Anasarca (edem extrem generalizat)

Anasarca este un termen medical ce se referă la edemaţierea întregului corp, de cele mai multe ori fiind rezultatul unei retenţii anormale de fluide la nivelul ţesuturilor. Alţi termeni utilizaţi pentru a desemna această patologie sunt „edemul masiv” sau „edemul generalizat”.

Anasarca reprezintă acumularea excesivă de fluide la nivelul întregului corp (edem), având drept rezultat edemaţierea tuturor ţesuturilor, inclusiv a pielii şi efuziuni masive ale seroaselor (acumularea de lichid în cavităţile tapetate de membrane seroase: pleurezie - la nivelul cavităţii toracice, pericardită - la nivelul cordului şi ascită - la nivelul cavităţii abdominale).  [2]

Se deosebeşte de celelalte boli care produc edeme, în cazul cărora retenţia de fluide este localizată la nivelul anumitor regiuni sau părţi ale corpului.

Prezenţa acestui semn clinic este, de obicei, un semnal de alarmă, indicând o afecţiune majoră sau o posibilă infecţie, ce poate pune în joc pe termen scurt prognosticul vital al pacienului. Aşadar, în aceste situaţii se impune evaluarea riguroasă a pacientului şi intervenţia terapeutică promptă. [1]

Care sunt mecanismele fiziopatologice ce conduc la apariţia edemului generalizat?

Având în vedere faptul că anasarca reprezintă evoluţia progresivă a edemului localizat, fiziopatologia mecanismelor ce produc anasarca este similară cu cea a edemelor, cu diferenţe în ceea ce priveşte durata de timp până la instalare şi severitatea simpomelor.

Un procent de 60% al greutăţii corpului uman este reprezentat de apă, distribuită în proporţie de 40% în sectorul intracelular şi 20% în sectorul extracelular (interstiţial – 15% şi vascular – 5%). Acumularea în exces de fluide la nivelul sectorului interstiţial produce edemele.

Mecanismele ce stau la baza producerii edemelor sunt reprezentate de:

• fluxul plasmatic anormal către spaţiul interstiţial: acest mecanism implică creşterea presiunii hidrostatice, scăderea presiunii osmotice a plasmei, retenţia de sodiu;
  
• incapacitatea vaselor limfatice de a conduce fluidele interstiţiale în exces din sectorul interstiţial către circulaţia limfatică, situaţie întâlnită în obstrucţia vaselor limfatice, intervenţii chirurgicale majore, unele tipuri de cancere;
  
• presiunea hidrostatică (forţa exercitată de fluidul circulant asupra vaselor sanguine) - odată cu creşterea volumului sanguin creşte şi presiunea asupra vaselor, existând posibilitatea extravazării fluidelor spre ţesuturile înconjurătoare; acest lucru se întâmplă în cazul stazei venoase, când fluxul sanguin este încetinit; aşadar, un edem consecutiv unei obstrucţii venoase poate conduce la anasarcă dacă nu este depistat şi cauza nu este tratată la timp;
• presiunea coloid-osmotică reprezintă presiunea exercitată de proteinele plasmei sanguine, datorită căreia sangele este reţinut în vase, albumina fiind principala componentă proteică ce participă la menţinerea presiunii coloid-osmotice; astfel, scăderea considerabilă a nivelului proteinelor din sânge, fie din cauza sintezei scăzute, fie a pierderilor crescute, va avea drept consecinţă apariţia edemelor.

Fluidele sunt împinse din zonele cu presiune hidrostatică crescută şi atrase în zonele cu presiune osmotică crescută. Aşadar, la nivelul vaselor sanguine în care există o presiune hidrostatică crescută şi o presiune osmotică crescută se va produce extravazarea acestora in spaţiile interstiţiale, respectiv atragerea de fluide intravascular. Aceste procese stau la baza schimburilor de nutrienţi şi de gaze sanguine.

