Angina Prinzmetal (angina vasospastica)

Angina varianta Prinzmetal, angina vasospastica sau angorul vasospastic este o forma speciala de angina instabila prin spasm coronarian care determina ischemie transmurala acuta cu alterari EKG pasagere de tip infractoid.

Spasmul coronarian acut este o contractie brusca, temporara cu o anumita localizare in miocard corespunzator unei coronare. Spasmul incetineste sau opreste fluxul sanguin prin artere si lipseste inima de O2 si nutrienti.
Spasmul poate apare in artere care apar normale sau in cele au devenit calcificate datorita aterosclerozei. Spasmul arterial coronar este o cauza a ischemiei cardiace si afecteaza aproximativ 4 din 100.000 de persoane si 2% din pacientii cu angina.

Spasmul poate fi silentios fara simptome sau poate apare la persoanele cu angina stabila sau instabila. Apare de obicei ca o varianta a anginei, un tip de durere retrosternala care pare a fi determinat de disfunctie endoteliala, o conditie patologica in care arterele coronare pot apare normale dar nu functioneaza optim.

Spasmul prelungit poate provoca chiar infarct miocardic.

Factorii care declanseaza spasmul coronar sunt: consumul de alcool, emotiile puternice, expunerea la frig si medicatia care determina vasoconstrictie.
Consumul de cocaina si fumatul poate provoca spasm coronarian sever prin cresterea travaliului cardiac. La multe persoane angina varianta poate apare fara nicio cauza evidenta.

Simptomul principal este angina de repaus, spontana, intensa, prelungita (10-15minute), survenind in primele ore ale diminetii, eventual cu orar fix. De obicei capacitatea de efort este pastrata. Alte semne si simptome de insotire sunt: senzatia de presiune toracica, de gheara, de sufocare, strivire. Durerea este severa si poate iradia spre git, umar sau brat.
Persoana afectata isi poate pierde cunostinta.

Testele necesare pentru a diagnostica spasmul coronar includ: angiografia coronara si EKG-ul.

Scopul tratamentului in angina vasospastica este de a controla durerea si de a preveni infarctul miocardic. Nitroglicerina este principalul agent vasodilatator utilizat in angina varianta. Calciumblocantele sunt extrem de eficiente in angina varianta fata de angina stabila. Asocierea cu nitratii este benefica. Se pot asocia doua calciumblocante.

Prognosticul pacientilor este favorabil. Rata de supravietuire la trei ani variaza intre 84-98%. Mortalitatea si mortalitatea sunt dependente de boala aterosclerotica cauzatoare. Pacientii fara stenoza de 70% au o supravietuire de 93% la un an, in timp ce cei cu boala aterosclerotica multivasculara coronariana si angina varianta au doar 65% sanse sa supravietuieasca la un an.

Patogenia anginei Prinzmetal

Angina varianta este determinata de spasmul arterial coronarian focal si o anormalitate generala a arterelor coronare. Spasmul aretrial focal apre de obicei la locul unei stenoze sau adiacent acesteia. Un numar mare de pacienti prezinta o angiograma coronariana normala desi au evidenta de boala aterosclerotica demonstrata prin examinarea intravasculara ecografica.

Oxidul nitric este un factor relaxant endotelial potent responsabil de mentinerea arterelor coronare in stadiu de vasodilatatie relativa. Oxidul nitric este sintetizat local din acidul amino L-arginina si catalizat de sintetaza oxidului nitric. Oxidul nitric este raspunzator si pentru inhibarea adeziunii plachetare, activarii si agregari acestora. Plachetele activate sunt responsabile pentru eliberarea unor factori vasoconstrictori puternici, incluzind tromboxanul A.

Disfunctia sintetazei oxidului nitric si biodisponibilitatea redusa a oxidului nitric pot determina un tonus vascular bazal redus, vasoconstrictie, vasospasm si activarea, agregarea si adeziunea plachetelor cu eliberarea secundara de factori ai vasoconstrictiei.

