Anemia la vârstnici

Anemia este un semn important care adesea indică o afecÈ›iune serioasă È™i posibil tratabilă. DeÈ™i este definită ca reducerea masei eritrocitare, se folosesc È™i alÈ›i indici care estimează masa eritrocitara, precum concentraÈ›ia hemoglobinei È™i hematocritul. La vârstnici (persoanele peste 65 de ani) etiologia anemiei diferă suficient de etiologia la tineri, pentru a fi considerată o patologie distinctă.

 
Anemia la bătrâni este mai frecventă la bărbaÈ›i decât la femei. În comunitățile îmbătrânite, prevalenÈ›a anemiei este de 8% în grupa de vârstă 65-74 de ani, 13% pentru 75-84 de ani È™i 23% pentru cei peste 85 de ani.

La analizele de laborator anemia este detectată adesea accidental. Multiplele cauze ale anemiei la vârstnici È™i influenÈ›a anemiei în tratamentul patologiilor asociate justifică o evaluare completă medicală. Se vor efectua o biopsie È™i aspiraÈ›ie de măduvă osoasă, colonoscopie, esofagogastroduodenoscopie sau evaluarea imagistică a intestinului subÈ›ire. (3)
Hemoblobina scăzută este un factor prognostic puternic pentru evoluÈ›ia nefastă medicală la vastnici, crescând riscul morbidității, a zilelor de spitalizare È™i a cazurilor de deces.

 
Elementul principal în tratamentul anemiei la bătrâni este identificarea etiologiilor reversibile (deficit de fier, infecÈ›ii cronice) È™i tratarea corectă a acestora. Deficitul de fier, vitamina B12 È™i folat trebuie evaluate È™i tratate.

 
MedicaÈ›ia în acest grup de pacienÈ›i este folosită în funcÈ›ie de cauza anemiei la bătrâni. Pentru o anemie idiopatică, niciun tratament nu a fost foarte bine studiat încă. Terapiile cuprind agenÈ›ii stimulanÈ›i ai eritropoiezei, suplimentele minerale orale È™i factorii stimulanÈ›i ai coloniilor. (4)

Cauze și factori de risc

Anemia poate fi multifactorială. În majoritatea cazurilor de anemia la vârstnici se poate identifica o cauză. Cele mai frecvente etiologii includ: deficitul de fier (cu sau fără pierdere de sânge), boala cronică/inflamaÈ›ia È™i afectarea cronică renală. Alte etiologii ale anemiei la bătrâni includ deficitul de folat sau vitamina B12, afectarea măduvei hematopoietice (sindroame mielodisplazice, anemii aplastica, hemoglobinuria nocturnă paroxistică, sindroamele mieloproliferative, leucemiile acute sau cronice, limfoamele), hipotiroidismul, hipersplenismul È™i anemia hemolitică. În ciuda unei evaluări complete, o minoritate semnificativă de cazuri nu au o etiologie descoperită.

Anemia feriprivă

Identificarea anemiei prin deficit de fier la vârstnici este esenÈ›ială, iar condiÈ›ia poate fi corectată. Mai important, poate indica o patologie gastrointestinală (incluzând neoplaziile). În ciuda importanÈ›ei stabilirii unui diagnostic, anemia prin deficit de fier reprezintă doar 15-23% dintre cazurile de anemie la bătrâni.

Anemia cauzată de bolile cronice și inflamație

Anemia din bolile cronice pare să fie legată mai ales de inflamaÈ›ie, conducând la termenul de anemie inflamatorie. Anemia inflamatorie este hiperproliferativă È™i caracterizată de fier seric ionic scăzut È™i depozite de fier normale. Markerii inflamatori implicaÈ›i includ factorul de necroză tumorală alfa (TNF-alfa), interleukina 1 (IL-1), interferonul gamma (INF-gamma) È™i IL-6. InflamaÈ›ia inhibă eritropoieza prin diferite mecanisme. (1)

