Amoebiaza intestinala

Ameobiaza este determinata de Entamoeba histolytica, un protozoar ubicuitar. Prevalenta cea mai crescuta se regaseste in tarile in curs de dezvoltare unde barierele dintre fecalele umane si depozitele de apa si alimente este inadecvata.

Desi majoritatea cazurilor de amoebiaza sunt asimptomatice, pot aparea dizenteria si boala extraintestinala masiva. Abcesele hepatice amoebice sunt manifestarile cele mai frecvente in amoebiaza invaziva, dar pot fi implicate si alte organe, cum sunt pleuropulmonul, cordul, creierul, rinichii, tractul genitourinar si localizari cutanate. In tarile dezvoltate, amoebiaza afecteaza mai ales imigrantii si calatorii in regiuni endemice, homosexualii si persoanele imunosupresate sau institutionalizate.

Entamoeba histolytica se transmite prin ingestia chistilor (stadiul infectiv) protozoarului. Viabili in mediul inconjurator pentru saptamini sau luni, chistii pot fi gasiti in solul contaminat cu fecale, fertilizator sau apa, la fel si de pe miinile sau alimentele contaminate. Transmiterea fecal-orala poate apare de asemenea in practicele anale- sexuale sau inocularea directa prin dispozitive de irigare colonica.

Exchistarea are loc in ileumul terminal sau colon rezultind trofozoizii - forma invaziva. Trofozoizii pot penetra si invada bariera mucoasa colonica conducind la distrugerea tesutului, diaree secretorie cu singe si colita similara bolii intestinale inflamatorii. In plus, trofozoizii se pot raspindi pe cale hematogena in circulatia portala la ficat sau la organe mai distale.

Speciile de Entamoeba infecteaza aproximativ 10% din populatia lumii. Prevalenta infectiei este de 50% in zone din America de Sud, Africa sau Asia. Infectiile asimptomatice tind sa fie dependente de regiune. Calatorii in zone endemice sunt la risc de infectie, 10% dintre persoane se reintorc cu diaree. Abcesele hepatice amoebiazice au fost raportate la expunerele in calatorii de mai putin de 4 zile, in timp ce colita amoebica este rara la calatorii pe timp scurt.

Amoebiaza asimptomatica trebuie tratata cu antibiotice pentru a eradica infectia. Colita amoebica este tratata cu metronidazol si un agent intraluminal pentru a eradica infectia. Abcesele hepatice se vindeca cu metronidazol, fara drenaj. Amoebiaza diseminata trebuie tratata cu metronidazol care poate trece de bariera hemato-encefalica.
Interventia chirurgicala este indicata in esecul terapiei antibiotice, empiem, abces hepatic mare, ruptura abcesului, suprainfectia abcesului. Drenajul abcesului in cazurile necomplicate nu este necesar.

Amoebiaza este secunda doar malariei pentru mortalitatea asociata protozoarelor. Prevalenta combinata a colitei si abcesului hepatic amoebic se estimeaza la 40-50 milioane de cazuri anual in toata lumea, cu 100.000 de decese. Amoebiaza intestinala asimptomatica apare la 90% dintre persoanele infectate. Totusi doar 4-10% dintre aceste persoane au dezvoltat colita sau boala extraintestinala.

Rata de fatalitate asociata cu colita amoebica variaza de la 1,9-9,1%. colita amoebica evolueaza la colita necrotizanta fulminanta sau ruptura la 0,5% din cazuri. In astfel de cazuri mortalitatea este de 40%. Rata de mortalitate prin abces hepatic a scazut la 1-3% dupa introducerea tratamentului medical eficient. Acestea se pot complica cu ruptura intraperitoneala la 2-7% dintre pacienti conducind la o mortalitate crescuta.

