Anemie hemolitica

Anemia hemolitica se produce atunci cand maduva osoasa nu poate compensa pierderea de eritrocite cauzata de hemoliza - distructia prematura a eritrocitelor. Prezentarea clinica depinde de debutul hemolizei gradat sau abrupt si de severitatea distructiei de eritrocite. Un pacient cu hemoliza usoara poate fi asimptomatic. In cazuri severe anemia poate fi amenintatoare de viata iar pacientii se pot prezenta cu angina si decompensare cardiopulmonara. Prezentarea clinica reflecta si cauza de fond a hemolizei.

Hemoliza este evenimentul final declansat de o varietate de afectiuni ereditare sau castigate. Etiologia distrugerii premature a eritrocitelor este diversa si se poate datora conditiilor precum defecte intrinseci membranare, hemoglobina anormala, defecte enzimatice eritrocitare, distructie imuna a eritrocitelor, leziune mecanica si hipersplenism. Hemoliza este asociata cu eliberare de hemoglobina si dehidrogenaza acidului lactic. Cresterea biblirubinei indirecte si a urobilinogenului derive de asemenea din hemoglobina.

In cazurile de anemie hemolitica incidenta mortalitatii este scazuta. Pacientii varstnici si cei cu afectare cardiovasculara sunt la risc crescut. Morbiditatea este dependenta de etiologia hemolizei si de boala de fond cum este siclemia sau malaria. Tahicardia si dispneea apar cand debutul hemolizei este brusc si anemia este severa. Angina si insuficienta cardiaca apar la pacienti cu boala cardiovasculara de baza si hemoliza decompensata severa. Hemosideroza, ulcerele picioarelor, deficitul de folat si litiaza biliara pot apare de asemenea.

Cauzele hemolizei cuprind boli ereditare cu anomalii ale membranei eritrocitului sau a sistemului sau enzimatic, a hemoglobinei: sferocitoza ereditara, siclemia si conditii castigate prin afectiuni imune, toxice si medicamente, agenti antivirali, infectii, lezare mecanica.

Terapia este diferita pentru fiecare tip de anemie hemolitica. Transfuziile sunt indicate doar in cazurile severe pentru pacienti cu angina sau status cardiopulmonar sever compromis. Supraincarcarea cu fier prin transfuzii repetate pentru anemie cronica poate fi tratata cu terapie de chelare. Medicamentele care favorizeaza hemoliza trebuie intrerupte. Se indica administrare de acid folic, corticosteroizi in cazurile autoimune, terapie cu fier.

Splenectomia poate fi prima alegere in unele tipuri de anemie hemolitica cum este sferocitoza ereditara. In alte cazuri este recomandata cand alte regimuri au esuat. Splenectomia nu este de obicei recomandata in anemia hemolitica din anemia hemolitica cu aglutinine la rece. Se indica imunizarea pacientului impotriva infectiilor cu organisme incapsulate, cum este Haemophilus influenzae si Streptococcus pneumoniae.

Patogenia anemiei hemolitice

Hemoliza este declansata de o varietate de afectiuni ereditare sau castigate. Etiologia distrugerii premature a eritrocitelor este diversa si se poate datora conditiilor precum defecte intrinseci membranare, hemoglobina anormala, defecte enzimatice eritrocitare, distructie imuna a eritrocitelor, leziune mecanica si hipersplenism. Hemoliza este asociata cu eliberare de hemoglobina si dehidrogenaza acidului lactic. Cresterea biblirubinei indirecte si a urobilinogenului deriva de asemenea din hemoglobina.

Un pacient cu hemoliza usoara poate avea nivel normal al hemoglobinei daca rata productiei se egalizeaza cu distructia eritrocitelor. Pacientii cu hemoliza usoara pot experimenta anemie marcata daca maduva osoasa are o productie slaba de eritrocite prin infectii virale cu parvovirus sau alte infectii care sa determina decompensarea distrugerii eritrocitare. Deformarile scheletice si ale craniului pot apare cu cresterea marcata a hematopoiezei, expansiune osoasa in copilarie si afectiuni aparute timpuriu in copilarie cum este siclemia sau talasemia.

Anemie hemolitica - cauze si factori de risc

Cauzele hemolizei cuprind boli ereditare cu anomalii ale membranei eritrocitului sau a sistemului sau enzimatic, a hemoglobinei: sferocitoza ereditara, siclemia si conditii castigate prin afectiuni imune, toxice si medicamente, agenti antivirali, infectii, lezare mecanica.
Terapia este diferita pentru fiecare tip de anemie hemolitica.

