Anemia la vârstnici

Anemia este un semn important care adesea indică o afecțiune serioasă și posibil tratabilă. Deși este definită ca reducerea masei eritrocitare, se folosesc și alți indici care estimează masa eritrocitara, precum concentrația hemoglobinei și hematocritul. La vârstnici (persoanele peste 65 de ani) etiologia anemiei diferă suficient de etiologia la tineri, pentru a fi considerată o patologie distinctă.

 
Anemia la bătrâni este mai frecventă la bărbați decât la femei. În comunitățile îmbătrânite, prevalența anemiei este de 8% în grupa de vârstă 65-74 de ani, 13% pentru 75-84 de ani și 23% pentru cei peste 85 de ani.

La analizele de laborator anemia este detectată adesea accidental. Multiplele cauze ale anemiei la vârstnici și influența anemiei în tratamentul patologiilor asociate justifică o evaluare completă medicală. Se vor efectua o biopsie și aspirație de măduvă osoasă, colonoscopie, esofagogastroduodenoscopie sau evaluarea imagistică a intestinului subțire. (3)
Hemoblobina scăzută este un factor prognostic puternic pentru evoluția nefastă medicală la vastnici, crescând riscul morbidității, a zilelor de spitalizare și a cazurilor de deces.

 
Elementul principal în tratamentul anemiei la bătrâni este identificarea etiologiilor reversibile (deficit de fier, infecții cronice) și tratarea corectă a acestora. Deficitul de fier, vitamina B12 și folat trebuie evaluate și tratate.

 
Medicația în acest grup de pacienți este folosită în funcție de cauza anemiei la bătrâni. Pentru o anemie idiopatică, niciun tratament nu a fost foarte bine studiat încă. Terapiile cuprind agenții stimulanți ai eritropoiezei, suplimentele minerale orale și factorii stimulanți ai coloniilor. (4)

Cauze și factori de risc

Anemia poate fi multifactorială. În majoritatea cazurilor de anemia la vârstnici se poate identifica o cauză. Cele mai frecvente etiologii includ: deficitul de fier (cu sau fără pierdere de sânge), boala cronică/inflamația și afectarea cronică renală. Alte etiologii ale anemiei la bătrâni includ deficitul de folat sau vitamina B12, afectarea măduvei hematopoietice (sindroame mielodisplazice, anemii aplastica, hemoglobinuria nocturnă paroxistică, sindroamele mieloproliferative, leucemiile acute sau cronice, limfoamele), hipotiroidismul, hipersplenismul și anemia hemolitică. În ciuda unei evaluări complete, o minoritate semnificativă de cazuri nu au o etiologie descoperită.

Anemia feriprivă

Identificarea anemiei prin deficit de fier la vârstnici este esențială, iar condiția poate fi corectată. Mai important, poate indica o patologie gastrointestinală (incluzând neoplaziile). În ciuda importanței stabilirii unui diagnostic, anemia prin deficit de fier reprezintă doar 15-23% dintre cazurile de anemie la bătrâni.

Anemia cauzată de bolile cronice și inflamație

Anemia din bolile cronice pare să fie legată mai ales de inflamație, conducând la termenul de anemie inflamatorie. Anemia inflamatorie este hiperproliferativă și caracterizată de fier seric ionic scăzut și depozite de fier normale. Markerii inflamatori implicați includ factorul de necroză tumorală alfa (TNF-alfa), interleukina 1 (IL-1), interferonul gamma (INF-gamma) și IL-6. Inflamația inhibă eritropoieza prin diferite mecanisme. (1)

Descoperirea hepcidinei a clarificat patologia anemiei prin inflamație cronică. Hepcidina este sintetizată hepatic și servește ca reglator primar al homestaziei fierului. Inhibă direct feroportina, o proteină care transportă fierul în afară celulelor care-l depozitează. Inflamația, mai ales cu IL-6, crește expresia de hepcidină. Testarea pentru hepcidină nu este încă disponibilă clinic. O metodă alternativă de a identifica anemia inflamatorie este istoricul medical al pacientului pentru afecțiuni comorbide. Nu toate bolile inflamatorii cronice garantează un diagnostic de anemie. Astfel, anemia cauzată de insuficienței renale sau de disfuncția endocrină nu este considerată inflamatorie, de aceea boli precum hipertensiunea și osteoartrita nu conduc direct la anemie. Afecțiunile comorbide contribuie adesea la anemia inflamatorie. Antiinflamatoriile nonsteroidiene administrate în osteoartrită pot conduce la sângerări gastrice și deficit de fier, în timp ce hipertensiunea poate cauza anemie prin boala renală cronică. (2)