Descoperirea hepcidinei a clarificat patologia anemiei prin inflamaÈ›ie cronică. Hepcidina este sintetizată hepatic È™i serveÈ™te ca reglator primar al homestaziei fierului. Inhibă direct feroportina, o proteină care transportă fierul în afară celulelor care-l depozitează. InflamaÈ›ia, mai ales cu IL-6, creÈ™te expresia de hepcidină. Testarea pentru hepcidină nu este încă disponibilă clinic. O metodă alternativă de a identifica anemia inflamatorie este istoricul medical al pacientului pentru afecÈ›iuni comorbide. Nu toate bolile inflamatorii cronice garantează un diagnostic de anemie. Astfel, anemia cauzată de insuficienÈ›ei renale sau de disfuncÈ›ia endocrină nu este considerată inflamatorie, de aceea boli precum hipertensiunea È™i osteoartrita nu conduc direct la anemie. AfecÈ›iunile comorbide contribuie adesea la anemia inflamatorie. Antiinflamatoriile nonsteroidiene administrate în osteoartrită pot conduce la sângerări gastrice È™i deficit de fier, în timp ce hipertensiunea poate cauza anemie prin boala renală cronică. (2)

Anemia în insuficienÈ›a renală

Boala renală cronică este o cauză importantă de anemie la bătrâni, mai ales după ce funcÈ›ia renală intră în declin cu înaintarea în vârstă. Producerea scăzută de eritropoietina renală este principalul factor care conduce la anemie în boala renală. Nivelul seric de eritropoietina este inadecvat de scăzut la un clearance al creatininei sub 40 ml/min. Gradul exact de disfuncÈ›ie renală suficient pentru a cauza anemie rămâne controversat. La adulÈ›i se pot evidenÈ›ia scăderi moderate ale hemoglobinei la un clearance cratininic de 40-60 ml/min. (5)

Deficitele nutriționale

Nivelul scăzut al vitaminei B12 la bătrâni nu este neobiÈ™nuit. TotuÈ™i, deficitul este o cauză rară de anemie la bătrâni. Deficitul de folat este neobiÈ™nuit, legat în parte de larga folosire a suplimentelor. Deficitul acestor minerale este reversibil È™i sugerează patologii precum anemia pernicioasă sau hemoliza È™i rămân importante de identificat.

Sindroamele mielodisplazice

Reprezintă un grup heterogen de afecÈ›iuni caracterizate de hematopoieză clonală È™i citopenii sangvine periferice. Sunt mai frecvente la bătrâni È™i se pot manifesta prin anemii izolate. La bătrâni, anemia alături de macrocitoza, trombocitopenie sau neutropenie ridică suspiciunea unui sindrom mielodisplazic. Invers, sindromul mielodisplazic este o cauză improbabilă a anemiei normocitare idiopatice la un bătrân. (6)

 
O varietate de alte afecÈ›iuni primar hematologice se manifestă prin anemie. PacienÈ›ii vârstnici cu leucemie acută au o evoluÈ›ie mai trenantă decât cei tineri. AceÈ™tia pot prezenta număr normal de celule albe, crescut sau chiar scăzut. Leucemia limfocitara cronică este frecventă la bătrâni, deÈ™i majoritatea vor avea leucocitoză sau limfadenopatie la debut, unii pacienÈ›i vor prezenta anemie hemolitică autoimună.
Mielomul multiplu trebuie întotdeauna suspicionat, mai ales la pacienÈ›ii cu nivel ridicat de globuline. PacienÈ›ii cu anemie aplazica vor avea leucocitopenie È™i/sau trombocitopenie. Cei cu boli limfoproliferative au adesea leucocitoză, totuÈ™i, unii vor avea anemia ca anomalie principală. Anemia poate fi È™i un semn al infiltrării măduvei osoase prin limfom, fiind esenÈ›ială măsurarea lactat dehidrogenazei.