Bolile ereditare cuprind:

• G-6-PD deficienta
• sferocitoza ereditara
• siclemia.

Bolile castigate cuprind:

• anemia hemolitica autoimuna poate rezulta prin aglutinarea la rece sau cald a anticorpilor, anticorpii la cald cei mai frecventi sunt IgG si pot fi detectati cu testul Coombs direct
• anemia hemolitica autoimuna poate apare dupa transplantul allogenic de celule stem hematopoietice
• anemia microangiopatica se descrie la pacientii cu coagulare intravasculara diseminata sau sindrom hemolitic uremic si purpura trombocitopenica trombotica.

Siclemia

Reprezinta o boala ereditara severa in care organismul produce hemoglobina anormala determinand forma de haltera a eritrocitelor. Aceste eritrocite anormale nu traiesc la fel de mult precum cele normale, ele mor dupa 10-20 de zile fata de 120 de zile.

Talasemiile

Sunt boli de sange mostenite in care corpul nu poate produce un anumit tip de hemoglobina.

Sferocitoza ereditara

In aceasta conditie un defect al suprafetei membranare a eritrocitelor determina forma de sfera, anormala a celulelor. Acestea au o durata de viata mai scurta. Aceasta boala de sange este cea mai comuna la persoanele cu descendenta europeana.

Deficitul de glucoza-6-fosfat dehidrogenaza

In aceasta conditie eritrocitelor le lipseste o enzima importanta denumita G6PD. Lipsa enzimei determina ruperea celulelor declansata de o serie de factori: medicamentele sulfitate, antimalaricele, expunerea la naftalina, fasolea fava, infectiile. Boala afecteaza persoanele cu descendenta africana si mediteraniana.

Anemia hemolitica autoimuna

In aceasta boala organismul produce anticorpi care ataca eritrocitele. Riscul de autoimunitate apare in lupus, leucemia cronica limfocitica, limfoamele non Hodgkin, virusul Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatita, HIV. In unele tipuri de boala anticorpii sunt denumiti aglutinine la rece, adica distrug eritrocitele la temperaturi scazute ale mediului, iar altele aglutinine la cald care devin activi la temperaturi crescute.

Anemia hemolitica alloimuna

Apare cand corpul produce anticorpi impotriva eritrocitelor primite prin transfuzie cu grup de sange diferit de cel propriu. Conditia apare si in sarcina daca exista diferente intre tipul de sange matern si cel fetal.

Semne si simptome anemie hemolitica

Anemia hemolitica poate apare la persoane de orice varsta. Afectiunile ereditare sunt evidente de obicei timpuriu in viata. Anemia hemolitica autoimuna este mai frecventa la persoanele de varsta mijlocie si la varstnici. Simptomele anemiei hemolitice sunt diverse si sunt datorate anemiei, extinderii compensarii, tratamentelor urmate si bolii de baza. Pacientii cu anemie hemolitica minima sau de lunga durata pot fi asimptomatici, astfel hemoliza este descoperita accidental la testarea de rutina.

In hemoliza intravasculara, deficitul de fier se datoreaza hemoglobinuriei cronice care agraveaza anemia si slabiciunea. Tahicardia, dispneea, angina si slabiciunea apar la pacientii cu anemie severa. Functia cardiaca este sensibila la anoxie. Angina si decompensarile cardiace apar la pacientii cu anemie severa sau daca debutul este brusc. Litiaza biliara poate determina durere abdominala. Calculii de bilirubina se pot dezvolta la pacientii cu anemie hemolitica persistenta.

Culoarea bronzata a pielii si diabetul rezulta prin hemocromatoza transfuziilor multiple sau administrarii gresite a terapiei cu fier. Hemoglobinuria produce urina inchisa la culoare, poate apare la pacientii cu hemoliza intravasculara si la transfuziile de sange incompatibile ca grup. Pacientii cu purpura trombocitopenica trombotica pot experimenta febra, semne neurologice, insuficienta renala, petesii si hemoliza datorita extinderii ocluziei vaselor mici. Ulcerele piciorului se pot dezvolta la pacientii cu siclemie sau alte hemolize ca rezultat al scaderii deformarii eritrocitelor si modificarilor endoteoliale.

