sunt nespecifice și constau în dureri precordiale, dispnee, hipotensiune arterială, tahicardie, sincopă.

Localizarea hepatică determină apariția unor simptome nespecifice. Inițial, când tumora este de mici dimensiuni, aceasta nu determină niciun simptom și poate fi identificată prin investigații paraclinice efectuate pentru o altă patologie, iar angiosarcoamele de mari dimensiuni determină apariția durerii la nivelul hipocondrului drept, astenie, fatigabilitate, scădere ponderală sau icter.

Uneori manifestările clinice pot apărea ca urmare a metastazelor produse de către tumoră, cel mai frecvent fiind la nivel pulmonar, manifestate prin dispnee, tuse, hemoptizii. (1-7, 9)

Diagnostic

Depistarea angiosarcoamelor se face prin metode imagistice, iar diagnosticul de certitudine este stabilit prin biopsie și efectuarea examenului anatomopatologic.

Ecografia este utilizată pentru identificarea tumorilor viscerale. Angiosarcomul hepatic poate fi vizualizat ecografic sub forma unei mase imprecis delimitate cu ecogenitate variabilă sau sub forma unor noduli multipli localizați într-un segment hepatic. De asemenea ecografia poate ridica suspiciunea unei tumori maligne mamare, alături de mamografie. Angiosarcomul cardiac poate fi observat prin ecocardiografie (sensibilitatea fiind mai mare pentru utilizarea ecocardiografiei transtoracice).

Tomografia computerizată reprezintă o investigație mai sensibilă în identificarea angiosarcoamelor, mai ales pentru cele localizate la nivel visceral. Sunt observate localizarea tumorii, dimensiunile acesteia, vascularizația tumorii, modul în care tumora invadează organul parenchimatos. În cadrul explorării cu contrast poate fi observată captarea contrastului în întreaga masă tumorală. De asemenea prin tomografie computerizată se identifică și metastazele angiosarcoamelor (de cele mai multe ori la nivel pulmonar și pleural).

Imagistica prin rezonanță magnetică are avantajul identificării mai precise a structurilor aflate în țesuturile moi, fiind observate aceleași caracteristici care sunt identificate și prin tomografie computerizată, însă sensibilitatea tehnicii este mai mare. Pot fi apreciați cu o exactitate mai mare pașii necesari timpului operator și postoperator pot fi urmărite recidivele. (1-5)

Tratament

Tratamentul angiosarcomului este complex, multimodal, și include tratament chirurgical, radioterapie și chimioterapie.

Tratamentul chirurgical este singura metodă ce poate asigura vindecare, însă este necesară o rezecție completă a tumorii, lucru dificil de obținut în stadiile avansate și atunci când tumora este de mari dimensiuni. Tumorile localizate la nivelul pielii pot fi îndepărtate chirurgical, însă dacă sunt necesare rezecții largi pentru a îndepărta tumora, sunt necesare și tehnici de reconstrucție chirurgicală. Transplantul hepatic nu este recomandat pentru tratamentul angiosarcoamelor hepatice deoarece această tumoră recidivează frecvent, iar rata de supraviețuire după transplant hepatic nu este îmbunătățită.

Radioterapia este utilizată pentru controlul recidivei tumorale la nivel local. Prin aceasta se previne apariția angiosarcomului după rezecția chirurgicală a tumorii. Totuși o parte dintre tumori prezintă metastaze la distanță în momentul rezecției tumorii, prin urmare prognosticul nu este mult îmbunătățit prin utilizarea doar a radioterapiei. Pentru tumorile mari, ce nu pot fi rezecate, se poate utiliza radioterapia anterior intervenției chirurgicale pentru a reduce volumul tumoral, ca ulterior intervenția chirurgicală să fie posibilă. Unele tumori, în special cele de la nivelul capului și gâtului, nu pot fi tratate chirurgical, iar singura opțiune pentru controlul local al afecțiunii o reprezintă utilizarea radioterapiei.

Tratamentul sistemic este reprezentat de chimioterapie și terapia țintită. Agenții chimioterapici indicați în tratamentul angiosarcomului sunt taxanii și antraciclinele. Studiile au arătat o îmbunătățire a prognosticului și o reducere a volumului tumoral după utilizarea chimioterapiei, în special a paclitaxelului.

În ceea ce privește terapia țintită, pazopanib reprezintă un medicament ce blochează receptorul factorului de creștere a endoteliului vascular (VEGFR) inibând angiogeneza tumorală. În acest mod studii efectuate au arătat o îmbunătățire a prognosticului și a ratei de progresie în absența bolii.

Prognosticul angiosarcomului este rezervat, tumora fiind extrem de agresivă, iar supraviețuirea la 5 ani se apropie de 35%, cu o valoare medie de doar 7 luni de la momentul diagnosticului. Factorii de prognostic pozitiv îi reprezintă stadiul precoce al bolii și intervenția chirurgicală radicală, iar factorii de prognostic negativ sunt reprezentați de vârsta înaintată, statusul de performanță scăzut, afecțiune într-un stadiu avansat, boală metastatică. (1-9)