Anemia aplastică

Anemia aplastică se caracterizează prin producerea deficitară de celule stem de către măduva osoasă. Celulele stem se află la originea celor trei tipuri de celule sangvine: globule roşii (eritrocite), globule albe (leucocite) şi plachete sangvine (trombocite). Anemia aplastică poate fi congenitală sau dobândită. Boala poate surveni la orice vârstă şi afectează atât bărbaţii, cât şi femeile (fiind în general mai gravă la bărbaţi). (3)

Anemia aplastică este o afectiune rară şi gravă, considerată în trecut a fi întotdeauna fatală prin complicaţii. În prezent însă, prognosticul bolii este unul mult mai favorabil, datorită progreselor din domeniul medical. Tratamentul pentru anemia aplastică este de tip medicamentos, plus transfuzii de sânge sau transplant de maduvă osoasă, pentru a suplimenta pancitopenia. Dacă tratamentul nu este instituit precoce, anemia aplastică se agravează progresiv, având o evoluție rapidă şi potenţial fatală.

Epidemiologie

Între 1980 şi 2003 au fost identificate aproximativ 235 de cazuri noi de anemie aplastică. Incidenţa a fost de aproximativ 2,34 pe milion de locuitori pe an, incidenţa crescând odată cu vârsta. Majoriteatea cazurilor au fost diagnosticate ca fiind forme severe sau foarte severe. Speranţa de supravieţuire la 3 luni este de 73%, iar peste 15 ani este de aproximativ 51%. Transplantul de măduvă osoasă hematopoietică prelungeşte speranţa de viaţă cu aproximativ 2 ani. Aproximativ 20% dintre pacienţi fuseseră expuşi la diverse substranţe toxice. (6)

Semne şi simptome

Semnele şi simptomele de anemie aplastică se datorează numarului scăzut al tuturor celor trei tipuri de celule sangvine (pancitopenie). Datorită prăbuşirii celor trei linii celulare sangvine, simptomatologia va putea fi împărţită în trei categorii, astfel:

• anemia (deficitul pe linia globulelor roşii) care se va caracteriza printr-un sindrom anemic (tahicardie, fatigabilitate, paloare tegumentară, angină, dispnee în cazurile severe)
• sindrom hemoragic secundar trombocitopeniei (epistaxis, gingivoragii, hemoragii gastrointestinale exteriorizate sub formă de hemoptizii sau melenă)
• sindrom infecţios secundar prăbuşirii liniei leucocitare (cu predispunerea către infecţii, febră, afectarea stării generale).

Cauze şi factori de risc

În cele mai multe cazuri, etiologia anemiei aplastice nu poate fi identificată, aceasta fiind idiopatică. În alte cazuri se pot izola o serie de factori de risc la care a fost expus pacientul și care sunt clasaţi ca fiind la risc.
Factori de risc şi de situaţii posibil implicate în etiopatologia anemiei aplastice: (2)

• Afecţiuni ale măduvei osoase: leucemie în primele stadii de evoluţie
• Boli autoimune de tipul lupusului eritematos sistemic, poliartritei reumatoide, hepatitei sau tiroiditei autoimune
• Iradiere – radioterapia utilizată în tratamentul cancerului poate cauza o anemie aplastică temporară. Radiaţiile nucleare, ca urmare a unei explozii nucleare sau a expunerii la contaminare nucleară, pot fi alte cauze posibile.
• Infectiile virale: hepatita A, B sau C, virusul Epstein Barr, parvovirus B19, HIV, citomegalovirus
• Expunerea prelungită la unele produse toxice: insecticide, ierbicide, vapori de benzen (substanţă ce se găseste în benzină, vopseluri, adezivi, dizolvanţi pentru vopseluri sau lacuri, produse pentru curăţat, etc.), vopsea de păr, etc. Unele droguri puternice pot, de asemenea, provoca anemie aplastică secundară expunerii.
• Unele medicamente: cimetidină (în tratamentul ulcerelor gastrice), cloramfenicol (antibiotic), fenilbutazonă (antiinflamator nesteroidian), medicamentele utilizate în şedințele de chimioterapie, unele anticonvulsivante, etc.
• Ereditatea - există o formă ereditară de anemie aplastică numită anemia Fanconi. Pacienţii cu această boală pot asocia şi alte anomalii congenitale. De obicei, anemia Fanconi este diagnosticată înaintea vârstei de 12 ani, iar multi pacienți nu ajung la vârsta adultă.
• Sarcina – cazurile de anemie aplastică asociate cu sarcina sunt foarte rare şi în general, mai puţin grave. Ele pot fi puse pe seama unei reacţii autoimune a măduvei osoase. Acest tip de anemie poate fi recurentă şi de cele mai multe ori autolimitată pe durata sarcinii.