Patogenie si cauze

Entamoeba histolytica este un protozoar parazit, de forma pseudopoda, nonflagelat care cauzeaza proteoliza si liza tesuturilor si apoptoza celulelor gazda. Oamenii si primatele nonumane sunt singurele gazde naturale. Ingestia chistilor din mediu este urmata de exchistare in ileumul terminal sau colon in forme mobile - trofozoide. Dupa colonizarea mucoasei colonului trofozoidul se poate inchista si apoi exchista in fecale sau poate invada mucoasa intestinala si ajunge la calea sanguina pentru a disemina la ficat, plamini sau alte localizari. Chistii excretati ajung in mediu pentru a completa ciclul.

Boala poate fi cauzata de un numar mic de chisti, dar procesul de inchistare si exchistare este putin cunoscut. Aderenta trofozoizilor la celulele epiteliale colonice pare a fi mediata de o lectina specifica - GAL/GalNAc. Poate apare un raspuns imunoglobulinic A impotriva acestei lectine in citeva infectii recurente. Au fost descrise calea litica si apoptotica. Citoliza poate declansata de amoebapori, o familie de peptide capabile de a forma pori in straturile de lipide.

Celulele epiteliale pot produce mediatori ai inflamatiei variati: IL-1, IL-8 si ciclooxigenaza conducind la atractia neutrofilelor si a macrofagelor. Terapia corticosteroidiana inrautateste evolutia bolii deoarece intrerupe raspunsul imun. Alte mecanisme de aparare ale gazdei cuprind sistemul complement. Trofozoizii care ajung la ficat determina abcese unice cu regiuni bine circumscrise de hepatocite moarte inconjurate de citeva celule inflamatorii si trofozoizi si hepatocite neafectate.

Genul Entamoeba cuprinde numeroase specii (E. histolytica, E. Dispari, E. moshkovskii, E. Polecki, E. Coli, E. hartmanni) care pot locui in lumenul intestinal uman. E. Histolytica este singura asociata cu infectie restul fiind considerate nepatogene.

Semne si simptome

Colita amoebica afecteaza ambele sexe egal. Abcesele hepatice sunt de 12 ori mai frecvente la barbati fata de femei, cu o virsta predominanta de 18 - 50 de ani. Motivul pentru aceasta diferenta sexuala este necunoscut, desi efectele hormonale pot fi implicate, pe masura ce prevalenta pentru abcese este crescuta la femeile postmenopauzale. Alcoolul poate fi un factor de risc important.

Colita amoebica.
Cea mai comuna prezentare clinica a colitei amoebice cuprinde un debut gradat cu diaree cu singe, durere abdominala si sensibilitate cu durata de citeva saptamini. Singerarea rectala fara diaree poate apare mai ales la copii. Aproximativ 10-30% dintre pacientii cu colita amoebica dezvolta febra. Poate apare scaderea in greutate sau anorexia.
Colita fulminanta sau necrotizanta se manifesta de obicei ca diaree cu singe severa si durere abdominala extinsa cu evidenta de peritonita si febra. Factorii predispozanti pentru colita fulminanta include deficitele nutritionale, sarcina, administrarea de corticosteroizi si virsta tinara.

Abcesele hepatice amoebice.
Tabloul clinic tipic pentru abcesul amoebic hepatic cuprinde febra, durerea in cadranul abdominal superios drept si sensibilitatea cu durata sub 10 zile. Fata de colita amoebica, abcesul hepatic este asociat cu febra in 90% din cazuri. Se poate observa si o prezentare subacuta cu scadere in greutate si anorexie. Poate apare tusea si icterul.
Simptomele abdominale acute si semnele necesita investigare pentru ruptura intraperitoneala. 70% dintre pacientii cu abces hepatic amoebic nu au colita concomitenta desi se poate descoperi un istoric de dizenterie in anul anterior. Abcesele hapatice se pot manifesta la ani dupa calatoria in zona endemica. Este frecvent istoricul de abuz alcoolic, dar o relatie cauza efect este inca neclara.

Amoebiaza pleuropulmonara. Tusea, durerea pleuritica si detresa respiratorie pot fi indicii pentru ruptura in diafragm, o complicatie rara dar serioasa a abcesului hepatic.
Amoebiaza cerebrala apare la 0,6% dintre cazurile de abces hepatic cu debut brusc, cu greata, varsaturi, cefalee si modificare a statusului mental. Progresia poate fi foarte rapida.

