Anemia acută post-hemoragică

Anemia acută post-hemoragică se definește ca o reducere sub normal a valorii hemoglobinei într-un timp scurt, datorată sângerării acute. Cea mai frecventă cauză a sa este traumatismul, dar poate fi datorată și altor tipuri de sângerări (în tractul digestiv, sfera genitală, etc.), precipitate de afecțiuni medicale subiacente.

În această afecțiune, simptomele se datorează în primul rând pierderii unui volum mare de lichid și abia secundar, anemiei. Principiile de tratament în anemia acută post-hemoragică se referă la menținerea parametrilor vitali, identificarea și tratarea cauzei sângerării și corectarea anemiei.

Cauze și factori de risc

Cauza anemiei acute post-hemoragice este hemoragia acută, în cantitate medie-mare. Aceasta se poate datora unui traumatism, sau poate fi rezultatul sângerărilor la orice nivel, dar mai frecvent:

• Gastrointestinale (superioare sau inferioare): ruptură de varice esofagiene, ulcere perforate, cancere
• Din sfera genitală: neoplasm, sarcină extrauterină ruptă
• În interiorul unei articulații: fracturi, coagulopatii

Fiziopatologie

În perioada de sângerare acută, masivă, pierderea de lichid intravascular duce la scăderea tensiunii arteriale, cu riscul de colaps vascular și deces. Există o serie de mecanisme compensatorii: tahicardie, devierea irigației sangvine spre organele vitale, creșterea eliberării de oxigen în țesuturi. Acestea asigură că la o pierdere rapidă de sânge de circa 20-30% din volumul circulant, organismul poate funcționa în continuare. Când sângerarea atinge 40% din volumul sangvin total, mecanismele compensatorii nu mai sunt suficiente, cordul nu mai primește suficient oxigen pentru un travaliu crescut și începe instalarea șocului. În acest caz, repleția volemică este principalul factor decisiv în prognosticul pacientului. În mod fiziologic, pierderea unui volum de sânge de 20% necesită circa 20-60 de ore pentru a reface debitul circulant, care se realizează pe seama fluidului extracelular. Din acest motiv, hematocritul (raportul dintre hematii și plasmă) poate continua să scadă în urmatoarele 2-3 zile.

Atunci când pierderea de sânge are loc într-un ritm constant, dar cu un debit redus, anemia poate deveni evidentă. În acest caz, are loc reducerea aportului de oxigen la organele vitale (în special creier și cord), chiar în prezența mecanismelor compensatorii - creșterea saturației în oxigen a hemoglobinei și a eliberării oxigenului în țesuturile periferice. Totuși, în lipsa unei patologii anterioare, hipoxia tisulară devine evidentă sub un nivel al hemoglobinei de 5g/dl.

La 4-5 zile după o hemoragie, nivelul crescut de eritropoietină stimulează măduva osoasă pentru a produce mai multe hematii. Cum acestea trebuie să treacă printr-o perioadă de maturație înainte de a fi funcționale și eliberate în circulație, procesul durează 4-5 zile. Creșterea producției de hematii este, într-o măsură, direct proporțională cu severitatea hemoragiei, dar factorul limitant este rezerva de fier a organismului.

Semne și simptome

Hemoragia acută exteriorizată este o entitate evidentă clinic. În cazul tuturor tipurilor de hemoragii, pot fi prezente:

• Tahicardie, hipotensiune arterială, inițial ortostatică
• Agitație, urmată de letargie, pierdere a stării de conștiență
• Tahipnee, sete de aer, travaliu respirator crescut

Severitatea hemoragiei poate fi estimată clinic, folosind clasificarea realizată de American College of Surgeons:

• Clasa I: pierderea a maxim 15% din volumul circulant, nu determină semne clinice de alarmă; poate fi prezentă tahicardia;
• Clasa II: pierderea a 15-30% din volumul circulant; pulsul este perceput ca fiind mai slab bătut, sunt prezente tahicardia și tahipneea;
• Clasa III: pierdera a 30-40% din volumul circulant; tensiunea arterială este scăzută, sunt prezente tahicardia și timpul de umplere capilară crescut
• Clasa IV: pierderea a peste 40% din volumul circulant; tahicardia este importantă și tensiunea arterială este aproape de a se prăbuși; fără intervenția medicală promptă, pacientul va deceda

La distanță de episodul hemoragic acut, sau atunci când pierderile sunt constante, dar reduse cantitativ, pot apărea semnele și simptomele tipice unei anemii. Acestea sunt:

• Paloare
• Astenie, pierdere a capacității de concentrare, insomnie
• Vertij
• Tahicardie, dispnee de efort, cefalee

Diagnostic

Clinic

Elementele clinice care sugerează anemia acută post-hemoragică sunt: prezența hemoragiei acute în momentul examinării sau cu puțin timp în urmă; tahicardia, dispneea și/ sau tahipneea, hipotensiunea arterială ortostatică sau permanentă, paloarea.