Boala tiroidiană

Hipotiroidismul reduce masa eritrocitară È™i poate conduce la anemie normocitara. Ocazional, hipotiroidismul poate conduce la macrocitoză fără anemie. Gradul de disfuncÈ›ie tiroidiană care determină anemie nu se cunoaÈ™te. În general, cu cât disfuncÈ›ia tiroidiană este mai severă, cu atât este mai probabilă dezvoltarea anemiei. (7)

Hormonii sexuali

DiferenÈ›ele dintre nivelul de hemoglobină dintre femei È™i barbaÈ›i sunt cauzate de efectelor eritropoietice ale testosteronului, ilustrate de scăderea hemoglobinei cu 1, 2 g/dl până la 1, 5 după orhiectomie sau terapie de deprivare androgenică în cancerul de prostată.
Testosteronul scade la bărbaÈ›ii în vârstă. Rapiditatea scăderii hemoglobinei la bărbaÈ›i față de femei după 55 de ani ridică suspiciunea implicării testosteronului în anemia idiopatică.

Simptome și semne

Istoricul medical al pacientului trebuie să cuprindă date despre:

• analizele efectuate în antecedente;
• istoricul de transfuzii de sânge subliniind o afecÈ›iune cronică;
• spitalizările recente, anemia poate fi secundară flebectomiilor multiple;
• o intervenÈ›ie chirurgicală recentă indică necesitatea de sânge, comparându-se valorile hemoglobinei preoperatorii;
• istoricul bolilor hematologice, a chimioterapiei în cancer, bolii cronice renale È™i reumatologice;
• chimioterapia imunosupresoare È™i radioterapia în antecedente cresc posibilitatea unui sindrom mielodisplazic;
• consumul crescut de alcool poate conduce la deficit de vitamina B12 È™i folat, hipoproliferare medulară È™i sângerări gastrice;
• simptomele legate de rapiditatea instalării anemiei È™i condiÈ›iile medicale concomitente.

 
Cele mai multe simptome ale anemiei sunt nespecifice, totuÈ™i o relaÈ›ie temporală între scăderea hemoglobinei È™i exacerbarea simptomelor este foarte utilă. Sângerările trebuie evidenÈ›iate direct: melena, hematuria, hemoptizia, hematemeza.

Simptomele generale cuprind:

• oboseala, slăbiciunea, dispneea la efort;
• tinitusul, presincopa, palpitaÈ›iile, cefalea, paliditatea.

 
Semnele și simptomele deficitului de fier pot cuprinde:

• pierderi de sânge (scaune negre, sânge proaspăt în scaun, hematurie);
• dorinÈ›a de a consuma substanÈ›e neobiÈ™nuite precum gheață sau pământ;
• koilonichia - unghiile deformate în formă de lingură;
• disfagia secundară inelelor esofagiene;
• ulceraÈ›ii ale mucoasei bucale È™i linguale secundare atrofiei.

 
Simptomatologia asociată deficitului de vitamină B12 pot cuprinde: neuropatia, ataxia și demența. Simptomatologia hemolizei poate cuprinde icterul și urina maro prin hemoliza intravasculară.

 
La examenul fizic se va acorda o atenție specială următoarelor:

• paloare, icter, limfadenopatie, tahicardia, murmur cardiac;
• hepatomegalie, splenomegalie, edeme, scaune închise la culoare.

Prognostic

Morbiditatea È™i mortalitatea legate de anemia la bătrâni pot fi secundare comorbiditatilor È™i efectelor adverse ale anemiei propriu-zise. Studiile epidemiologice efectuate arată o asociere între anemie sau o hemoglobina scăzută È™i un prognostic negativ, incluzând:

• mortalitate crescută, spitalizare lungă, mobilizare dificilă a pacienÈ›ilor;
• scăderea numărului de activități zilnice;
• prezenÈ›a altor afecÈ›iuni (boli cardiovasculare) creÈ™te impactul prognostic negativ asupra supravieÈ›uirii. (8)

Diagnostic

NumeroÈ™i algoritmi au fost propuÈ™i pentru evaluarea anemiei la bătrâni. AceÈ™tia se bazează pe măsurarea numărului reticulocitelor, a eritrocitelor sau frotiul periferic.