Retenţia sodată se află în strânsă legătură cu starea funcţiei renale, rinichiul fiind principalul organ cu rol în reglarea echilibrului hidroelectrolitic. Excesul de sodiu din sânge atrage după sine şi retenţia de apă. Consecutiv acestei creşteri a volumului intravascular se va produce creşterea presiunii hidrostatice în vase şi, prin diluţie, scăderea presiunii osmotice a plasmei. [3, 4]

Care sunt cauzele ce pot produce anasarcă?

Următoarele afecţiuni şi stări patologice sau fiziologice sunt cauze frecvente de edeme şi pot produce anasarcă:

• afecţiuni renale: glomerulonefrita acută, sindromul nefrotic, boala renală cronică;
  
• insuficienţa cardiacă;
  
• insuficienţa hepatică, consecinţă a cirozei;
  
• hipoalbuminemia;
  
• afecţiunile glandei tiroide;
  
• arsuri, inclusiv arsurile solare;
  
• sarcina;
  
• regim igieno-dietetic neadecvat: denutriţie sau consum exagerat de sare;
• cauze iatrogene, frecvent implicate fiind anumite medicamente precum corticosteroizii, antidiabeticele orale sau medicaţia antihipertensivă.  

Insuficienţa cardiacă congestivă şi insuficienţa cardiacă dreaptă reprezintă cele mai frecvente şi cele mai grave cauze de anasarcă. Aceste patologii afectează funcţia de pompă a inimii, având drept consecinţă staza venoasă ce produce, aşa cum am arătat mai sus, edeme prin creşterea presiunii hidrostatice. Iniţial, edemele sunt localizate în zonele declive ale corpului (picioare şi gambe), urmând să se extindă, spre generalizare, odată cu progresia afecţiunii cardiace.

Sindromul nefrotic este o afecţiune renală care presupune creşterea permeablităţii membranei glomerulare, permiţând pierderea unor proteine esenţiale, printre care şi albumina, ducând la scăderea presiunii coloid-osmotice a plasmei. În acest caz, edemele vor fi localizate iniţial la nivelul ţesuturilor moi, în special la nivelul pleoapelor.

Cea mai frecventă patologie hepatică ce cauzează edeme şi anasarcă este ciroza hepatică. Ficatul este sediul de sinteză a majorităţii proteinelor plasmatice. În evoluţia cirozei, celule parenchimatoase funcţionale sunt înlocuite de noduli de regenerare şi fibroză, prin urmare, sinteza proteică va fi semnificativ afectată. Edemele vor apărea ca urmare a scăderii presiunii osmotice. Totodată, procesele de fibroză de la nivelul hilului hepatic pot comprima vasele portale de la acest nivel, crescând asfel presiunea hidrostatică din vase.

Anasarca în cazul copiilor reprezintă un caz particular, a cărui cauză este malnutriţia protein-calorică, cunoscută şi sub numele de Kwashiorkor. În cadrul acestei boli, deficitul proteic este mult mai sever decât deficitul caloric. Apare frecvent la copiii cu vârste cuprinse între 1 şi 4 ani, de origine sud-asiatică sau africană. [3, 5]

Ce alte simptome pot fi prezente?

Alte posibile semne şi simptome ale edemelor pot fi reprezentate de:

• umflarea membrelor superioare şi inferioare, însoţită de durere la nivelul zonelor afectate;
  
• dificultăţi la urinare, în cazul edemelor prezente la nivelul aparatului genital masculin;
  
• astenie, insomnie;
  
• modificări semnificative ale valorilor tensiunii arteriale.  

Alături de edemul generalizat prezent în anasarcă, simptomele de însoţire pot fi diferite, în funcţie de patologia care stă la baza producerii edemelor.

În cazul pacienţilor cu insuficienţă renală, pot fi prezente:

• inapetenţa, greţurile şi vărsăturile;
• anurie;
  
• astenie, anemie;
  
• crampe musculare;
  
• dispnee.
  