Nivelul de LDL seric crescut, in special a formei oxidate este responsabila de scaderea productiei de oxid nitric prin down-regulation a sintetazei NO si inactivarii oxidative a NO prin radicalii liberi de O2.
Spasmul coronarian in angina vasospastica apare la locul unei stenoze aterosclerotice sau in vecinatatea acesteia pe un endoteliu care prezinta striatii grase sau placa fibroasa.

Factori de risc pentru angina Prinzmetal

Factorii care pot declansa o criza de angina varianta cuprind:
- virsta inaintata, agregarea familiala prin poligenism cit si prin obiceiuri culinare comune
- factori dietetici: consum caloric excesiv, consum de apa dura
- obezitatea
- fumatul
- sedentarismul, stresul emotional si profesional
- diabetul zaharat, hiperuricemia, dislipidemia
- hipertensiunea arteriala, care creste stressul parietal coronarian.

Asocierea a trei factori de risc majori (hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, hipercolesterolemia) creste de sase ori morbiditatea comparativ cu subiectii care prezinta un singur factor de risc.

Semne si simptome

Angina varianta se declanseaza la repaus, spontan, cu episoade care au un ciclu circadian, cele mai multe crize aparind dimineata devreme. Durerea este severa si poate fi asociata cu palpitatii sau sincopa secundara aritmiilor. O parte din pacienti pot prezenta un tonus vascular modificat si sa prezinte simptome ale migrenei si fenomenului Raynaud.

Se poate asocia cu aritmii ventriculare severe, moarte subita (5-10% din cazuri) sau evolutie spre infarct miocardic acut (20%). Adesea factorii de risc sunt nesemnificativi. Nitroglicerina administrata este adeseori eficienta.

Angina pectoris experimentata de pacientii cu angina varianta este de obicei descrisa ca o presiune retrosternala cu iradiere spre git, umarul drept sau brat.

Diferentierea anginei instabile de cea varianta este dificila si necesita investigatii speciale, incluzind angiografia coronara. Diferentierea se face arbitrar deoarece vasospasmul este cauza si consecinta rupturii unei placi de aterom si trombozei arteriale coronare la un pacient cu angina pectorala instabila, iar multi pacienti cu angina varianta au boala arteriala coronariana obstructiva.

Absenta factorilor de risc pentru boala arteriala coronariana aterosclerotica sugereaza angina varianta, desi fumatul este un factor de risc comun pentru ambele sindroame clinice si este raportat la multi dintre pacientii cu angina varianta.

Examenul cardiac la auscultatie este normal desi se poat ausculta zgomotul Z4 si regurgitatia mitrala in timpul episoadelor. Tahicardia sau bradicardia poate acompania episoadele de durere retrosternala prelungita, mai ales cu denivelarea segmentului ST.

Infarctul miocardic este o complicatie a anginei varianta. Se dezvolta tipic in regiunea corespunzatoare localizarii electrocardiografice a modificarilor intervenite in atacurile anginoase primare. Acesta localizare sugereaza teoria conform careia vasospasmul arterial coronarian este mecanismul primar.

Incidenta depinde de criteriile de diagnostic, dar este de pina la 30%. Incidenta si prognosticul pacientilor cu angina vasospastica si infarct miocardic pare sa fie asociata severitatii stenozei aterosclerotice coronariene.

Sincopa si presincopa sunt simptome care sunt asociate frecvent cu angina varianta si sunt determinate de aritmiile semnificative care cauzeaza tulburari hemodinamice. S-a observat o crestere a incidentei mortii subite cardiace, tahicardiei ventriculare, fibrilatiei ventriculare si a blocului atrioventricular complet in timpul episoadelor de angina varianta si ischemie miocardica.

Riscul de moarte subita este de aproximativ 2% si este mai frecvent la pacientii cu spasm multivascular si aritmii severe in timpul atacurilor de angina.

Diagnostic

Studiile de laborator cuprind hemoleucograma completa, biochimia srica si profilul lipidic pentru a exclude infectia, disfunctie plachetara primara, insuficienta renala, hiperglicemia, dezechilibrul electrolitic si dislipidemia. Determinarea enzimelor cardiace este importanta daca se suspecteaza un infarct miocardic imediat.

Electrocardiograma.
Alterari de tip infractoid (supradenivelare ST cu sau fara unda Q de necroza cu sau fara tulburari de repolarizare) ce apar si dispar odata cu durerea.

