Amigdalita cronica

Amigdalita cronica reprezinta inflamatia cronica a amigdalelor palatine aparuta în urma infectiilor acute repetate ale acestora.

Amigdalita cronica este favorizata de catre structura criptica a amigdalelor (acel aspect „ciuruit” al amigdalei), de bolile infecto-contagioase, de alergie, de poluarea atmosferica, de conditiile de viata necorespunzatoare.
Exista mai multe forme ale amigdalitei cronice: hipertrofica (marita de volum), sclero-atrofica (micsorata de volum), cazeoasa (criptica) si infectia de focar.

Mecanism fiziopatologic

Amigdalita cronica este caracterizata de o triada de semne care trebuie izolate:

• prezenta unui tablou clinic, antecedente pozitive pentru amigdalita
• afectarea functiei amigdaliene
• modificari morfologice la examenul microscopic.

Patogeneza amigdalitei cronice presupune afectarea functiei de drenaj al lacunelor, acumularea de secretii si deseuri microbiene, alterarea metabolismului tisular al amigdalelor, reducerea proprietatilor de bariera, incluzand producerea de imunoglobuline A secretorii si aparitia reactiilor hiperergice sub forma multiplelor episoade de angina si complicatii para-amigdaliene. Amigdalita compensata se manifesta clinic prin absenta acuzelor de orice fel si prezenta doar a semnelor locale de inflamatie cronica a amigdalelor. De obicei este diagnosticata la examenul fizic. (3)

Cauze si factori de risc

La copii, amigdalita recurenta este cel mai adesea cauzata de Streptococcus pyogenes beta-hemolitic grup A (GABHS), in timp ce alte bacterii sunt probabil cauza formei recurente adulte. Factorii de risc care favorizeaza dezvoltarea conditiei cuprind:

• infectarea cu tulpini rezistente ale bacteriei
• sistem imun slabit
• starea de purtator al pacientului sau a unor membrii ai familiei acestuia. (1)

Amigdalita apare cand microorganismele se multiplica in amigdale si pe suprafata lor, depasind puterea de protectie a celulelor limfoide si producatoare de IgA. Multe organisme pot determina amigdalita, acestea cuprinzand: bacteriile, virusurile, levurile si parazitii. Unele dintre acestea sunt parte a florei normale a orofaringelui, de aceea multe infectii sunt polimicrobiene.

Se pare ca exista o interactiune sinergica intre diferite organisme, crescand virulenta patogenilor. Cei mai frecventi patogeni care determina amigdalita cuprind: adenovirusul, Epstein-Barr virus, streptococii grup beta-hemolitic, Haemophilus influenzae si Staphylococus aureus. Riscul de infectie depinde de conditiile de mediu cum sunt expunerile si anotimpul si de variabilele individuale, cum sunt varsta si imunitatea. Varsta pare fi un factor in stabilirea agentului etiologic viral sau bacterian. (3) (6)

 
Exista numeroase conditii care pot determina scaderea imunitatii. Pacientii cu HIV/SIDA, care se afla pe chimioterapie, cei post-transplant de organe sau care au regim corticosteroid sunt cateva exemple de indivizi cu imunitatea diminuata. Totusi, unele persoane doar mostenesc un sistem imun slab. Pacientul trebuie sa-si investigheze imunitatea si sa urmeze cateva masuri simple de igiena.
In dezvoltarea amigdalitei cronice joaca un rol atat imunitatea scazuta, cat si infectia cu bacterii rezistente la antibiotice. Cercetarile arata un risc crescut de a dezvolta amigdalita cronica si printre indivizii care au fost expusi la radiatii. (4) (2)

Semne si simptome

Amigdalita cronica poate fi de doua tipuri patologice:

• amigdalita cronica parenchimatoasa observata la copii si adolescenti
• amigdalita cronica fibrotica observata mai ales la adulti; urmeaza episoadelor recurente de amigdalita acuta sau subacuta. (1)

Simptomatologie generala

Din anamneza pacientului ies in evidenta inflamatii recurente ale faringelui, dificultatea la deglutitie (disfagie) si episoade febrile. Pot fi semnalate ocazional: stare de rau, dureri ale membrelor si subfebrilitati. Adultii acuza adesea gust si miros neplacute provenind din depozitele cazeoase aflate in criptele suprafetei amigdalelor hipertrofiate la copii si fibrotice la adulti. Pilierii faringieni anteriori sunt congestivi. La aplicarea de presiune la nivelul pilierilor anteriori se poate exprima material purulent. (4)

Amigdalita recurenta

Amigdalita recurenta poate fi diagnosticata daca un individ are multiple episoade de amigdalita intr-un an. Infectiile pot raspunde initial la antibiotice si apoi deveni persistente. Cel putin un studiu a dovedit predispozitia genetica a pacientilor care dezvolta amigdalita recurenta. Unele cercetari sugereaza de asemenea ca amigdalita recurenta este mai intilnita la copii, iar cea cronica la adulti. (6)