Pacienţii cu insuficienţă cardiacă vor acuza frecvent, pe lângă edeme, şi:

• ortopnee (incapacitatea de a dormi noaptea în decubit dorsal, necesitând un număr mare de perne sub cap); 
  
• inapetenţă, dureri abdominale;
  
• dispnee. [6] 

Care sunt investigaţiile necesare?

Dacă edemele la nivelul membrelor inferioare reprezină o patologie comună, frecvent întâlnită în special în cursul sezoanelor foarte călduroase şi nu necesită în mod obligatoriu un tratament riguros şi urgent, anasarca indică întotdeauna existenţa unei probleme de sănătate grave, cu posibilitatea ameninţării vieţii pacientului pe termen scurt. Aşadar, se impune recunoaşterea prezenţei acestui semn clinic şi investigarea riguroasă şi tratarea cauzei ce a dus la producerea edemului generalizat.

Orientarea diagnostică va ţine cont, în primul rând de anamneză şi examenul clinic. Pacientul va fi investigat cu privire la:

• momentul apariţiei edemelor, pentru a aprecia intervalul de timp în care acestea au evoluat; evoluţia rapidă a edemului poate provoca decompensări semnificative în cadrul tuturor aparatelor şi sistemelor, din cauza absenţei intervalului de timp necesar pentru activarea mecanismelor compensatorii;
• simptomele de însoţire;
  
• medicaţia anterioară, fără a exclude o posibilă cauză iatrogenă.

Examinarea clinică va urmări:

• starea generală a pacientului, pentru a evalua prognosticul vital pe termen scurt şi urgenţa instituirii terapiei;
  
• caracteristicile edemelor: prezenţa sau absenţa godeului, a durerii, culoarea pielii;
  
• alte semne şi simptome de însoţire.  

Printre investigaţiile paraclinice care pot ajuta în diagnosticarea şi stabilirea cauzei ce a produs anasarca se numără:

• teste sanguine: determinarea nivelului electroliţilor din sânge şi a albuminei serice;
  
• electrocardiograma, ecocardiografia;
  
• teste funcţionale renale şi hepatice;
  
• radiografii. [7] 

Care este tratamentul indicat?

Deoarece anasarca este un simptom care indică prezenţa unei afecţiuni subiacente severe, şi nu o boală propriu-zisă, atitudinea terapeutică va urmări vindecarea cauzei ce a produs edemul generalizat. Acesta se va remite odată cu dispariţia cauzei.

Tratamentul medicamentos poate consta în administrarea de:

• diuretice de ansă: acestea sunt utilizate frecvent în regim de urgenţă, atunci când se doreşte eliminare excesului de fluide într-un timp relativ scurt; 
  
• diuretice economizatoare de potasiu: utilizate ca medicaţie de fond în cazul edemelor, acestea previn perderile masive de potasiu ce pot avea consecinţe grave asupra homeostaziei organismului şi în special asupra aparatului cardio-vascular;
  
• diuretice tiazidice: eficienţa acestora constă în faptul că stimulează diferite zone ale rinichiului pentru a excreta fluidele în exces, obţinându-se un efect sinergic.  

În ceea ce priveşte tratamentul cauzei, pacienţilor cu insuficienţă renală li se pot propune ca alternative terapeutice, pe lângă tratamentul medicamentos şi hemodializa, dializa peritoneală sau transplantul renal.

Cazurile de insuficienţă cardiacă pot beneficia, pe lângă tratamentul medicamentos ce trebuie urmat riguros, de implantarea unui pacemaker sau de transplant cardiac.

Regimul igieno - dietetic este, de asemenea o parte importantă a conduitei terapeutice. Acesta presupune:

• o dietă adecvată, cu aport proteic corespunzător, provenind din ouă, peşte, brânzeturi şi lactate;
• activitate fizică regulată;
• evitarea consumului de alcool şi a unor alimente precum proteinele de origine animală din carnea de porc sau de vită, ciocolata;
• reducerea consumului de sare şi a aportului excesiv de fluide în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă congestivă sau insuficienţă renală. [6]