Monitorizarea Holter releva episoade silentioase de leziune subepicardica - supradenivelarea ST.

EKG-ul de efort arata:
- supradenivelari ST tipice in o treime din cazuri
- subdenivelari ST semnificative in o treime din cazuri cu ateroscleroza coronariana asociata
- normal in o treime din cazuri.

Confirmarea diagnosticului de angina vasospastica se realizeaza prin reproducerea crizei si alterarilor EKG la testul cu ergonovina care declanseaza spasm coronarian. Testul se efectueaza prudent, in doze progresive si sub monitorizare EKG, avind la indemina nitroglicerina pentru a cupa criza prin injectare intravenoasa sau intracoronariana.

Ergonovina este un alcaloid ergot care stimuleaza receptorii alfa-adrenergici si serotoninergici. Utilizarea acesteia determina un efect constrictiv direct pe musculatura neteda vasculara.

Efectele testului:
- pozitive cind apare durerea anginoasa
- dupradenivelarea ST cu sau fara unda Q de necroza
- reducerea coronarografica a diametrului coronarian cu minimum 30%, ceea ce atesta spasmul coronarian
- fals pozitive cind apar dureri toracice fara modificari EKG si coronarografice.

Studii imagistice.

Angiografia coronara este criteriul standard pentru diagnosticarea anginei varianta cuplata cu sindromul clinic al anginei pectoris in repaus cu denivelarea ST tranzitorie. Spasmul focal a portiunii proximale a arterei coronare principale care nu este precedata de cresterea ritmului cardiac sau a presiunii sanguine, dar este urmat de durere anginoasa, denivelarea ST si disfunctie ventriculara este patognomonica.

Angiografia coronariana arteriala evidentiaza la multi pacienti boala aterosclerotica coronariana. Spasmul apare la 1 cm de o obstructie aparenta angiografica. Daca nu s-au gasit evidente ale bolii aterosclerotice la un pacient cu angina si denivelare ST, diagnosticul probabil este de angina varianta.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: infarctul miocardic acut, ischemia silentioasa, angina stabila si instabila, dureri toracice de alte cauze: pneumotorax, pneumonie, pleurezie, pirozis, ulcer perforat, radiculite.

Tratament

Pacientii cu angina varianta Prinzmetal sunt internati pentru investigare si initierea terapiei medicale. Prima masura este efectuarea unei electrocardiografii cu 12 derivatii care trebuie repetata dupa fiecare episod de angina, monitorizarea telemetrica in primele 24-48 de ore si enzimele cardiace.

Terapia medicala.

Acesta include initial administrarea de nitroglicerina sublingual sau intravenos si un blocant de calciu oral.

Calciumblocantele.
Toate calciumblocantele sunt extrem de eficiente in angorul vasospastic, de preferinta in doza maximala tolerata. Asocierea cu nitratii este benefica, mecanismul de actiune fiind diferit. Se pot asocia si doua calciumblocante din subclase diferite: dihidropirine si verapamil sau diltiazem.

Intreruperea brusca poate da rebaund la nifedipina si verapamil, dar nu si la diltiazem. Administrarea de durata a calciumblocantelor amelioreaza prognosticul pe termen lung.

Mecanismul de actiune cuprinde relaxarea musculaturii netede si producerea vasodilatatiei coronariene care va imbunatati aportul micardic de O2. Exemple de blocanti calcici sunt: nifedipina, amlodipina, verapamilul, diltiazemul.

Nitratii.
Eficienta nitratilor in angorul vasospastic se explica exclusiv prin vasodilatatia coronarelor spastice, nu si prin ameliorarea aportului de O2 miocardic. Se asociaza in cazul cind calciumblocantele nu controleaza simptomatologia.

Acestia actioneaza prin afectarea directa a vasodilatatiei independente de endoteliu. In consecinta scade consumul de O2 miocardic. Nitratii actioneaza ca o sursa exogena de oxid nitric care determina relaxarea musculaturii netede coronariene, cu efecte modeste inhibitorii pentru agregarea plachetara si tromboza.