În cazul suspiciunii unei hemoragii interne, anumite semne pot sugera locul acesteia:

• Prezența hematemezei (exteriorizarea sângelui prin vărsătură) sau melenei (eliminarea sângelui digerat în scaun) pot indica o hemoragie digestivă superioară, respectiv inferioară
• Rectoragia (eliminarea în scaun de sânge roșu, nedigerat) ridică suspiciunea hemoroizilor sau a unei tumori la nivel colo-rectal
• Prezența echimozelor pe flancuri (semnul Grey-Turner) – hemoragie retroperitoneală
• Prezența echimozelor peri-ombilicale (semnul Cullen) – hemoragie intra sau retroperitoneală
  

Paraclinic

Hematologie
Tabloul hematologic al unei anemii acute post-hemoragice include următoarii factori:

• Număr de eritrocite, hematocrit, hemoglobină scăzute sub normalul vârstei; în prezența sângerării acute, hematocritul se poate menține normal și câteva zile, fiind necesare determinări repetate
• Normocitară - volumul eritrocitar mediu (VEM sau MCV) este normal
• Regenerativă – prezența unui număr crescut de reticulocite (eritrocite imature) ]n periferia, după 6-12 ore și până la 10 zile după episodul hemoragic

Alte explorări
Atunci când sursa hemoragie nu este evidentă, pot fi necesare multiple investigații imagistice și biochimice. Ultrasonografia este o metodă simplă și rapidă de decelare a hemoragiei intraperitoneale. Poate fi de folos și pentru a evidenția o sângerare în sfera genitală, sau în cazul unei sarcini ectopice rupte. În această situație, diagnosticul este susținut de un nivel crescut de gonadotropină corionică umană (hCG).
Radiografia toracică poate fi utilă pentru a pune în evidență un traumatism toracic ce evoluează cu hemotorax sau leziunea unui vas mare (aortă, arteră pulmonară).

Tratament

Măsuri generale

Scopul tratamentului suportiv este prevenirea șocului hemoragic și consecințele nefaste ale acestuia. Repleția volemică folosind soluții cristaloide în perfuzie este primul gest terapeutic necesar. Ulterior, în funcție de gravitatea hemoragiei și starea clinică a pacientului, acestea pot fi înlocuite cu soluții coloidale, care rămân mai mult timp în vas. Susținerea cardio-respiratorie include o multitudine de măsuri specifice serviciului de urgență, cum ar fi vasopresoarele, administrarea de oxigen pe mască, până la intubare și ventilație mecanică, în cazurile grave.

Tratamentul anemiei

Cel mai util produs de sânge pentru corecția anemiei acute este reprezentat de masa eritrocitară. Acesta nu este utilizat în tratamentul oricărei hemoragii, indicațiile sale sunt flexibile și depind de: valoarea hemoglobinei (sub 7-10 g/dl), starea pacientului după echilibrarea cardio-respiratorie, valoarea hematocritului (sub 20-30%), succesul tratamentului etiologic. Istoricul de afecțiuni cardiace (angină, infarct miocardic, insuficiență cardiacă) sau boli pulmonare cronice impun utilizarea produsului de sânge la valori mai mari ale hemoglobinei și hematocritului, deoarece acești pacienți au o capacitate redusă de a compensa pierderile de sânge. O unitate de masă eritrocitară crește hematocritul pacientului cu 2-3%.

La distanță de evenimentul hemoragic, pentru a susține producția de eritrocite, este necesară evaluarea și corectarea factorilor implicați în acest proces. Asigurarea unui nivel seric normal de fier și de eritropoietină (în cazul pacienților cu boală renală cronică) va crește șansele de refacere a numărului circulant de hematii în câteva zile.

Tratamentul etiologic

Identificarea sursei hemoragiei și aplicarea metodelor de hemostază specifice sunt esențiale pentru supraviețuirea pacientului.