Examenul fizic.
Colita amoebica:
- febra, scadere in greutate, sensibilitate abdominala difuza
- scaune hem-pozitive, durere abdominala, distensie.

Abcese hepatice amoebice:
- febra, durere si sensibilitate in cadranul abdominal drept
- scadere in greutate, hepatomegalie, icter.

Complicatiile colitei amoebice cuprind: colita fulminanta sau necrotizanta, megacolonul toxic, amoeboma, fistula rectovaginala. Complicatiile abcesului ameobic cuprind: ruptura intraperitoneala, intratoracica, intrapericardica cu sau fara infectie secundara, distensia directa la pleura sau pericard, diseminarea si formarea de abcese cerebrale.

Diagnostic

Studii de laborator

Examenul microscopic:
- examinarea la microscopic a scaunelor pentru trofozoizi dintre singura mostra in colita amoebica este sensibila 30-50%
- se pot gasi leucocite in scaun, dar putine
- examinarea scaunului la abcesul amoebic este negativa
- prezenta celulelor rosii in trofozoizi este diagnostica pentru E. Histolytica.

Cultura parazitului:
- cultura xenica este definita drept cresterea parazitului in prezenta unei flore neidentificate
- cultura axenica implica cresterea parazitului in absenta oricaror celule metabolizatoare
- culturile pot fi efectuate cu specimene de biopsie fecala sau colonica si aspirate de abces hepatic
- rata de succes este de 50-70%, este o tehnica mai putin sensibila decit microscopia.

Detectarea antigenelor:
- testul ELISA este folosit pentru a detecta antigene in scaun
- utilizeaza anticorpi monoclonali impotriva lectinei care leaga parazitul
- la pacientii cu abces hepatic detectarea antigenului din aspiratul seric sau hepatic are o sensibilitate de 100%.

Teste serologice:
- ELISA este cel mai folosit test in lume
- IFA este de asemenea rapida si reproductibila
- hemaglutinarea indirecta este foartespecifica dar mai putin sensibila
- imunoelectroforeza, imunodifuziunea folosesc proprietatea de precipitare a complexelor antigen-anticorp in agar
- fixarea complementului este cel mai putin sensibila
- prevalenta seropozitivitatii este inalta in zonele endemice, limitind diagnosticarea bolii active odata ce anticorpii sunt prezenti permanent.
- reactia de polimerizare in lant-PCR poate fi identificata pe fecale, tesuturi si aspirat de abces.

Teste de laborator nespecifice:
- leucocitoza fara eozinofilie, cresterea fosfatazei alcaline
- cresterea transaminazelor, nemie usoara, rata de sedimentare a eritrocitelor crescuta.

Studii imagistice

Ultrasonograma si scanarea computer tomografica sunt sensibile dar nespecifice pentru abcesele hepatice. Lezunile sunt solitare si localizate in lobul hepatic drept, desi sunt posibile si abcesele multiple.
La sonograma abcesele hepatice apar ca leziuni rotunde hipoechogene omogene.
La CT cu contrast intravenos abcesele apar ca leziuni rotunde, de densitate scazuta.

Proceduri efectuate.

Aspiratul hepatic ghidat prin sonograma sau computer tomografic trebuie efectuat cind diagnosticul trebuie stabilit rapid, deoarece abcesele piogenice sunt similare. aspiratul este de obicei un lichid nemirositor, galben - similar cu pasta de andive. Aspiratul poate fi trimis la microscopie, cultura, detectare de antigene si PCR. Trebuie efectuata o coloratie Gram daca se suspecteaza o etiologie piogena.

Colonoscopia poate fi efectuata pentru biopsie in cadrul elementelor negatice la studiul scaunelor, incluzind testarea pentru antigene. Tesuturile pot fi trimise la microscopie, cultura, PCR. Colita fulminanta este o contraindicatie relativa pentru colonoscopie datorita riscului de perforatie crescut. Se poate observa o mucoasa friabila si ulcerata care este similara cu boala intestinala inflamatorie. Se poate observa o leziune inelara similara carcinomului, de obicei in cecum si colonul ascendent.

