Angiomatoza bacilara

Angiomatoza bacilara reprezinta o boala infectioasa descrisa la pacientii infectati cu virusul HIV. Maladia se caracterizeaza prin aparitia unor leziuni tegumentare vasculare asemanatoare cu leziunile din sarcomul Kaposi. Atunci cand disemineaza, infectia poate afecta orice organ.

Pacientii infectati cu virusul HIV prezinta un risc crescut de a dezvolta angiomatoza bacilara datorita deprimarii sistemului imunitar (virusul HIV distruge limfocitele CD 4+, implicate in dezvoltarea raspunsului imun).

Angiomatoza bacilara, aparuta la indivizii imunodeprimati, poate fi produsa de doua specii bacilare distincte:

• Bartonella henselae
• Bartonella quintana.

Infectia cu B. henselae apare de obicei in urma contactului cu pisicile infestate cu anumite specii de purici (Ctenocephalides felis). De aceea se recomanda ca pacientii infectati cu virusul HIV sa evite contactul cu aceste animale. Pisica domestica reprezinta rezervorul natural pentru patogenul B. henselae. Pisicile domestice, infestate cu purici, prezinta bacteriemie asimptomatica si persistenata. Puricele favorizeaza transmiterea infectiei de la o pisica purtatoare la o pisica sanatoasa. Au existat cateva cazuri de transmitere a infectiei catre indivizi imunocompetenti, prin intermediul capuselor care au inoculat gazdei umane patogenul B. henselae.

Igiena personala si colectiva deficitara, favorizeaza transmiterea infectiei cu B. quitana prin intermediul paduchelui de corp (numar imens de cazuri in timpul Primului razboi Mondial). Cazuri mai recente de infectie cu aceasta specie de bacterii au fost semnalate in randul persoanelor fara adapost. Capusele si paduchii de corp transmit cu mare usurinta infectia de la individul bolnav la cel sanatos. Studiile epidemiologice nu au putut inca identifica rezervorul natural pentru bacteria B. quitana.

Bacteria B. henselae poate fi evidentiata in produsele patogolice recoltate, utilizand o coloratie speciala – Warthin Starry. Pe lama colorata cu hematoxilina-eozina se pot observa bacili mici, agregati in forma de ciorchine. Bacteriile B. henselae cultiva cu greutate in laborator. Ele pot fi izolate pe medii de cultura care au in compozitie sange si resturi tisulare recoltate din zonele necontaminate. Bacilii B. henselae sunt bacterii gram-negative. Pentru formarea coloniilor, probele necesita o perioada indelungata de incubatie, de aproximativ 30 de zile. Metodele de analiza moleculara a secventelor de AND ribozomal 16S au permis identificarea si clasificarea serotipurilor apartinand speciilor de Bartonella.

Patogeneza si anatomie patologica

Angiomatoza bacilara consta in proliferarea vaselor sanguine nou formate (angiogeneza), insotita de un raspuns inflamator mediat de celulele polimorfonucleare neutrofile (PMN). Leziunile histopatologice din angiomatoza bacilara se aseamana cu cele aparute in sarcomul Kaposi. Nu au fost inca identificati factori bacterieni si eucarioti ai gazdei care sa contribuie la aparitia raspunsului patologic.

Manifestari clinice

Pacientul cu angiomatoza bacilara prezinta la nivelul tegumentului:

• noduli vasculari (leziuni de angiomatoza)
• papule (leziuni tegumentare solide, de mici dimensiuni) sau
• diverse formatiuni tumorale de mici dimensiuni.

Dimensiunea tumoretelor variza, putand forma mase pediculate mari, exofitice (vegetante). In mod uzual, toate aceste formatiuni patologice ale pielii au o coloratie rosiatica sau purpurie, asemanatoare cu cele din sarcomul Kaposi. Sarcomul Kaposi este un tip de tumora cutanata maligna care se caracterizeaza prin aparitia unor noduli ros-albastrii. Aceasta patologie este frecventa la persoanele care sufera de infectie HIV/SIDA. Radioterapia constitue o optiune terapeutica in cea mai mare parte din cazuri.