Clasificare

Clasificarea anemiei aplastice în funcţie de criteriile Camitta împart această patologie după gradul de severitate: (Camitta et al, 1975; Bacigalupo et al, 1988)

Anemia aplastică severă:

• Celularitatea măduvei osoase <25% (sau 25–50% cu <30% celule hematopoietice reziduale), plus cel puţin două dintre următoarele:

(i) neutrofile <0·5 ×10⁹/l

(ii) trombocite <20 × 10⁹/l

(iii) retculocite <20 × 10⁹/l.

Anemie aplastică foarte severă: aceleaşi criterii ca şi pentru anemia aplastică severă, cu amendamentul că neutrofilele <0, 2 × 10⁹/l.

Anemia aplastică non-severă: anemia aplastică care nu îndeplineşte criteriile de mai sus pentru anemia aplastică severă sau foarte severă.

Diagnostic

Suspiciunea de anemie aplazică trebuie ridicată la orice pacient care are manifestări clinice sugestive pentru o pancitopenie. O serie de investigaţii clinice şi paraclinice pot pune atât diagnosticul final, cât şi diagnosticul diferenţial, care este extrem de important, mai ales în ceea ce priveşte atitudinea terapeutică.

Analize de sânge

Anemia aplastică este suspectată atunci când numarul celor trei tipuri de celule sangvine este scăzut (globule roşii, globule albe şi plachete sangvine sau trombocite). Sunt mai rare situaţiile în care apare prăbuşirea tuturor liniilor celulare sanvine. Mai frecvent apare o singură linie afectată, spre exemplu în diverse alte tipuri de anemii în care este scăzut numărul globulelor roşii sau în cadrul uneor sindroame de imunodeficienţă în care este afectată în principal linia globulelor albe. Este, de asemenea, foarte important de făcut diagnosticul diferenţial între o scădere reală a numărului de celule sangive şi o scădere aparentă, de exemplu în cazul unei hemodiluţii. Dozarea reticulocitelor este esenţială pentru diagnostic. (4) De asemenea, frotiul de sânge periferic poate fi sugestiv pentru anemia aplastică: macrocitoză, anizopoichilocitoză, neutrofile cu granule toxice, şi excluderea prezenţei neutrofilelor displazice, trombocite anormale, blaşti şi alte celule anormale. (7)

Biopsia măduvei osoase

Pentru a confirma diagnosticul de anemie aplasctică, se efectuează o biopsie a măduvei osoase. În cadrul acestei proceduri se prelevează o mostră de măduvă osoasă cu ajutorul unui ac special. Mostra este examinată la microscop pentru a elimina posibilitatea altor boli de sânge. În anemia aplastică maduva osoasă conține un număr scăzut de celule sangvine – sub valorile normale. (5) Hipocelularitatea măduvei osase (sub 25%) trebuie corelată şi cu alte teste care să excludă alte etiologii de tipul infiltrării maligne sau fibroză. Totuşi, celulele existente au un aspect normal, spre deosebire de leucemie sau de sindromul mielodisplazic, caracterizate prin proliferarea de celule anormale. (2)

Anemia Fanconi este o entitate specială asociată aplaziilor medulare, apărând în aproximativ 25% din cazuri, cu transmitere x-lincată. Aceasta se asociază cu o serie de anomalii congenitale asociate: hipostaturalitatea, hiperpigmentarea cutanată sau pete cafe-au-lait, anomalii de membre (diplazia congenitală de şold, absenţa policelui, clinodactilie, hipoplazia eminenţei tenare), defecte cardiace (defectul de sept ventricular, defect de sept atrial, persistenţa de canal atrial), afectarea aparatului auditiv, afectare vizuală, microcefalie, anomalii de aparat renourinar (rinichi unic, displazic sau ectopic), anomalii de gonade, azoospermie, afectarea tractului gastrointestinal (atrezie de esofag, de duoden, de jejun, anomalii anale). Aceasta este asociată cu un risc crescut de pariţie a tumorilor solide sau a leucemiei acute mieloide. (1)

De asemenea, pentru a putea stabili etiologia anemiei aplaziece şi pentru a putea face diagnosticul diferenţial cu o serie de alte afectări care pot avea o clinică sugestivă asemănătoar, trebuie efectuate o serie mai largă de teste, printre care se numără: dozarea vitaminei B12, serologia virală (pentru virusurile hepatitice, HIV, citomegalovirus, virusul Epstein Barr, etc.), transaminazele hepatice, ecografie abdominală, radiografie cardiopulmonară şi chiar diagnostic genetic (cariotipare şi testare FISH frecvent pentru cromozomii 5, 7, 8 şi 13). (7)

Tratament (8)

Tratamentele variază în funcţie de gravitatea şi de durata anemiei aplazice. Cu cât diagnosticul este pus mai precoce şi tratamentul este iniţiat mai devreme, cu atât prognosticul pe termen lung este unul mai bun.