Examenul histologic. Biopsia intestinala trebuie prelevata de la marginea ulcerelor si evaluata pentru trofozoizi mobili. Elementele histologice cuprind ingrosarea mucoasei, ulcere multiple discrete separate de regiuni cu mucoasa de aspect normal, iunflamata difuz si mucoasa edematoasa, necroza sau perforatie. Invazia amoebica prin mucoasa in tesuturile submucoase sunt marca colitei amoebice.
Extensia laterala prin tesuturile submucoase d-au nastere ulcerelor clasice ale colitei amoebice.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: abcesul abdominal, malformatia arteriovenoasa, infectiile cu Campylobacter, colecistita, colita ischemica, diverticulita, echinococoza, infectii cu E. Coli, hepatita A, adenom hepatocelular, boala intestinala inflamatorie, perotonita, abcesul hepatic piogenic, salmoneloza, shigeloza.

Tratament

Colita severa si hipovolemia necesita reinlocuire intravenoasa lichidiana. Abcesele hepatice de etiologie nesigura sau care nu raspund la antibiotice, alaturi de colita fulminanta necesita terapie chirurgicala. Peritonita si abcesul hepatic pot prezenta ruptura.

Terapia medicala

Amoebiaza asimptomatica trebuie tratata cu agenti luminali (iodoquinol, paromicina, diloxanida) pentru a eradica infectia. Infectiile asimptomatice cu E. Dispar nu trebuie tratate. Colita amoebica este tratata mai intii cu derivati de nitroimidazoli-metronidazol, urmati de administrare de agenti intraluminali.
Abcesul hepatic amoebic poate fi rezolvat fara drenaj si cu o singura doza de metronidazol. Defervescenta clinica apare in primele 3-4 zile de la tratament. Esecul metronidazolului poate fi o indicatie pentru tratamentul chirurgical. Tratamentul cu agenti intraluminali este imediat necesar.

Amoebiaza diseminata trebuie tratata cu metronidazol, care poate traversa bariera hemato-encefalica. Agentii antibacterieni empirici trebuie indicati daca perforatia este suspectata.

Terapia chirurgicala

Evaluarea chirurgicala prompta este necesara in cazurile suspectate de colita fulminanta, peritonita sau perforatie. Interventia chirurgicala este de obicei indicata in diferite scenarii clinice: diagnostic incert cind se suspecteaza abces piogenic, suprainfectie bacteriana a abcesului, esecul de a raspunde la metronidazol dupa 4 zile de tratament, empiemul dupa ruptura abcesului, abces hepatic sting voluminos cu risc de ruptura in pericard si ruptura iminenta a abcesului.

Drenajul chirurgical al abceselor necomplicate nu este in general necesar si trebuie evitat. Drenajul percutan pe catater amelioreaza evolutia in tratamentul empiemului amoebic si este salvator de vaiata in pericardita amoebica.

Profilaxie

Amoebiaza este prevenita prin eradicarea contaminarii fecale a aliemntelor si apei prin ameliorarea igienei si tratarea apei. Chistii amoebici nu sunt ucisi prin sapun sau concentratii scazute de clor si iod de aceea in zonele endemice trebuie fiarta pentru 1 minut iar vegetalele trebuie spalate cu detergent si uscate in acid acetic sau otet pentru 10-15 minute inainte de consumare.
Evitarea raporturilor sexuale care implica contact fecal-oral pentru a reduce transmiterea chistilor infectiosi.

Prognostic

Urmind tratamentul amoebiaza invaziva poarta un prognostic bun. Colita fulminanta si abcesul hepatic amoebic sunt asociate cu rate ale mortalitatii crescute. Infectia si tratamentul in antecedente nu protejeaza colonizarea viitoare sau amoebiaza invaziva recurenta.