Amigdalita cronica

Amigdalita cronica este mai frecventa la adolescenti si adulti. Persoanele care sufera de aceasta conditie tind sa prezinte un faringe inflamat, amigdale hipertrofiate, respiratie neplacut mirositoare si ganglioni limfatici ai gatului durerosi si mariti de volum. Amigdalele criptice pot determina respiratia neplacuta. (5)

Complicatiile amigdalitei cronice

• respiratie dificila, deglutitie dificila, apnee in somn
  
• disfagie, otalgie, otite frecvente, respiratie neplacuta
  
• modificari ale timbrului vocal
  
• formarea de abces periamigdalian cand infectia se extinde profund la tesuturile capului si gatului; frecventa la adulti si rara la copii. (3)

Amigdalele criptice

Sunt buzunare formate in amigdale in care se acumuleaza alimente si alte detritusuri, ducand la respiratie neplacuta si ocazional inflamatia faringelui. Amigdalele criptice mai sunt denumite si fetide, amigdaloliti sau amigdalita cronica cazeoasa. Acestea au aspectul unor pete albe pe amigdale, similar unei infectii. In general acestea nu sunt daunatoare sanatatii. Pacientul poate mosteni amigdalele ridate, predispuse la acumularea de alimente. In aceste cripte se pot acumula si bacterii, incluzand puroi, eliminand un miros sulfuros. (2) (6)

Diagnostic

Diagnosticul amigdalitei streptococice este important in prevenirea administrarii antibioticelor inadecvate pacientilor cu amigdalita nonstreptococica. Folosirea incorecta a antibioticelor pentru infectiile tractului respirator superior a contribuit la cresterea incidentei rezistentei antimicrobiene. Caracteristicele clinice singure nu diferentiaza precis intre GABHS si amigdalita virala, cu exceptia prezentei rinoreei, tusei si/sau a raguselii. Testarea pentru GABHS nu este recomandata de obicei copiilor care au simptome de etiologie virala sau pentru cei sub 3 ani, deoarece GABHS este neobisnuita la acest grup de varsta. (4)

Cand se suspecteaza GABHS, trebuie confirmata prin exudat naso-faringian cu detectare rapida a antigenului si/sau cultura. Cultura este considerata standard pentru diagnosticarea GABHS in faringe; daca este efectuata corect metoda este sensibila 95%. (2) (1)

Diagnosticul se formuleaza pe 3 criterii: anamneza (interviul pacientului), aspectul clinic al amigdalelor si testele paraclinice.

Din anamneza se poate afla câte episoade acute a prezentat pacientul (amigdalite acute sau angine eritemato-pultacee), existenta unor fenomene la distanta (complicatii cardiace, articulare, renale).
Din punct de vedere subiectiv, acuzele pacientului pot sa nu fie specifice pentru amigdalita cronica: senzatie de corp strain si jena în gât, tuse seaca, halena fetida (miros neplacut), gust neplacut, iar câteodata pacientul poate elimina dopuri cazeoase, dure. La copii mai pot aparea tulburarile de înghitire, jena la respiratie (se asociaza adesea cu vegetatiile adenoide), modificari ale vocii (voce amigdaliana).

La examenul clinic se constata aspectul specific al amigdalelor palatine (hipertrofiate, atrofice sau criptice), coloratia rosie a stâlpilor amigdalieni anteriori (pilieri), a depozitelor cazeoase pe suprafata amigdalelor, prezenta unor adenopatii (inflamatia unor ganglioni din regiune).

Testele paraclinice recomandate sunt: probele inflamatorii (fibrinogen, proteina C reactiva, VSH, ASLO), hemoleucograma si exsudatul faringian (fiind semnificativa prezenta streptococului beta-hemolitic de grup A).

Tratament

Tratamentul amigdalitei cronice este chirurgical, cu exceptia cazurilor cu contraindicatii absolute sau relative. Se poate efectua amigdalectomie (îndepartarea chirurgicala a acestora), amigdalotomie (îndepartarea partiala a tesutului amigdalian) sau criptoliza amigdaliana (distrugerea criptelor amigdaline). Ultimele doua tipuri de operatii sunt efectuate cu ajutorul radiofrecventei – metoda caracterizata printr-o precizie deosebita, sângerare redusa, suferinta minima, recuperare rapida. Postoperator, pacientului i se pot administra tratamente antiinflamatorii si antalgice si i se recomanda sa evite consumul de alimente dure (ce pot rani sau declansa sângerari locale ale zonei operate) sau de bauturi fierbinti. Recuperarea se face în termen de 7 zile dupa interventie.