Anemia în insuficiența renală

Boala renală cronică este o cauză importantă de anemie la bătrâni, mai ales după ce funcția renală intră în declin cu înaintarea în vârstă. Producerea scăzută de eritropoietina renală este principalul factor care conduce la anemie în boala renală. Nivelul seric de eritropoietina este inadecvat de scăzut la un clearance al creatininei sub 40 ml/min. Gradul exact de disfuncție renală suficient pentru a cauza anemie rămâne controversat. La adulți se pot evidenția scăderi moderate ale hemoglobinei la un clearance cratininic de 40-60 ml/min. (5)

Deficitele nutriționale

Nivelul scăzut al vitaminei B12 la bătrâni nu este neobișnuit. Totuși, deficitul este o cauză rară de anemie la bătrâni. Deficitul de folat este neobișnuit, legat în parte de larga folosire a suplimentelor. Deficitul acestor minerale este reversibil și sugerează patologii precum anemia pernicioasă sau hemoliza și rămân importante de identificat.

Sindroamele mielodisplazice

Reprezintă un grup heterogen de afecțiuni caracterizate de hematopoieză clonală și citopenii sangvine periferice. Sunt mai frecvente la bătrâni și se pot manifesta prin anemii izolate. La bătrâni, anemia alături de macrocitoza, trombocitopenie sau neutropenie ridică suspiciunea unui sindrom mielodisplazic. Invers, sindromul mielodisplazic este o cauză improbabilă a anemiei normocitare idiopatice la un bătrân. (6)

 
O varietate de alte afecțiuni primar hematologice se manifestă prin anemie. Pacienții vârstnici cu leucemie acută au o evoluție mai trenantă decât cei tineri. Aceștia pot prezenta număr normal de celule albe, crescut sau chiar scăzut. Leucemia limfocitara cronică este frecventă la bătrâni, deși majoritatea vor avea leucocitoză sau limfadenopatie la debut, unii pacienți vor prezenta anemie hemolitică autoimună.
Mielomul multiplu trebuie întotdeauna suspicionat, mai ales la pacienții cu nivel ridicat de globuline. Pacienții cu anemie aplazica vor avea leucocitopenie și/sau trombocitopenie. Cei cu boli limfoproliferative au adesea leucocitoză, totuși, unii vor avea anemia ca anomalie principală. Anemia poate fi și un semn al infiltrării măduvei osoase prin limfom, fiind esențială măsurarea lactat dehidrogenazei.

Boala tiroidiană

Hipotiroidismul reduce masa eritrocitară și poate conduce la anemie normocitara. Ocazional, hipotiroidismul poate conduce la macrocitoză fără anemie. Gradul de disfuncție tiroidiană care determină anemie nu se cunoaște. În general, cu cât disfuncția tiroidiană este mai severă, cu atât este mai probabilă dezvoltarea anemiei. (7)

Hormonii sexuali

Diferențele dintre nivelul de hemoglobină dintre femei și barbați sunt cauzate de efectelor eritropoietice ale testosteronului, ilustrate de scăderea hemoglobinei cu 1, 2 g/dl până la 1, 5 după orhiectomie sau terapie de deprivare androgenică în cancerul de prostată.
Testosteronul scade la bărbații în vârstă. Rapiditatea scăderii hemoglobinei la bărbați față de femei după 55 de ani ridică suspiciunea implicării testosteronului în anemia idiopatică.

Simptome și semne

Istoricul medical al pacientului trebuie să cuprindă date despre:

• analizele efectuate în antecedente;
• istoricul de transfuzii de sânge subliniind o afecțiune cronică;
• spitalizările recente, anemia poate fi secundară flebectomiilor multiple;
• o intervenție chirurgicală recentă indică necesitatea de sânge, comparându-se valorile hemoglobinei preoperatorii;
• istoricul bolilor hematologice, a chimioterapiei în cancer, bolii cronice renale și reumatologice;
• chimioterapia imunosupresoare și radioterapia în antecedente cresc posibilitatea unui sindrom mielodisplazic;
• consumul crescut de alcool poate conduce la deficit de vitamina B12 și folat, hipoproliferare medulară și sângerări gastrice;
• simptomele legate de rapiditatea instalării anemiei și condițiile medicale concomitente.

 
Cele mai multe simptome ale anemiei sunt nespecifice, totuși o relație temporală între scăderea hemoglobinei și exacerbarea simptomelor este foarte utilă. Sângerările trebuie evidențiate direct: melena, hematuria, hemoptizia, hematemeza.

Simptomele generale cuprind:

• oboseala, slăbiciunea, dispneea la efort;
• tinitusul, presincopa, palpitațiile, cefalea, paliditatea.

 
Semnele și simptomele deficitului de fier pot cuprinde:

• pierderi de sânge (scaune negre, sânge proaspăt în scaun, hematurie);
• dorința de a consuma substanțe neobișnuite precum gheață sau pământ;
• koilonichia - unghiile deformate în formă de lingură;
• disfagia secundară inelelor esofagiene;
• ulcerații ale mucoasei bucale și linguale secundare atrofiei.

