Anemia în sarcină

Conform Organizației Mondiale a Sănătății, 20-30% dintre femeile gravide prezintă anemie, iar în România, 43% dintre gravide prezintă niveluri scăzute ale hemoglobinei. (1)

Anemia este cea mai frecventă patologie asociată sarcinii și reprezintă reducerea cantitativă sau calitativă a hemoglobinei, rezultând o scădere a transportului de oxigen la nivelul țesuturilor și organelor. În timpul sarcinii, cele mai frecvente tipuri de anemii sunt cele prin deficit nutrițional de fier și anemia megaloblastică.

 

În funcție de valoarea hemoglobinei, există mai multe tipuri de anemie: anemie ușoară (hemoglobină=10, 1-11, 4 g/dl), anemie moderată (hemoglobină=8-10 g/dl) și anemie severă (hemoglobină=4-7 g/dl).

Etiologie

Cea mai frecventă cauză a anemiei în sarcină este reprezentată de deficitul nutrițional de fier. Alte etiologii posibile sunt: dieta săracă în nutrienți în perioada anterioară sarcinii, deficitul nutrițional de vitamina B12 și acid folic, sângerarea cronică, infecțiile recurente, talasemia sau anemia hemolitică. De asemenea, din cauza modificărilor adaptative ale organismului matern în timpul sarcinii putem întâlni o anemie fiziologică.

Anemia feriprivă apare cel mai frecvent în sarcină prin deficit nutrițional de fier și este prezentă la 75-95% dintre gravide. (1) Consecințele clinice acestui tip de anemie sunt nașterea prematură, mortalitate perinatală și depresie postpartum. În ceea ce privește fătul, acesta poate prezenta greutate scăzută la naștere (LBW=low birth weight), iar dezvoltarea mentală și psihomotorie poate fi alterată.

Majoritatea femeilor se prezintă la începutul sarcinii cu niveluri ale depozitelor de fier situate la limita inferioară. Cu fiecare sarcină, o femeie pierde 500-700 mg de fier, 250 mg acumulează fătul, iar restul se pierde prin placentă și prin hemoragie la naștere. Sarcina presupune existența unor niveluri crescute de fier, care nu pot fi susținute doar prin aportul dintr-o dietă normală, fără suplimentare. 60% dintre gravidele care prezintă un nivel al feritinei sub 20µg/l înainte de sarcină vor dezvolta anemie înainte de săptămâna 20 de sarcină. (2)

Deficitul de vitamina B12 sau acid folic determină apariția anemiei megaloblastice. În sarcină, acest deficit este nutrițional, o dietă echilibrată este insuficientă pentru cerințele crescute din timpul sarcinii și este necesară suplimentarea cu acid folic. Doza zilnică de vitamina B12 recomandată pentru femeile gravide este de 2, 6 µg, iar pentru femeile care alăptează de 2, 8 µg. Vitamina B12 poate fi regăsită în principal în alimente de origine animală, produse lactate, gălbenuș de ou. În ceea ce privește acidul folic, doza zilnică recomandată în sarcină este de 600µg, iar pentru femeile care alăptează de 500µg (5).

Factori de risc

Factorii de risc pentru apariția anemiei în timpul sarcinii sunt:

• multiparitatea;
• sarcina gemelară;
• dieta vegetariană;
• complicații hemoragice ale sarcinii;
• pierderi de sânge de la nivel gastrointestinal (esofagite, varice, boala inflamatorie intestinală, tumori, diverticulită etc);
• sarcini la intervale scurte de timp;
• nivel socio-economic redus.
  
  

Semne și simptome

Manifestările clinice din anemia feriprivă

Simptomele sunt cauzate de hipoxia tisulară și constau în:

• fatigabilitate;
• slăbiciune;
• cefalee;
• alterarea apetitului;
• nervozitate;
• palpitații.

Semne:

• tahicardie
• paloare
• unghii friabile și fără luciu.
  