Leziunile din angiomatoza bacilara au o localizare tegumentara diversa, putand afecta si mucoasele. Pielea din zona respectiva poate prezenta ulceratii, iar osul din profunzime poate fi invadat si distrus. Infectia cu patogenul B. henselae disemineaza mai ales la pacientii care prezinta un deficit al imunitatii celulare (deficit de limfocite T).

Boala generalizata se manifesta prin:

• febra persistenta
• dureri abdominale
• scadere ponderala
• stare generala alterata (indispozitie).

Infectia lezeaza primordial ficatul, splina, maduva osoasa si ganglionii limfatici; pacientii infectati cu virusul HIV pot prezenta tulburari neurologice si leziuni cerebrale, care se remit in urma tratamentului cu antibiotice. De obicei, infectia diseminata nu se insoteste de leziuni tegumentare. Datorita afectarii hepatice, pacientii prezinta durere in timpul palparii abdominale (pelioza hepatica). Computer tomografia (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN), evidentiaza multiple leziuni nodulare hepatice, de dimensiuni variabile.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de angiomatoza bacilara va fi sustinut de rezultatele examenului anatomo-patologic si de evidentierea gramezilor de bacili agregati, in urma colorarii frotiurilor prin metoda Warthin-Starry. Bacilul B. henselae poate fi obtinut prin culturi. Investigatiile moleculare pot evidentia secventele specifice de AND microbian, din produsele biologice recoltate. B. henselae este usor de izolat din sangele infectat. Bacteria creste satisfacator pe medii artificiale cu agar-sange de iepure, incubate intr-o atmosfera de dioxid de carbon, la 37 grade C, timp de 30 de zile.

Pentru izolarea bacteriei B. quintana, se utilizeaza flacoane aerobe care contin rezina. Este dificil de izolat B. quintana din leziunile tegumentare. Pentru obtinerea unor rezultate sugestive, aceasta bacterie trebuie cultivata pe medii care contin monostraturi de celule endoteliale.

Diferentierea speciilor B. henselae si B. quintana se bazeaza pe analiza biochimica a acizilor grasi de provenienta bacteriana, si pe analiza fragmentelor de restrictie, prin utilizarea reactiei de polimerizare in lant (PCR). Pentru serotiparea speciilor de Bartonella va fi analizata secventa AND a genelor de ARN ribozomal 16S. Diagnosticul bolii zgarieturii de pisica (BZP) are la baza utilizarea testelor serologice care vor evidentia anticorpii specifici, indreptati impotriva speciei B. henselae.

Diagnostic diferential

Angiomatoza bacilara tegumentara trebuie diferentiata de sarcomul Kaposi si de alte angioame (tumora vasculara benigna) si granuloame piogene (generatoare de puroi). Examenul histopatologic al leziunilor tegumentare elucideaza intotdeauna etiologia. Leziunile din angiomatoza bacilara cutanata pot fi confundate cu verucile peruane. Pacientii cu HIV/SIDA pot prezenta simultan, atat leziuni caracteristice sarcomului Kaposi cat si leziuni de angiomatoza bacilata cutanata.

Tratament

Leziunile tegumentare se pot vindeca in urma instituirii unui tratament cu antibiotice. Pot fi utilizate antibiotice macrolide, tetracicline si agenti antituberculosi. In urma cercetarilor de laborator, s-a demonstrat ca B. henselae raspunde favorabil la majoritatea antibioticelor.

Eritromicina poate fi utilizata in doza zilnica de 2 grame, cu administrare orala, timp de 21 de zile. In cazul recaderilor, terapia se va prelungi suplimentar, administrandu-se chimioterapice care penetreaza compartimentul intracelular: eritromicina 2 grame/zi, ciprofloxacin 1,5 grame/zi si doxicilina 200 mg/zi. Pacientii care sufera de pelioza hepatica (chisturi cu sange in ficat, ce se pot rupe si cauza hemoragie interna), vor primi tratament cu antibiotice pe cale intravenoasa.
In situatia in care boala a diseminat (bacteriemie), terapia se va prelungi pe o perioada cuprinsa intre 2 saptamani – 2 luni, prin administrarea de eritromicina (2 grame/zi) sau de chinolone (ciprofloxacin 800 mg/zi).

Daca pacientul prezinta un status imunocompetent, leziunile cutanate se pot remite spontan. Ciprofloxacina va fi administrata cu precautie la femeile gravide sau la cele care alapteaza.