Angina Ludwig

Angina Ludwig este o supurație difuză, un flegmon al planșeului bucal, în cadrul căruia infecția se extinde la toate lojile existente la acest nivel, infiltrând spațiile regiunii gâtului cu o tendință de propagare descendentă spre mediastin.

Angina Ludwig este deosebit de periculoasă, deoarece prin imposibilitatea organismului de a delimita și organiza infecția într-o supurație colectată, infiltrează toate țesuturile înconjurătoare și produce zone multiple de necroză, fiind în expansiune continuă, dacă nu se intervine.

Din cauza că zonele pe care le cuprinde sunt spații închise, există condiții prielnice dezvoltării florei anaerobe, care se asociază cu cea aerobă, crescând considerabil patogenitatea acestui tandem ce acționează nefavorabil prin virulență, dar și prin toxicitatea substanțelor pe care le eliberează. Autorii americani atribuie frecvent denumirea de celulită acută acestei afecțiuni, însă se pare că cele 2 sunt entități diferite.

Cauze și condiții predispozante

Se consideră că angina Ludwig apare atunci când organismul are rezistența scăzută – în diabet, chimioterapie, stres etc. Printre cauzele flegmonului de planșeu, se enumeră:

• Procesele infecțioase periapicale de la nivelul dinților arcadei inferioare;
• Pericoronaritele molarilor de minte inferiori;
• Abcesul de spațiu sublingual, care poate evolua în flegmon.

Tabloul clinic

În majoritatea cazurilor, flegmonul se comportă la debut asemănător unui abces de spațiu sublingual. De la o infecție limitată sublingual se ajunge în scurt timp la o tumefiere generalizată bilaterală, submandibulară și cervicală. Există și un edem asociat, extins superior către obraji, iar inferior până în vecinătatea sternului. Datorită acestui aspect s-a atribuit numele de „edem în pelerină”.

La nivelul pielii nu se observă semnele caracteristice inflamației acute, ci doar marmorații, uneori flictele. Fața pacientului este pământie, subicterică, cianotică.
La palpare tumefacția este dură, de consistență lemnoasă; uneori se pot decela crepitații gazoase specifice gangrenei.
La examenul cavității orale, mucoasa planșeului refluează, situându-se la nivelul marginii incizale a incisivilor inferiori sau superior de aceasta. Culoarea violacee, cu preciparea de false membrane și modificările dimensionale îi conferă aspectul de „creastă de cocoș”.

Macroglosia cauzată de edem imprimă pe marginile laterale ale limbii relieful dinților cu care vin în contact. Limba este împinsă superior și posterior, împiedicând frecvent închiderea normal a gurii.
Respirația devine urât mirositoare și dificilă.
Deglutiția este foarte dureroasă, făcând imposibilă alimentația, dar și înghițirea salivei. Mărirea în volum a limbii și a structurilor din zonă pot altera respirația, producând asfixie. Uneori este necesară traheostomia pentru asigurarea ventilației pulmonare.

După aproximativ doua zile, starea pacientului se agravează. Febra mare este înlocuită de o stare subfebrilă. Pulsul este crescut la 120/min, iar bolnavul devine anxios sau îi lipsesc forțele fizice și este somnolent.
În forme particulare de angina Ludwig, unele elemente caracteristice pot lipsi, însă rapiditatea evoluției cu impactul vizibil asupra stării generale, precum și duritatea tumefacției cu absența puroiului sunt obligatoriu prezente.

Diagnostic

Se constată leucocitoză cu neutrofilie.

Diagnostic diferențial

• Abcesele submandibular și sublingual – sunt limitate unilateral, consistența fluctuentă la palpare;
• Litiaze submandibulare suprainfectate;
• Adenopatii produse prin metastazare.

Tratament

Tratamentul pentru angina Ludwig este obligatoriu și e preferabilă instituirea sa într-un stadiu cât mai precoce. În lipsa lui, riscul evoluției letale este iminent. Sub anestezie locală sau generală de scută durată se efectuează o incizie submandibulară între cele 2 unghiuri ale mandibulei, în formă de potcoavă, în scopul descoperirii și expunerii tuturor spațiilor implicate în supurația difuză. Se elimină un lichid urât mirositor, de consistență seroasă. Deschiderea chirurgicală asigură pătrunderea oxigenului în țesuturi, nefavorabil dezvoltării și vitalității florei microbiene anaerobe.

Se elimină zonele de necroză tisulară și se atașează tuburi de dren suturate la piele, prin care se fac spălături alternative cu diverse soluții antiseptice, contraindicat antibiotice, din 2 în 2 ore. Debutul vindecării flegmonului se consideră atunci când starea bolnavului se îmbunătățește, iar infiltratul seros se transformă în puroi. Pe cale generală se administrează tonice cardiace, antibiotice (conform antibiogramei, dacă e posibil), vitamine.

Posibilități de evoluție

În cursul bolii, există riscul producerii unor accidente grave, din cauza compresiei căilor respiratorii superioare, cuprinderii țesuturilor vecine în edem și acțiunii toxinelor microbiene:

• spasm laringian;
• edem al glotei;
• colaps cardiac;
• sincope toxice bulbare.

Complicațiile ce pot surveni consecutiv flegmonului sunt:

• Tromboflebite sau tromboze septice ale sinusurilor craniene;
• Meningite;
• Mediastinite acute cu insuficiențe de organe;
• Gangrena pulmonară.