Exemple de nitrati folositi sunt: nitroglicerina, isosorbidmononitrat, isosotbiddinitrat.

Betablocantele.
Raspunsul la betablocante este variabil:
- cazurile de angor asociate cu leziuni coronariene beneficiaza de tratament betablocant
- in celelalte cazuri betablocajul neselectiv poate da coronaro-constrctie alfa-mediata si agravarea crizelor. Prazosinul un alfa1-blocant poate fi util.

Terapia antiagreganta.

Aspirina in doze mari poate creste frecventa crizelor vasospastice deoarece inhiba sinteza de prostaglandine care sunt coronarodilatatoare. In doze mici, antiagregante de 75-250 mg/zi este indicata. Se justifica administrarea aspirinei doar in caz de asociare cu leziuni aterosclerotice obstructive.

Dieta.
Deoarece ateroscleroza este comuna intre pacientii cu angina varianta, terapia prin dieta pentru dislipidemie este utila.

Combaterea displipidemiei prin:
- evitarea alimentelor bogate in colesterol: creier, ficat, rinichi, unt, smintina, untura, oua, ciocolata
- evitarea consumului caloric excesiv: zaharuri rafinate, grasimi saturate, alcool.

Sevrajul tabagic este un pas important in terapia anginei varianta. Majoritatea pacientilor fiind fumatori, sevrajul imediat, total si definitiv constituie masura terapeutica fundamentala si care poate permite reducerea progresiva pina la suspendare a medicatiei (in 12 luni).

Tratamentul chirurgical.

Revascularizarea percutana coronariana si chirurgia de by-pass coronarian pot fi utile la pacientii cu manifestari mixte, care includ angina de repaus si cea de efort, cu afectarea proximala a arterei coronare principale.

Angioplastia percutana transluminala (APTL).
APTL este o tehnica de revascularizare al carei principiu consta in remodelarea lumenului coronarian in cazul leziunilor ateromatoase.
Este contraindicata la pacientii cu disfunctie ventriculara stinga severa cu fractie de ejectie <25% si in stenoza coronariana sub 50% din lumen.

Rezultatele cuprind disparitia durerii in peste 90% din cazuri. Tardiv la 5 ani 80% dintre pacienti nu au dezvoltat infarct miocardic iar 97% sunt in viata. Angioplastia percutana transluminala creste performanta inimii.

Complicatiile pot cuprinde: disectia de coronara, spasm coronarian, tromboza si infarct miocardic, iar tardiv restenozarea coronarei.

By-pass-ul coronarian (pontajul aorto-coronarian).
By-passul coronarian se poate face fie cu grafon venos fie cu arterial. Cel arterial rezista mai bine la regimul presional coronarian, nu dezvolta hiperplazie intimala ca safena si dezvolta rar leziuni ateromatoase.

Indicatii:
- angor invalidant si/sau semne de ischemie severa la testele de efort sau EKG de repaus
- stenoza > 50% a trunchilui arterei coronare stingi
- stenoza proximala > 70% a descendentei stingi
- boala trivasculara
- stenoza multivasculara > 50% si afectarea functiei ventricolului sting.

Mortalitatea perioperatorie este 2,4%, mai mare in caz de disfunctie ventriculara stinga, virsta > 65 de ani si localizare pe coronara stinga. Supravietuirea la 5 ani este de 90%.

Prognostic

Prognosticul pacientilor cu angina vasospastica este favorabil. Rata de supravietuire la 3 ani este de 84-98% iar supravietuirea fara infarct miocardic la 3 ani este de 63-98%.

O criza anginoasa prelungita poate conduce la aritmie ventriculara, infarct miocardic, bloc cardiac si moarte subita. Mortalitatea este dependenta de gradul de afectare aterosclerotica a coronarelor. Pacientii fara stenoza de 70% au o rata de supravietuire la 1 an de 93%, in timp ce pacientii cu afectare aterosclerotica multivasculara si angina varianta au rata de supravietuire la 1 an de doar 65%.

Bolnavii care dezvolta aritmii severe in timpul episoadelor de angina si care au evidenta de fractie de ejectie ventriculara diminuata sunt la risc de deces imediat.