Aceste semne și simptome nu au o valoare diagnostică, sunt orientative, ele apărând tardiv în cursul evoluției anemiei.

Manifestările clinice din anemia megaloblastică

• modificări gastrointestinale și glosită cu limbă roșie, depapilată;
• boală neurologică (în special în deficitul de vitamina B12): demielinizare neuniformă exprimată clinic cu anomalii cerebrale;
• neuropatie periferică;
• parestezii;
• hiperpigmentare cutanată și încărunțire;
• boală vasculară ocluzivă a placentei cu complicații ale sarcinii (preeclampsie, dezlipire de placentă, infarct placentar, avort);
• boală ocluzivă vasculară (accidente vasculare cerebrale, insuficiență renală, tromboembolism arterial și venos, trombangeită obliterantă);
• osteopenie și fracturi osoase.

 
Boala ocluzivă vasculară și cea placentară apar în special la pacientele cu deficit cronic de vitamina B12/acid folic.

Cel mai frecvent anemia din timpul sarcinii este descoperită în urma unor investigații de rutină și nu datorită simptomelor determinate de aceasta.

Diagnostic

În cadrul consultației prenatale din primul trimestru de sarcină este obligatorie determinarea hemoglobinei și hematocritului, acestea fiind necesare pentru diagnosticul de anemie.

Diagnosticul de anemie este stabilit la o valoare a hemoglobinei sub 11 g/dl (1) și a hematocritului sub 33% în trimestru I și III de sarcină și la o valoare de 10, 5 g/dl a hemoglobinei și 32% a hematocritului în trimestrul II de sarcină. Valorile diferă din cauza apariției hemodiluției de sarcină, ca o consecință a creșterii accentuate a volumului plasmatic față de de cel al masei eritrocitare.

 
Testele paraclinice utile în evaluarea gravidei cu anemie sunt:

• hemogramă (cu urmărirea în special a numărului de eritrocite, MCV, MCHC=concentrația medie a hemoglobinei eritrocitare, numărul de reticulocite, nivelul hemoglobinei) și formulă leucocitară;
• frotiu de sânge periferic;
• haptoglobină serică;
• bilirubină totală;
• testul Coombs direct;
• protoporfitina eritrocitară liberă;
• electroforeza hemoglobinei;
• feritina serică;
• CTLF;
• saturația transferinei;
• nivelul folaților;
• nivelul acidului folic și al vitaminei B12;
• anticorpi anti factor intrinsec.

Deficitul de acid folic este definit la un nivel seric inferior valorii de 3 ng/ml (6), iar deficitul de vitamina B12 la valori sub 160-200 pg/ml.

Interpretarea hemogramei la gravide trebuie să țină cont de modificările adaptative din timpul sarcinii. Eritropoieza este stimulată, crește numărul de leucocite (în trimestrul doi valorile sunt de 9400/ mm^3 și în ultimul trimestru de 10. 300/mm^3) și de reticulocite (de la 1% la 2-6 %). În ultimul trimestru, se înregistrează scăderi ale numărului de eritrocite și ale hemoglobinei (valori normale la gravide: eritrocite 3 700 000/, Hb 11g/dl). (3)

Feritina serică scade semnificativ între săptămâna 12 și 25 de sarcină, probabil din cauza stimulării eritropoiezei. (4)

Cheia evaluării anemiei este stabilirea mecanismului prin care aceasta a apărut și dacă apariția ei a fost determinată de o boală cronică. Se consideră că scăderea hemoglobinei este ultima consecință a deficitului de fier, aceasta fiind precedată de scăderea rezervelor de fier. Primul semn pe hemogramă este creșterea RDW (red blood cell distribution width=lărgimea distribuției eritrocitare), urmată de scăderea MCV (mean corpuscular volume=volumul corpsucular mediu).