Anemiile aplastice moderate

Pacientul se poate vindeca spontan atunci când cauza bolii este identificată şi îndepartată la timp, înainte de a apărea complicaţiile (de exemplu, o mononucleoză infecțioasă, radiaţii slabe sau utilizarea unor medicamente)

În cazul anemiei aplastice asociată cu sarcina, în proximativ 33% din cazuri aceasta poate recidiva. Este recomandată o monitorizare foarte atentă cu menţinerea unui număr de trombocite peste 20x/L şi administrarea, după caz, de ciclosporină. (7)

Atunci când un agent medicamentos sau radiațiile slabe constituie cauza, trebuie încetată expunerea la acestea. Suprimarea cauzei antrenează în general revenirea la normal. Deşi vindecarea este spontană, în perioada de convalescență pot fi tratate unele simptome:

• tratamentul infecțiilor, dacă este cazul, de cele mai multe ori cu antibiotice
• pentru femei, utilizarea de contraceptive orale pentru reducerea pierderilor de sânge din timpul menstruaţiei
• transfuzii cu concentrat eritrocitar sau trombocitar pentru a compensa pierderea acestora prin sângerări

Anemiile aplastice grave sau prelungite

Transfuzii sangvine

Transfuziile sangvine sunt deseori utilizate pentru menţinerea unui nivel acceptabil de celule sangvine şi pentru a asigura normala funcţionalitate a organismului. Ele nu tratează anemia, ci diminuează simptomele persistente. După caz, se efectuează transfuzii de sânge sau doar de globule roșii (masă eritrocitară) sau de plachete sangvine (masă trombocitară). În schimb, transfuzia de globule albe este dificil de realizat.

Grefa de maduvă osoasă

Grefa de maduvă osoasă ce provine de la un donator compatibil tratează cu mai mult succes anemia aplastică la copii, adolescenţi şi tineri adulţi.  dată cu avansarea în vârstă, această procedură prezintă din ce în ce mai multe riscuri. Este posibil ca organismul pacientului să respingă măduva grefată. Cu cât donatorul este mai compatibil genetic cu primitorul, cu atât şansele de succes ale grefei sunt mai mari.

Agentii imunosupresori

Dacă anemia este cauzată de o autodistrugerea celulelor sistemului imunitar, pacientului îi pot fi administrate medicamente imunosupresoare. Acestea diminuează sau suprimă activitatea sistemului imun, permiţând celulelor atacate să se regenereze. Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie (British Committee for Standards in Haematology) recomandă tratarea oricăror infecţii asociate înainte de administrarea de agenţi imunosupresori sau de transplant de măduvă hematogenă, deoarece acestea se pot agrava pe durata stării de imunosupresie.

Alte terapii

Stimularea producerii de celule sangvine este un tratament mai recent. Diferite substante pot stimula producerea de celule sangvine:

• Eritropoietina (EPO) - acest hormon, produs în mod normal de rinichi şi ficat, stimulează producerea de globule roşii în măduva osoasă. Injecțiile cu eritropoietină sintetică sunt utilizate pentru diminuarea sindromului anemic şi creşterea hemoglobinei în limite normale.
• Factorii de creștere - joacă un rol important în procesul de producere, diferenţiere şi maturare a celulelor sangvine. Diferitele tipuri (G-CSF, GM-CSF, etc.) pot fi combinate între ele, sau pot fi asociate cu agenţii imunosupresori, pentru a diminua simptomele anemiei aplastice.
• Androgenii - asociaţi cu ciclosporină, androgenii pot stimula producerea de celule sangvine.

Pentru tratamentul anemiei Fanconi sunt utilizaţi factorii de creştere, grefa de măduvă osoasă şi hormonii androgeni.

Îngrijiri speciale

Pentru pacienţii cu anemie aplastică, unele precauţii se impun în viaţa cotidiană:

• Protejarea împotriva infecţiilor – prin spălarea frecventă a mâinilor cu săpun antiseptic şi prin evitarea contactului cu alţi bolnavi.
• Evitarea lamelor, cuţitelor sau altor instrumente tăioase. Întrucât anemia aplastică este asociată cu un număr scăzut de plachete sangvine, tulburările de coagulare sunt frecvente. Prin urmare, trebuie evitate pe cât posibil pierderile de sânge. Din aceleaşi motive se recomandă alegerea unei periuţe de dinţi cu peri moi şi evitarea sporturilor de contact.
• Evitarea exerciţiilor fizice prea solicitante. În cazul unei anemii prelungite, din cauza transportului deficitar de oxigen, inima este suprasolicitată. De aceea, este important ca inima să fie menajată.