Se recomandă iniÈ›ierea unei evaluări medicale speciale în următoarele cazuri:

• hemoglobina mai mică de 13 g/dl la barbaÈ›i È™i 12 g/dl la femei;
• hemoglobina care a scăzut cu mai mult de 2 g/dl într-o anumită perioadă fără o explicaÈ›ie adecvată;
• hemoglobina care nu revine la normal după un eveniment medical acut;
• scăderea hemoglobinei È™i simptome care pot fi legate de anemie.

 
Dacă etiologia anemiei nu este aparentă la istoricul medical al pacientului È™i examenul fizic, se recomandă o evaluare completă cuprinzând:

• hemoleucograma completă, frotiul de sânge periferic, numărul reticulocitelor
• lactat dehidrogeneza, feritina serică, fierul seric, capacitatea totală de legare a fierului;
• vitamina B12, folatul, hormonul stimulator tiroidian, creatinina serică È™i rata de filtrare glomerulară;
• electroforeza proteinelor serice, mai ales dacă globulinele totale sunt crescute.

La aproape două treimi dintre bătrânii cu anemie, această evaluare iniÈ›ială va conduce la o etiologie probabilă a anemiei.

 
Alte teste adesea recomandate pot cuprinde CRP-ul, eritropoietina serică, transaminazele hepatice, imunoelectroforeza urinară.

O posibilă hemoliză trebuie evaluată prin testarea bilirubinei indirecte și directe, haptoglobinei serice, testele Coombs direct și indirect, hemoglobina și hemosiderina urinare.

Insuficiența androgenica poate fi evaluată prin nivelul testosteronului.
Evaluarea măduvei osoase este considerată un criteriu standard în deficitul de fier, totuÈ™i este scumpă, dureroasă pentru pacient È™i necesită adesea mai multe aspirate.

 
Alte teste care indică deficitul de fier cuprind:

• testarea hemoragiilor oculte din materiile fecale;
• analiza urinei pentru sânge;
• colonoscopia, esofagogastroduodenoscopia;
• hemosiderina urinară, anticorpii anti-tisulari transglutaminazici.

Tratament

Anemia este un simptom tratabil dacă se descoperă etiologia.

În cazul anemiei nutriÈ›ionale tratamentul este simplu È™i ieftin, exceptând pacienÈ›ii sever bolnavi È™i terminali.

Pentru anemia feripriva, doza uzuală de suplimentare cu sulfat feros este de 325 mg pe zi sau cu gluconat feros 325 mg/zi. Terapia cu doze mici de fier, 15 mg de fier pe zi corectează eficiant hemoglobina și feritina cu efecte adverse gastrointestinale puține. Tratamentul este continuat 6 luni pentru a reface depozitele de fier. Pentru cei care nu răspund la preparatele orale de fier, tratamentul parenteral cu fier dextran sau fier sucroză este terapeutic.
Deficitul de vitamină B12 este corectat prin administrarea de ciancobalamina 1-2 mg/zi. Deficitul de folat trebuie tratat cu acid folic 1 mg/zi. Tratamentul eficient al anemiilor nutriționale este ghidat de reticulocitoza și urmat de creșterea treptată a hemoglobinei. (9)

 
Anemia din bolile cronice/inflamatorii, boala renală È™i anemia idiopatică sunt mai greu de tratat. Se preferă corectarea condiÈ›iei patologice de bază cu scăderea inflamaÈ›iei È™i diminuarea supresiei medulare. Anemia severă poate fi tratată prin transfuzii de sânge È™i agenÈ›i stimulanÈ›i ai eritropoiezei. Transfuziile de sânge ameliorează rapid simptomele, dar determină risc de supraîncărcare de fier, creÈ™tere de volum sangvin, infecÈ›ii È™i reacÈ›ii acute. AgenÈ›ii stimulanÈ›i ai eritropoiezei sunt limitaÈ›i în bolile cronice în anumite situaÈ›ii, iar folosirea lor rămâne controversată. (9)