 
Simptomatologia asociată deficitului de vitamină B12 pot cuprinde: neuropatia, ataxia și demența. Simptomatologia hemolizei poate cuprinde icterul și urina maro prin hemoliza intravasculară.

 
La examenul fizic se va acorda o atenție specială următoarelor:

• paloare, icter, limfadenopatie, tahicardia, murmur cardiac;
• hepatomegalie, splenomegalie, edeme, scaune închise la culoare.

Prognostic

Morbiditatea și mortalitatea legate de anemia la bătrâni pot fi secundare comorbiditatilor și efectelor adverse ale anemiei propriu-zise. Studiile epidemiologice efectuate arată o asociere între anemie sau o hemoglobina scăzută și un prognostic negativ, incluzând:

• mortalitate crescută, spitalizare lungă, mobilizare dificilă a pacienților;
• scăderea numărului de activități zilnice;
• prezența altor afecțiuni (boli cardiovasculare) crește impactul prognostic negativ asupra supraviețuirii. (8)

Diagnostic

Numeroși algoritmi au fost propuși pentru evaluarea anemiei la bătrâni. Aceștia se bazează pe măsurarea numărului reticulocitelor, a eritrocitelor sau frotiul periferic.

Se recomandă inițierea unei evaluări medicale speciale în următoarele cazuri:

• hemoglobina mai mică de 13 g/dl la barbați și 12 g/dl la femei;
• hemoglobina care a scăzut cu mai mult de 2 g/dl într-o anumită perioadă fără o explicație adecvată;
• hemoglobina care nu revine la normal după un eveniment medical acut;
• scăderea hemoglobinei și simptome care pot fi legate de anemie.

 
Dacă etiologia anemiei nu este aparentă la istoricul medical al pacientului și examenul fizic, se recomandă o evaluare completă cuprinzând:

• hemoleucograma completă, frotiul de sânge periferic, numărul reticulocitelor
• lactat dehidrogeneza, feritina serică, fierul seric, capacitatea totală de legare a fierului;
• vitamina B12, folatul, hormonul stimulator tiroidian, creatinina serică și rata de filtrare glomerulară;
• electroforeza proteinelor serice, mai ales dacă globulinele totale sunt crescute.

La aproape două treimi dintre bătrânii cu anemie, această evaluare inițială va conduce la o etiologie probabilă a anemiei.

 
Alte teste adesea recomandate pot cuprinde CRP-ul, eritropoietina serică, transaminazele hepatice, imunoelectroforeza urinară.

O posibilă hemoliză trebuie evaluată prin testarea bilirubinei indirecte și directe, haptoglobinei serice, testele Coombs direct și indirect, hemoglobina și hemosiderina urinare.

Insuficiența androgenica poate fi evaluată prin nivelul testosteronului.
Evaluarea măduvei osoase este considerată un criteriu standard în deficitul de fier, totuși este scumpă, dureroasă pentru pacient și necesită adesea mai multe aspirate.

 
Alte teste care indică deficitul de fier cuprind:

• testarea hemoragiilor oculte din materiile fecale;
• analiza urinei pentru sânge;
• colonoscopia, esofagogastroduodenoscopia;
• hemosiderina urinară, anticorpii anti-tisulari transglutaminazici.

Tratament

Anemia este un simptom tratabil dacă se descoperă etiologia.

În cazul anemiei nutriționale tratamentul este simplu și ieftin, exceptând pacienții sever bolnavi și terminali.

Pentru anemia feripriva, doza uzuală de suplimentare cu sulfat feros este de 325 mg pe zi sau cu gluconat feros 325 mg/zi. Terapia cu doze mici de fier, 15 mg de fier pe zi corectează eficiant hemoglobina și feritina cu efecte adverse gastrointestinale puține. Tratamentul este continuat 6 luni pentru a reface depozitele de fier. Pentru cei care nu răspund la preparatele orale de fier, tratamentul parenteral cu fier dextran sau fier sucroză este terapeutic.
Deficitul de vitamină B12 este corectat prin administrarea de ciancobalamina 1-2 mg/zi. Deficitul de folat trebuie tratat cu acid folic 1 mg/zi. Tratamentul eficient al anemiilor nutriționale este ghidat de reticulocitoza și urmat de creșterea treptată a hemoglobinei. (9)

 
Anemia din bolile cronice/inflamatorii, boala renală și anemia idiopatică sunt mai greu de tratat. Se preferă corectarea condiției patologice de bază cu scăderea inflamației și diminuarea supresiei medulare. Anemia severă poate fi tratată prin transfuzii de sânge și agenți stimulanți ai eritropoiezei. Transfuziile de sânge ameliorează rapid simptomele, dar determină risc de supraîncărcare de fier, creștere de volum sangvin, infecții și reacții acute. Agenții stimulanți ai eritropoiezei sunt limitați în bolile cronice în anumite situații, iar folosirea lor rămâne controversată. (9)