Tratamentul este initial conservator, pacientul fiind atent la starea generala de sanatate, dieta alimentara, ventilatia corecta a camerei, inlaturarea altor focare septice, va folosi antihistaminice si apa de gura antiseptica. Daca problemele persista si sunt recurente (cel putin 3-4 episoade pe an) se recomanda amigdalectomia. (5)

Rezistenta la antibiotice

Primul antibiotic ales pentru tratarea amigdalitei este penicilina sau amoxicilina. Daca pacientul este alergic la penicilina sau alt antibiotic derivat se poate recomanda eritromicina, cefalexina, clindamicina. S-a raportat rezistenta si in terapia cu azitromicina. (5)

 
Eficacitatea antibioticului initial este legata de momentul administrarii. Exista date clinice care sustin ca persoanele care primesc antibioticul prea devreme (in primele 48 de ore) in cursul bolii au un risc mai mare de a dezvolta amigdalite recurente. Totusi, nu se recomanda ca medicii sa temporizeze tratamentul daca nu trateaza un pacient cu amigdalita recurenta. (3)

 
Exista multiple tipuri de bacterii care colonizeaza regiunea posterioara faringiana fara a imbolnavi pacientul si care de fapt mentin echilibrul in fata bacteriilor patogene. Aceste bacterii sunt denumite flora normala. Unele studii au dovedit ca flora normala este capabila la unii indivizi de a modifica mecanismul bactericid al penicilinei. In acest caz, un alt antibiotic din afara clasei penicilinei va trata cu succes amigdalita.
Este de asemenea adevarat ca majoritatea antibioticelor vor distruge flora naturala faringiana, incluzand bacteriile patogene. Astfel pacientul va ramane susceptibil la amigdalita in prima luna dupa tratamentul initiat, chiar daca acesta a fost eficient. (3) (1)

Amigdalita cronica asociata imunitatii scazute

Pacientii cu imunitatea scazuta din diferite motive trebuie sa urmeze unele reguli de igiena pentru a evita recurenta infectiilor:

• spalarea frecventa a mainilor pentru cel putin 15 secunde, cu sapun antibacterian sau cu o solutie cu alcool daca sapunul nu este disponibil; se vor spala mainile inainte si dupa masa, dupa folosirea baii si intrarea intr-un spatiu public
• nu se vor imprumuta bauturile si alte ustensile proprii unor alte persoane
• se vor evita indivizii cunoscuti a fi bolnavi
• amigdalita este mai frecventa la copiii intre 5 si 15 ani; se vor evita locurile aglomerate; se considera purtarea unei masti nazale
• pacientul isi va acoperi intotdeauna gura si nasul cand tuseste sau stranuta si va cere si altor persoane sa faca la fel
• membrii familiei necesita sa respecte aceleasi reguli de igiena. (5)

Tratamentul amigdalelor criptice

Exista cateva optiuni terapeutice pentru amigdalele criptice, in functie de severitatea conditiei. Unele persoane folosesc jeturi de apa pentru a indeparta resturile, desi nu exista multe studii asupra sigurantei acestei practici. Alte obiecte ascutite sau metalice nu ar trebui folosite pentru a indeparta resturile alimentare.
Un alt tratament este criptoliza cu laser CO2. Aceasta este o procedura rapida care foloseste un fascicul laser pentru ablatia buzunarelor amigdaliene. Pacientul este anesteziat local pentru a preveni durerea iar procedura dureaza 20 de minute. Amigdalele criptice, amigdalita cronica si respiratia neplacuta pot fi tratate de la prima interventie. (3) (6)

Terapia chirurgicala

Indiferent de cauza amigdalitei cronice sau recurente, medicul va recomanda indepartarea chirurgicala a amigdalelor, daca pacientul are intre 5-7 episoade infectioase pe an. Totusi, acesta nu este singurul criteriu pe care medicii il considera in recomandarea amigdalectomiei. Operatia este indicata si in cazul aparitiei apneei in somn sau a dificultatilor somnului. (2)

 
Indicatiile locale ale amigdalectomiei:

• dupa un episod de abces periamigdalian
• episoade repetate de amigdalita acuta, cel putin 3-4 in ultimele luni
• amigdalita cronica cu exacerbari, cel putin 3-4 intr-un an
• hipertrofia amigdalelor cu obstructia mecanica a aerului sau alimentelor
• formarea de ulcer intr-o amigdala suspecta de neoplazie
• purtatorii persistenti de streptococi sau bacili difterici
• adenita cervicala persistenta in care amigdala este sursa infectiei. (6)

 
Metode chirurgicale de amigdalectomie:

• metoda disectiei
• amigdalectomia prin coablatie
• laser, crioterapie, diatermie bipolara. (4)