Consecințele anemiei

Anemia feriprivă

Transferul fierului dinspre mamă spre făt este realizat prin intermediul placentei, absorbția de fier crescând în timpul sarcinii. (4)

Transferina serică transportă fierul din circulația maternă către receptorii acesteia, localizați la nivelul apical al sincițiotrofoblastului, holotransferina suferă un proces de endocitoză, fierul este eliberat, iar apotransferina revine la nivelul circulației materne. Fierul liber se leagă de feritină la nivelul celulelor placentei, unde este transferat apotransferinei, aceasta pătrunde la nivelul părții fetale a placentei și ajunge apoi în circulația fetală, ca holotransferină. Când există un deficit al fierului, numărul receptorilor placentari pentru transferină crește, pentru ca o cantitate mai mare de fier să fie absorbită la nivel placentar. Transportul excesiv de fier către făt poate fi prevenit prin sinteza placentară a feritinei. Capacitatea acestui sistem de a transfera fierul poate fi perturbată atunci când există un deficit al fierului. Transferul fierului dinspe mamă spre făt atinge maximul în săptămâna 30 de sarcină.

Deficitul de fier al mamei poate predispune la prematuritate, greutate scăzută la naștere și mortalitate prenatală. Studii recent efectuate au arătat un risc crescut al prematurității la gravidele care prezintă anemie în primul și al doilea trimestru de sarcină, acest risc neexistând pentru cele la care anemia este diagnosticată în trimestrul III de sarcină. Pierderea acestei asocieri în cel de-al treilea trimestru poate fi explicată prin prezența hemodiluției. De asemenea, este binecunoscut faptul că anemia în sarcină crește riscul de mortalitate maternă perinatală.

Anemia ușoară și deficitul moderat de fier al mamei au repercusiuni hematologice minore asupra fătului. Capacitatea de transfer a fierului către făt este profund afectată atunci când există un deficit sever. Feții care provin din mame cu anemie au rezerve de fier mai reduse și o hemoglobină mai scăzută decât normal. Acesta este considerat a fi un deficit „ascuns” de fier.

                  
Există o asociere dovedită a nivelelor hemoglobinei și greutatea la naștere. Studii efectuate pe eșantioane mari au demonstrat faptul că suplimentarea cu fier a determinat o creștere a greutății la naștere. Nou-născuții din mame cu anemie au un risc de 5, 7 ori mai mare de a dezvolta anemie în primul an de viață, decât cei cu mame care nu au prezentat un deficit de fier. (2)

                   
Complicațiile materne cauzate de acest tip de anemie sunt antepartum: infecțiile severe, hemoragiile, preeclampsia, travaliu prematur, șocul, insuficiența cardiacă, iar postpartum evenimente tromboembolice, sepsisul, embolismul pulmonar.

Anemia megaloblastică

Deficitul de folat din perioada maternității predispune la prematuritate, greutate scăzută la naștere și apariția anomaliilor în dezvoltarea fetală (defecte de tub neural, palatoschizis, defecte cardiace congenitale, retard de creștere intrauterină etc). Deficitul de vitamină B12 poate determina fenomene neuropsihiatrice.

 

Profilaxie

Tratamentul profilactic cu fier este indicat tuturor gravidelor cu nivele normale ale hemoglobinei și hematocritului. Administrarea profilactică de fier la gravidele fără anemie are multiple beneficii asupra sănătății fătului (crește greutatea la naștere, scade incidența nașterilor premature și scade incidența anemiei nou-născutului). De asemenea, dacă avem în vedere faptul că foarte multe femei prezintă un deficit al depozitelor de fier încă din perioada preconcepțională, administrarea de fier le poate corecta.

