Anencefalia

Anencefalia este un defect de tub neural ce apare ca urmare a unui defect de închidere a neuroporului cranial între cea de-a treia și a patra săptămână de gestație și care constă în absența unei porțiuni a creierului, a craniului și a scalpului.

Ca urmare a deficitului de închidere al tubului neural, creierul și măduva spinării sunt expuse acțiunii lichidului amniotic ce înconjoară fătul, ducând la degenerarea țesutului nervos (în unele cazuri întreg cerebelul poate lipsi).

Din cauza acestor anomalii, majoritatea copiilor sunt născuți morți, dar uneori aceștia se pot naște și pot trăi de la câteva ore până la câteva zile după naștere. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

Epidemiologie

Anencefalia este cea mai comună manifestare a defectului de tub neural ce afectează aproximativ 1 din 10.000 de nou-născuți în Statele Unite ale Americii. Se consideră ca prevalența anencefaliei în timpul sarcinii este de 1 la 1.000 de sarcini, însă aceste sarcini se termină frecvent înainte de termen prin avort sau prin moarte fetală. Nou-născuții de sex feminin sunt afectați de 3-4 ori mai frecvent decât nou-născuții de sex masculin. S-a constatat că incidența anencefaliei a scăzut cu 21% de la introducerea suplimentelor alimentare cu acid folic în timpul sarcinii. (3, 4, 5, 6, 7, 8)

Noțiuni de embriologie

Sistemul nervos central ia naștere de la nivelul plăcii neurale la începutul celei de a treia săptămâni de viață embrionară. Marginile laterale ale plăcii neurale devin proeminente cu formarea faldurilor neurale și tind să se unească pentru a forma tubul neural. Fuziunea începe la nivelul regiunii cervicale, iar progresia continuă atât la nivel rostral, cât și la nivel caudal. Neuroporul rostral se închide în cea de-a 25-a zi de viață embriologică, iar polul caudal se închide în cea de-a 27-a zi de viață embrionară. Defectul de tub neural presupune lipsa închiderii tubului neural între zilele 25 și 27 de viață embrionară. (8, 9, 10)

Cauze

Anencefalia este o boală multicauzală ce survine ca urmare a interacțiunii dintre factori genetici și factori de mediu. Au fost identificate mai multe gene ce par a fi în legătură cu apariția anencefaliei, cea mai bine studiată fiind gena MTHFR. Această genă deține informații ce codifică proteine folosite în metabolizarea acidului folic, iar prin deficitul de acid folic se produce anencefalia. Mai există și alte gene ce sunt implicate în metabolizarea acidului folic sau în dezvoltarea tubului neural, dar rolul lor nu este la fel de important ca cel al genei MTHFR.

O altă cauză a anencefaliei o reprezintă aportul exogen insuficient de acid folic în timpul sarcinii. Orice factor ce acționează asupra metabolismului acidului folic în primele 6 săptămâni ale vieții embrionare reprezintă un factor de risc în apariția defectelor de tub neural. De asemenea, administrarea de acid valproic este corelată cu apariția defectelor de tub neural.

Hipertermia maternă se asociază cu apariția defectelor de tub neural, iar din acest motiv, femeilor însărcinate le sunt contraindicate băile fierbinți sau mediile ce le pot crește temperatura corporală. Febra, în special în primele luni de sarcină, este considerată a fi un factor de risc în apariția anencefaliei și a altor defecte de tub neural.

Diabetul zaharat insulino-dependent crește riscul de apariție al defectelor de tub neural și totodată întârzie sinteza alfafetoproteinei în timpul sarcinii. Totuși, un control riguros al diabetului zaharat se asociază cu un risc scăzut de apariție al anencefaliei.

În peste 90% din cazuri, anencefalia apare sporadic, fără a exista antecedente familiale de boală. Doar într-un procent redus se înregistrează o agregare familială a cazurilor, mecanismul nefiind cunoscut în totalitate. Totuși în cazul părinților ce au avut un copil născut cu anencefalie, riscul ca al doilea copil să fie un nou-născut cu anencefalie este de cuprins între 4% și 5%. În cazul în care există doi copii nascuți cu anencefalie în antecedente, riscul pentru al treilea copil crește până la 10%-13%. (3, 5, 6, 8)

Diagnostic

Diagnosticul de anencefalie poate fi pus din perioada embrionară. Testele folosite pentru diagnosticarea anencefaliei sunt:

• teste de laborator: determinarea alfafetoproteinei în serul matern reprezintă o metodă uzuală și eficientă folosintă în screeningul anencefaliei;
• amniocenteza presupune recoltarea unei cantități mici de lichid amniotic și examinarea acestuia; valorile crescute ale alfafetoproteinei și ale acetilcolinesterazei se asociază cu un risc crescut de anencefalie;
• ecografia prenatală poate diagnostica anencefalia după a 12-a săptămână de sarcină.

Diagnosticul diferențial al anencefaliei se face cu:

• acrania: constă într-o dezvoltare anormală a neurocraniului, în care oasele sunt incomplete sau absente, iar emisferele cerebrale se dezvoltă complet, dar anormal;
• encefalocel: reprezintă un defect de tub neural ce constă în hernierea substanței nervoase printr-o deschidere de la nivelul craniului;
• microcefalie: reprezintă o malformație congenitală în care craniul are o dimensiune mai mică decât în mod normal;
• iniencefalie: se caracterizează prin: apariția unui defect de formare al osului occipital cu apariția unui foramen magnum lărgit, absența parțială sau totală a vertebrelor cervicale și toracice, cu lipsa sudării celor prezente, lordoză și hiperextensia coloanei vertebrale cervico-toracice. (4, 5, 6, 7, 8)

Tratament

Nu există tratament curativ pentru anencefalie, din cauza malformațiilor pe care această condiție le presupune. Tratamentul este doar de suport, nou-născutul trebuie încălzit și alimentat. Părinții trebuie încurajați să treacă peste pierdere, uneori fiind necesară consiliere psihologică. (4, 5, 6)

Prevenție

Tubul neural se închide între cea de-a 25-a și a 32-a zi de viață embrionară, sistemul nervos central dezvoltându-se în primele 3-8 săptămâni de viață. Defectele de dezvoltare ale sistemului nervos central se produc ca urmare a mai multor cauze:

• aport insuficient de vitamine (în special acid folic);
• infecții;
• utilizarea anumitor medicamente (ex. acid valproic);
• consum de alcool;
• muncă în mediu toxic;
• anomalii genetice.

S-a constatat că administrarea acidului folic în primul trimestru de sarcină reduce riscul apariției anencefaliei și a altor defecte de tub neural. Acidul folic poate fi obținut prin consumul unor legume și fructe (nuci, fasole, citrice, etc.) sau aportul poate fi crescut prin administrarea unor suplimente alimentare.

Pacientele ce prezintă în antecedente copii cu anencefalie necesită cantități crescute de acid folic. Acestea pot primi tratament cu acid folic atât în timpul sarcinii, cât și cu două luni înaintea concepției. (4, 5, 6)