Penicilina, quinina, quinidina, L-dopa si alti agenti pot determina hemoliza imuna. Medicamentele oxidante si stresul din infectii pot declansa hemoliza la pacientii cu deficit de G6PD. Fasolea fava pot induce hemoliza la persoanele susceptibile cu varianta mediteraneeana a deficitului de G6PD.

Examen fizic

Examenul fizic la pacientii cu anemie hemolitica arata semne de anemie, distrugere de eritrocite, complicatii ale hemolizei si indicii ale bolii de fond.
Paloarea generalizata si conjunctivele, unghiile palide indica anemie dar nu sunt specifice pentru anemiile hemolitice.
Tahicardia, tahipneea si hipotensiune datorate anoxiei si scaderii volumului vascular apar de obicei in anemiile severe dar nu sunt specifice pentru anemia hemolitica.
Icterul poate apare prin cresterea bilirubinei indirecte din hemoliza. Cresterea nu este specifica pentru afectiunile hemolitice si poate apare si in bolile de ficat, obstructia biliara si afectiunile hepatice congenitale. Nivelul de bilirubina este rar peste 4 mg/dL in hemoliza daca nu este complicata cu boala hepatica sau colelitiaza.
Splenomegalia apare in sferocitoza ereditara si alte anemii hemolitice dar nu este prezenta in deficitul de G6PD. Prezenta splenomegaliei sugereaza afectiuni precum leucemia cronica limfocitica, unele limfoame si lupus eritematos sistemic. Sensibilitatea in cadranul abdominal drept superior indica boala biliara. Sangerarea si petesiile indica trombocitopenie prin sindrom Evans sau purpura trombotica trombocitopenica daca sunt prezente si semne neurologice. Eruptia malara in fluture indica lupusul eritematos. Limfadenopatia cu splenomegalie indica leucemie cronica limfocitica.

Evolutia bolii

Incidenta mortalitatii este scazuta in cazurile de anemie hemolitica. Pacientii varstnici si cei cu afectare cardiovasculara sunt la risc crescut. Morbiditatea este dependenta de etiologia hemolizei si de boala de fond cum este siclemia sau malaria. Tahicardia si dispneea apar cand debutul hemolizei este brusc si anemia este severa. Angina si insuficienta cardiaca apar la pacienti cu boala cardiovasculara de baza si hemoliza decompensata severa. Hemosideroza, ulcerele picioarelor, deficitul de folat si litiaza biliara pot apare de asemenea.

Anemia hemolitica Donath-Landsteiner

Este o forma de anemie hemolitica frecventa la copii, intravasculara cauzata de expunerea la frig cu reactivitatea anormala a imunoglobulinelor G dirijati impotriva unui antigen P de pe suprafata eritrocitelor. Anticorpii D-L se ataseaza de suprafata eritrocitelor in conditii de frig-sub 30 de grade celsius. Anemia se rezolva spontan, dar in cazuri severe poate determina soc sau insuficienta cardiaca, insuficienta renala.
Simptomele clasice ale anemiei hemolitice includ debut brusc al hemoglobinuriei acompaniata de paloare si icter usor. Hemoglobinuria se rezolva spontan. Anemia poate fi moderata, se descriu febra, frisoane, durere de spate sau picioare, crampe abdominale alaturi de cefalee, greata si varsaturi.
Se indica evitarea expunerii la frig, hidratare adecvata in prezenta henoglobinuriei, transfuziile eritrocitare cand anemia este severa, plasmafereza este indicata in cazurile refractare la transfuzii.

Diagnostic

Studii de laborator:

• hemoleucograma completa documenteaza anemia, numarul de leucocite
• numararea trombocitelor exclude infectiile si neoplasmele hematologice, aceasta este in limite normale in majoritatea anemiilor hemolitice
• trombocitopenia apare in leucemie cronica limfocitica, lupus eritematos sistemic, anemia microangiopatica hemolitica prin valve cardiace prostetice defective sau coagulare intravasculara diseminata
• trombocitopenia asociata cu un test Coombs direct pozitiv este cunoscuta drept sindromul Evans
• examinarea morfologica a celulelor sanguine periferice identifica policromazia, imaturitatea eritrocitelor
• demonstreaza sferocitoza sugerand sferocitoza congenitala sau anemia hemolitica autoimuna
• poate identifica schistocitele - celule eritrocitare fragmentate care sugereaza valve prostetice cardiace defective, sindrom hemolitic-uremic
• ajuta la diagnosticarea neoplasmelor hematologice asociate cu hemoliza precum leucemia cronica limfocitica
• se calculeaza volumul eritrocitar mediu, hemoglobina eritrocitara medie
• volumul eritrocitar mediu este crescut in anemia macrocitara prin megaloblastoza dar poate apare si in bolile de ficat
• un volum eritrocitar crescut si hemoglobina scazuta sugereaza sferocitoza
• calcularea distributiei eritrocitelor in sange este crescuta in anizocitoza frecventa in anemia hemolitica
• un numar crescut de reticulocite este un criteriu pentru hemoliza dar nu este specific
• reticulocitele pot fi normale sau scazute la pacientii cu supresia maduvei osoase
• reticulocitele sunt crescute in pierderile de sange sau in raspunsul maduvei la deficitul de fier, folat sau vitamina B12
• cresterea dehidrogenazei lactice este un criteriu pentru hemoliza, nu este specifica deoarece este ubicuitara si poate fi eliberata din celulele neoplazice ale ficatului
• o crestere a izoenzimei LDH 1 si 2 este mai specifica pentru hemoliza dar se regaseste si in infarct miocardic
• nivelul scazut al haptoglobinei serice este un criteriu pentru hemoliza severa, mai ales in cea intravasculara, prezenta concomitenta de infectii, boli reactive sau hemoliza cronica poate masca haptoglobina crescuta
• biblirubina indirecta este un criteriu pentru hemoliza dar este nespecifica deoarece poate indica si sindrom Gilbert, nivelul de bilirubina este sub 4 mg/dL in hemoliza
• hemoglobina libera urinara arata hemoglobinurie din hemoliza intravasculara cand hemoglobina eliberata depaseste haptoglobina disponibila
• hemosiderina urinara poate sugera hemoliza intravasculara
• rata de supravietuire a eritrocitelor este un test rar folosit dar poate demonstra hemoliza
• aglutinarea la rece poate detecta aglutinine - titru crescut de anticorpi in hemoliza asociata cu infectiile, mononucleoza
• testarea pentru deficitul de G6PD, evaluarea pentru celule in haltera - siclemie.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: coagularea intravasculara diseminata, lupus eritematos diseminat, purpura trombotica trombocitopenica.

Tratament

Terapia este diferita pentru fiecare tip de anemie hemolitica. Transfuziile sunt indicate doar in cazurile severe pentru pacienti cu angina sau status cardiopulmonar sever compromis.

Terapia prin transfuzii

Se va administra concentrate de eritrocite pentrua evita stresul cardiac. Riscul de hemoliza acuta prin transfuzie este crescuta dar gradul de hemoliza este dependent de rata de infuzare. Trebuie administrate infuzii lente pentru a preveni distructia repida a eritrocitelor.
Supraincarcarea cu fier prin transfuzii repetate pentru anemie cronica poate fi tratata cu terapie de chelare. Agentii de chelare folositi sunt deferoxamina si deferiprone.
Medicamentele care favorizeaza hemoliza trebuie intrerupte. Se indica administrare de acid folic, corticosteroizi in cazurile autoimune, terapie cu fier.
Se vor intrerupe penicilinele si alti agenti care determina hemoliza imuna, precum si medicamentele oxidante cum sunt drogurile sulfat:

• penicilina, cefalotin, ampicilina
• meticilina, quinina, quinidina.

Se administreaza acid folic deoarece hemoliza activa poate consuma folatul si determina anemie megaloblastica. Imunoglobulina intravenoasa G este folosita pentru pacientii cu anemie hemolitica autoimuna, dar doar unii pacienti au raspuns la tratament, iar raspunsul este tranzitor.
Splenectomia poate fi prima alegere in unele tipuri de anemie hemolitica cum este sferocitoza ereditara. In alte cazuri este recomandata cand alte regimuri au esuat. Splenectomia nu este de obicei recomandata in anemia hemolitica din anemia hemolitica cu aglutinine la rece. Se indica imunizarea pacientului impotriva infectiilor cu organisme incapsulate, cum este Haemophilus influenzae si Streptococcus pneumoniae.

Dieta

Fasolea fava poate determina hemoliza severa in unele populatii cu varianta mediteraniana de deficit G6PD.
Medicamentele care trebuie evitate in deficitul de G6PD includ:

• acetanilida, furazolidon, izobutil nitrit
• acid nalidixic, naftalina, niridazol.

Prognosticul anemiei hemolitice depinde de boala de fond.