Femeile care prezintă factori de risc pentru apariția anemiei feriprive trebuie incluse în Programul Național de Profilaxie a anemiei feriprive. Conform Hotărârii Guvernului nr 261/2010 şi a Ordinului Ministrului Sănătăţii nr. 264/407/2010, Programul Naţional de Sănătate conţine subprogramul „Profilaxia anemiei feriprive la femeia gravidă” care are ca obiectiv procurarea şi distribuirea preparatelor de fier la femeia gravidă, cu prioritate la cele din categoria de risc. Gravida trebuie să obţină în mod gratuit preparate de fier de la medicul de familie sau de la obstretician. (1)

Profilaxia începe din a 16-a săptămână de amenoree, pe tot parcursul sarcinii și este continuată pe parcursul alăptării. Doza profilactică este de 30-60 mg Fe elemental/zi, doza recomandată de Organizația Mondială a Sănătății fiind de 60 mg/zi. Se recomandă utilizarea preparatelor medicamentoase sub formă de săruri feroase (gluconat, sulfat, fumarat etc), acestea având o absorbție mai bună și efecte adverse reduse. De asemenea, este recomandată o alimentație bogată în vitamina C și evitarea administrării de antiacide, suplimente de calciu, consumul de cafea, lapte sau ceai, acestea scăzând absorbția fierului.

Profilaxia cu acid folic sau vitamina B12 se administrază:

• periconcepțional: femeilor sănătoase aflate în perioada fertilă: 400µg de acid folic pe zi; femeilor care au născut anterior copii cu defect de tub neural: 4µg de acid folic pe zi; femeilor aflate în perioada fertilă, care iau anticoncepționale: 1µg de acid folic pe zi;
• zilnic: mame care alăptează. (8)

 

Tratament

Anemia feriprivă

Tratamentul curativ trebuie instituit la toate gravidele cu valori ale hemoglobinei mai mici de 11g/dl și ale hematocritului mai mici de 33% si cu diagnosticul de anemie feriprivă. Tratamentul vizează substituția cu fier și corectarea cauzelor deficitului de fier.

Este recomandată administrarea orală de fier gravidelor cu anemie ușoară și moderată în doze de 100-200 mg Fe elemental/zi. Doza este calculată după următoarea formulă: [greutatea x 2,3 x (Hemoglobina ideală - Hemoglobina reală) ], evitându-se astfel supraîncărcarea cu fier. Fierul administrat pe cale orală poate provoca greață, vărsături, constipație, crampe abdominale, scaun de culoare neagră. Se administrează înainte de masă. (1)

În cazul unei anemii moderate, este recomandată administrarea parenterală de fier, indicatorii hematologici fiind astfel corectați rapid. Administrarea parenterală ar trebui aplicată pacientelor cu sindrom de malabsorbție sau cei care refuză sau nu tolerează administrarea orală.

În cazul în care hemoglobina are o valoare mai mică de 7 g/dl este recomandat tratament de urgență, sub forma transfuziilor de sânge (fiecare unitate de sânge are 1 mg/ml de fier și ridică valoarea hemoglobinei cu 1 g/dl), cu riscul apariției efectelor adverse (reacții alergice).

Tratamentul este eficient dacă se constată creșterea hemoglobinei după 3-4 săptămâni de tratament, refacerea depozitelor după 4-6 luni de tratament. Monitorizarea tratamentului curativ se realizează prin determinarea feritinei, sideremiei și dozarea IPR (indicele de producție reticulocitară) la 3-4 zile după începerea tratamentului cu fier parenteral și după 7 zile pentru tratamentul oral, când se produce criza reticulocitară.

Anemia megaloblastică

Tratamentul curativ constă în administratrea intramusculară a 1 mg de vitamina B12 în fiecare zi timp de o săptămână, 1 mg de două ori pe săptămână (sătămâna 2), apoi 1 mg în fiecare săptămână timp de 4 săptămâni și în final administrarea a 1 mg în fiecare lună pentru tot restul vieții. Criza reticulocitară apare după 3-5 zile de la instituirea tratamentului. Hemoleucograma se normalizează în termen de 3 luni, iar hematopoieza megaloblastică revine la normal în 12 ore.